鄧 力 蔣志良 吳瑞華 廖江龍 江 波 李律宇△

1 中醫(yī)診斷量表的研究方法

量表是一種測(cè)量工具，是由若干問題或自我評(píng)分指標(biāo)組成的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定表格,主要用于測(cè)量被試者的某種狀態(tài)、行為或態(tài)度[1]。量表在中醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用愈來愈廣,研制合適的量表在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中具有越來越重要的意義。量表的基本元素是條目,條目是針對(duì)測(cè)評(píng)特征的某方面提出的問題[1]。中醫(yī)診斷量表的研制是中醫(yī)現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化研究的一種重要方式，隨著研究的深入，越來越多的中醫(yī)學(xué)者研制出很多符合中醫(yī)診斷的量表，并取得了一定的成果?，F(xiàn)階段中醫(yī)診斷量表制作的重要步驟主要有以下幾個(gè)方面：①條目池的建立，②條目池的篩選，③條目的量化，④診斷量表的檢驗(yàn)。

1.1 條目池的建立中醫(yī)證候診斷量表?xiàng)l目池的建立有多種方法，常用的有病例回顧法：通過既往病例回顧，篩選符合的病例收集相關(guān)中醫(yī)四診信息等相關(guān)資料，從而獲得條目池。如張向磊等[2]通過采集當(dāng)?shù)?家三甲醫(yī)院的原發(fā)性高血壓腎陽虛患者的住院病歷140份,經(jīng)規(guī)范化整理后,組成包含125條的備選條目池,篩選頻率大于1% 的條目,篩選出64條原發(fā)性高血壓腎陽虛證診斷量表的條目池。文獻(xiàn)分析法：通過檢索文獻(xiàn)資料庫(kù)及中醫(yī)古籍醫(yī)案等相關(guān)資料信息，獲得條目池。如郭盛楠等[3]通過電子文獻(xiàn)檢索964篇文獻(xiàn)最后排除剩余205篇臨床研究文獻(xiàn), 提取這205篇文獻(xiàn)中的特征性資料, 建立資料提取表。記錄肝郁化熱證以及肝郁化熱證常見病種在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀和體征的出現(xiàn)頻次篩選備選條目，共有34條備選條目。專家咨詢法：最常用的是應(yīng)用德爾菲專家共識(shí)法，通過多輪專家意見的收集和整理使專家對(duì)條目池達(dá)成一致共識(shí)。吳文靜等[4]通過德爾菲法建立了糖尿病腎臟病氣虛血瘀證證候診斷量表?xiàng)l目23個(gè)。臨床流行病學(xué)調(diào)查法：即通過臨床流行病學(xué)調(diào)查研究收集四診信息，確定條目池。趙靈燕等[5]通過多中心采用臨床流行病學(xué)調(diào)查法在全國(guó)5家三級(jí)甲等醫(yī)院共收集249例中醫(yī)四診信息合格的2型糖尿病患者病歷, 統(tǒng)一辨證，確立了2型糖尿病中醫(yī)證候要素診斷量表四診條目池。這些方法通常采用一種或者多種聯(lián)合應(yīng)用，共同構(gòu)建中醫(yī)證候診斷量表?xiàng)l目池。

1.2 條目池的篩選條目池的篩選是量表研制的重要步驟，如何采用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)條目進(jìn)行篩選是保證量表有效性和科學(xué)性至關(guān)重要。條目池的篩選一般分為主觀篩選法和客觀篩選法2種。主觀篩選方法中最常用的是專家咨詢法，也就是德爾菲法，通常采用獨(dú)立征詢專家對(duì)條目池的意見，經(jīng)過多輪專家問詢和修正最終達(dá)成一致的共識(shí)，德爾菲法的條目篩選方法主要有專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)、專家意見集中程度等統(tǒng)計(jì)分析方法。黃劍陽等[6]選擇包含了上海市、北京市、河南省、湖南省、廣東省等省市從事中醫(yī)臨床或診斷研究的具有25年及以上并且具有高級(jí)職稱的21位專家對(duì)心氣虛證診斷量表進(jìn)行兩輪專家問卷調(diào)查，通過專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)確定了心氣虛證核心診斷條目?？陀^篩選方法主要有：離散趨勢(shì)法，從敏感角度挑選條目，指標(biāo)的離散程度越低，評(píng)價(jià)時(shí)候區(qū)別能力就越差，因此應(yīng)保留離散趨勢(shì)高的條目。相關(guān)系數(shù)法，主要從代表性和獨(dú)立性2個(gè)角度對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。因子分析法，利用條目在公因子上的載荷來確定取舍。區(qū)分度分析法，從區(qū)分的角度進(jìn)行條目的篩選，克朗巴赫ɑ系數(shù)法，主要從內(nèi)部一致性對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。還有逐步回歸法、判別式分析法、重測(cè)信度法等統(tǒng)計(jì)方法。往往采用多種統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。朱羽碩等[7]應(yīng)用離散趨勢(shì)法、區(qū)分度分析法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法, 因子分析法和聚類分析法綜合分析正常高值血壓陰虛陽亢證診斷量表?xiàng)l目篩選,形成正常高值血壓陰虛陽亢證診斷量表。

1.3 篩選條目的量化對(duì)于篩選的四診條目的量化是證候診斷量表中主觀性最強(qiáng)的問題，如何對(duì)條目進(jìn)行客觀合理的量化是量表研制中的難點(diǎn)，條目的量化中對(duì)癥狀進(jìn)行量化的方法主要有:視覺模擬刻度法、數(shù)字分級(jí)法、Wong-Bake臉法以及Likert等級(jí)評(píng)價(jià)法[8],舌脈象的量化則采用二值化(即有或無)來處理[9]。戴霞[10]對(duì)癥狀條目采用了Likert五點(diǎn)評(píng)分法,對(duì)舌脈等體征條目采用二值化來對(duì)老年性高血壓病腎氣虧虛的條目進(jìn)行量化。

1.4 診斷量表的檢驗(yàn)量表的檢驗(yàn)主要在信度、效度和反應(yīng)度3個(gè)方面。信度反映相同條件下重復(fù)測(cè)量結(jié)果的近似程度，又稱可靠性或精確度。評(píng)價(jià)