馮莉 林萬(wàn)鵬 鄭麗婷 游紫陽(yáng) 楊驕霞

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的主要方式，而胸痛又是PCI后的常見(jiàn)臨床癥狀。PCI后患者出現(xiàn)胸痛原因多樣，具有異質(zhì)性，未及時(shí)處理可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管損害，如突發(fā)嚴(yán)重的心律失常、休克或原因未明的心力衰竭。現(xiàn)將患者PCI后早期胸痛原因分為兩大類(lèi)，即缺血性胸痛和非缺血性胸痛，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行論述。

1 PCI后早期胸痛的定義

通過(guò)PCI對(duì)缺血心肌進(jìn)行血運(yùn)重建后所發(fā)生的早期胸痛，是臨床上一種常見(jiàn)的癥狀[1]。Taha等以問(wèn)卷的形式調(diào)查了介入心臟病專(zhuān)家對(duì)PCI后早期胸痛的認(rèn)知，并進(jìn)行了分析與歸納，將PCI后早期胸痛定義為PCI后48 h內(nèi)所發(fā)生的胸痛[2-3]。盡管缺乏PCI后早期胸痛的標(biāo)準(zhǔn)定義，但這種對(duì)PCI后早期胸痛時(shí)間的界定對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的治療方案具有重要意義。

2 胸痛原因的分析

2.1 缺血性胸痛

2.1.1 支架內(nèi)血栓形成

2007年美國(guó)和歐洲學(xué)者組成的學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)[4]將支架內(nèi)早期血栓認(rèn)定為存在起源于支架或支架近端或遠(yuǎn)端5 mm段的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，并且在48 h時(shí)間窗口內(nèi)存在以下至少一種情況：靜息時(shí)缺血癥狀急性發(fā)作，心電圖提示新的缺血性改變，心臟生物標(biāo)志物典型上升和下降。血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層掃描等能明確早期支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素[5-8]，即與血小板有關(guān)因素(抗血小板治療不充分)、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)(彌漫性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性的閉塞性病變、病變位置、復(fù)雜病變和鈣化病變等)、支架相關(guān)因素(支架直徑過(guò)小、支架擴(kuò)張不足、支架錯(cuò)位和支架相關(guān)夾層形成等)以及手術(shù)操作有關(guān)。病變血管本身就存在內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的白介素-6，促進(jìn)肝臟合成大量的促凝血蛋白，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成[9]。

2.1.2 不完全血運(yùn)重建

PCI后若冠狀動(dòng)脈左主干殘留≥50%的狹窄或首次PCI后另一條主要的心外膜冠狀動(dòng)脈存在≥70%的狹窄，即為不完全血運(yùn)重建。根據(jù)目前的證據(jù)[10]，對(duì)心肌梗死患者盡快開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)血流灌注以及獲得完全性血運(yùn)重建是一個(gè)理想的目標(biāo)，但在PCI過(guò)程中，可選擇對(duì)在生理學(xué)上不重要的病變血管不進(jìn)行處理，即合理的不完全性血運(yùn)重建。對(duì)于高齡、左心室功能不全以及腎功能不全合并多支血管病變的患者，不完全性血運(yùn)重建是首選治療方案[11]。由于存在未處理的病變，患者可能有胸痛癥狀。

2.1.3 邊支閉塞

邊支閉塞常見(jiàn)于在分叉病變的介入治療中，病情更加嚴(yán)重且發(fā)病率較高，一方面是由于冠狀動(dòng)脈獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)(存在許多分支)；另一方面是在支架植入后，由于斑塊的軸向再分布，不可避免地導(dǎo)致側(cè)支的斑塊移動(dòng)，導(dǎo)致邊支血管閉塞或嚴(yán)重狹窄。Park等[12]研究顯示，邊支開(kāi)口過(guò)窄是引起邊支閉塞的最主要原因，且開(kāi)口狹窄≥50%的側(cè)支發(fā)生邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)較高。在手術(shù)過(guò)程中可根據(jù)分叉的角度以及近端堵塞血管的斑塊厚度等，預(yù)測(cè)血管支架植入術(shù)后的側(cè)支血管情況。通過(guò)判斷側(cè)支管腔直徑和邊支開(kāi)口狹窄程度，在術(shù)中給予針對(duì)性的保護(hù)措施，提高治療效果[13]。評(píng)估側(cè)支血管的閉塞風(fēng)險(xiǎn)是選取合適的介入治療方案的關(guān)鍵，一旦發(fā)生血管急性閉塞，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性胸痛，必要時(shí)行血管造影檢查或再次行PCI。

2.1.4 慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象

對(duì)于心肌梗死患者，盡管成功并及時(shí)進(jìn)行了梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)重建，但在某些患者中存在心肌組織仍處于灌注不足的狀態(tài)，而造影結(jié)果未顯示出心外膜血管阻塞、痙攣或夾層的證據(jù)，這種情況稱(chēng)為慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且預(yù)后較差。冠狀動(dòng)脈造影檢查出的慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率為1%～5%，常見(jiàn)于年輕男性吸煙者。近年，有國(guó)外學(xué)者[14-15]研究了慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制，并提出慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與微循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能障礙、微血栓栓塞、內(nèi)皮功能障礙以及炎癥反應(yīng)有關(guān)。上述因素均可導(dǎo)致心肌缺血和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，各種因素相互依賴(lài)、相互作用，但具體的機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步研究。臨床上患者年齡過(guò)大、胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常均會(huì)增加術(shù)中慢血流或無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)[16]，應(yīng)引起重視。導(dǎo)管室內(nèi)發(fā)生慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為急癥，此時(shí)造影劑淤滯在冠狀動(dòng)脈中，患者常表現(xiàn)為反復(fù)胸痛、心電圖ST段再次抬高和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，提示預(yù)后不良，應(yīng)引起重視。

2.1.5 冠狀動(dòng)脈痙攣

有研究[17-18]表明，冠狀動(dòng)脈痙攣是一種診斷不足和報(bào)告不多的疾病。冠狀動(dòng)脈痙攣是一種可逆的血管收縮，血管平滑肌自發(fā)的過(guò)度收縮或血管壁高滲導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔一過(guò)性狹窄，損害心肌血流。冠狀動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象是多種因素共同作用的結(jié)果，與自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、平滑肌高反應(yīng)性、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成以及遺傳易感性相關(guān)[19]。光學(xué)相干斷層掃描更加直觀地描繪出發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣患者冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變[20-22]，血管內(nèi)壁的收縮會(huì)引起內(nèi)膜增厚、糜爛，腔內(nèi)微血栓形成，而內(nèi)膜過(guò)度增生又會(huì)促進(jìn)痙攣的發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的痙攣與內(nèi)膜增生相互影響，使血管張力增加，引起血管痙攣性心絞痛。對(duì)于發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣的患者，即使他們無(wú)任何明顯的癥狀，也應(yīng)密切觀察。有許多發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣的患者對(duì)常規(guī)藥物無(wú)效，并會(huì)使心血管不良事件的發(fā)生率進(jìn)一步升高。

2.1.6 微循環(huán)障礙

冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)是由冠狀動(dòng)脈(直徑>500 μm)、前小動(dòng)脈(直徑 100～500 μm)和小動(dòng)脈(直徑<100 μm)所構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的主要部分，組成了心臟的大部分阻力回路，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)和分配血流，是心肌血流量的主要調(diào)節(jié)部位。有研究[23]顯示，對(duì)于發(fā)生非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血的患者常伴隨冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常和擴(kuò)張受損，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血和心絞痛等。PCI后微循環(huán)障礙可能由于微血管結(jié)構(gòu)異常(血管腔堵塞、血管壁浸潤(rùn)、血管重塑、血管密度降低和小動(dòng)脈纖維化)、血管功能異常(內(nèi)皮功能障礙、平滑肌功能障礙和自主神經(jīng)障礙)、血管外因素以及生理性退化[24]，具有異質(zhì)性。任何患者都可能存在多個(gè)問(wèn)題，但內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙在冠狀動(dòng)脈微血管損傷的病理機(jī)制中起重要作用，隨著心血管疾病危險(xiǎn)因素的增加和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，血管內(nèi)皮功能失調(diào)，血管擴(kuò)張藥對(duì)生理干預(yù)的反應(yīng)減弱，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量增加或血管收縮，微循環(huán)血流量明顯減少，出現(xiàn)術(shù)后早期胸痛的癥狀[25]。

2.2 非缺血性胸痛

2.2.1 再灌注心肌損傷

眾所周知，PCI是治療急性心肌梗死的有效手段，可恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。矛盾的是，盡管心肌再灌注對(duì)于挽救心肌至關(guān)重要，但再灌注過(guò)程不僅會(huì)誘導(dǎo)心肌損傷和心肌細(xì)胞死亡，還會(huì)增加血小板的聚集能力，造成心肌缺血再灌注損傷[26]。有文獻(xiàn)[27]報(bào)道，缺血的心肌會(huì)通過(guò)氧化應(yīng)激、鈣超負(fù)荷、生理性pH值的快速恢復(fù)以及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞超收縮和線(xiàn)粒體內(nèi)膜的非選擇性通道開(kāi)放，介導(dǎo)心肌細(xì)胞死亡。在心肌缺血再灌注過(guò)程中，心肌缺血性損傷和再灌注心肌損傷往往交織在一起，心肌超微結(jié)構(gòu)的改變以及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹的加重，使心肌細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的損傷，難以保證微循環(huán)的開(kāi)放和血液的灌注，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[28]。

2.2.2 精神心理因素

冠心病作為一種心身疾病，其疾病的發(fā)展往往與精神心理狀態(tài)有關(guān)。心臟病發(fā)作和PCI本身可作為應(yīng)激源，使患者意識(shí)到自身疾病對(duì)生命的威脅，導(dǎo)致許多患者在PCI后出現(xiàn)焦慮和抑郁，嚴(yán)重的焦慮和抑郁又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀體化癥狀，類(lèi)似心絞痛發(fā)作，精神心理因素與軀體化因素相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)。目前有研究[28-30]認(rèn)為，為期1.5 h 以上的精神壓力即可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)血小板活化，血小板中含有大量的5-羥色胺，且5-羥色胺系統(tǒng)紊亂將造成許多行為障礙，出現(xiàn)軀體化癥狀，而血小板活性增加和過(guò)度聚集又會(huì)導(dǎo)致血栓形成，加劇不良心血管事件的發(fā)生。

2.2.3 心律失常

心肌細(xì)胞的嚴(yán)重缺血、缺氧可導(dǎo)致心臟電活動(dòng)發(fā)生顯著變化，心肌除極異常，易引起再灌注性心律失常[31]。心律失常的發(fā)生常被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈再通的指標(biāo)，這通常是心肌損傷和持續(xù)缺血所引起，而不是血管內(nèi)血流減少引起。開(kāi)通閉塞血管時(shí)間的長(zhǎng)短、梗死部位以及缺血的程度均會(huì)影響心律失常的發(fā)生[32]?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、左室射血分?jǐn)?shù)<40%和心電圖ST段發(fā)生改變被認(rèn)為是冠心病患者發(fā)生心律失常的高危因素[33]。心率失常的發(fā)生可導(dǎo)致心輸出量降低而誘發(fā)胸悶、胸痛以及心功能不全等癥狀，患者常表現(xiàn)為有心前區(qū)不適感。

2.2.4 支架所導(dǎo)致的血管牽涉痛

隨著多支架和長(zhǎng)支架的大量應(yīng)用，支架支撐起血管內(nèi)狹窄部分，Kini等[34]評(píng)估了176例PCI后早期胸痛患者，發(fā)現(xiàn)與未發(fā)生胸痛的患者相比，發(fā)生早期胸痛的患者支架直徑與該處血管管腔直徑的比值較大，這表明大部分患者早期出現(xiàn)胸痛是由于支架牽拉造成。這是因?yàn)樵谘芡饽ぶ写嬖诖罅康纳窠?jīng)末梢，支架對(duì)血管的過(guò)度刺激會(huì)引起心前區(qū)的不適，出現(xiàn)胸悶、疼痛等癥狀。特別是支架選擇偏大偏長(zhǎng)和病變的血管迂曲分叉，以及鈣化病變和高壓擴(kuò)張等更易出現(xiàn)支架所導(dǎo)致的血管牽涉痛[35]。一般術(shù)后數(shù)天癥狀可自然消失，癥狀嚴(yán)重者可對(duì)癥處理。

2.2.5 非心源性胸痛

在明確排除心血管疾病后仍有胸骨后疼痛即可稱(chēng)為非心源性胸痛，目前，臨床上廣義的非心源性胸痛[36]包括胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病以及內(nèi)臟牽涉痛引起的胸痛等，對(duì)于其他疾病所引起的胸痛，其疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式均與缺血性胸痛不同，應(yīng)明確判斷。狹義的胸骨后疼痛通常專(zhuān)指食管源性的胸痛，常見(jiàn)的食管源性胸痛病因包括胃食管反流病、食管超敏反應(yīng)和食管運(yùn)動(dòng)障礙等。不同種類(lèi)的疾病具有不同的病理生理特性，可通過(guò)上消化道內(nèi)鏡和X射線(xiàn)檢查、食管pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵抑制劑治療性試驗(yàn)以及食管測(cè)壓明確診斷。目前有研究[37]顯示，無(wú)論有無(wú)冠心病，食管酸灌注時(shí)均可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流量減少，引起心肌缺血，進(jìn)而出現(xiàn)心絞痛癥狀。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，PCI后患者發(fā)生胸痛的原因多種多樣，臨床上應(yīng)具體情況具體分析，及時(shí)判斷出胸痛的原因，采取積極的預(yù)防急救措施以減少不良事件的發(fā)生。對(duì)出現(xiàn)胸痛的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，了解PCI術(shù)前和術(shù)中的情況，密切關(guān)注患者心電圖和心肌酶的改變，必要時(shí)再行造影檢查、再次行PCI甚至是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，大多數(shù)患者病情可逐漸趨于平穩(wěn)。目前盡管對(duì)PCI后早期胸痛機(jī)制的研究取得了巨大進(jìn)展，但目前無(wú)大量臨床案例和證據(jù)的支持，還需進(jìn)一步探索。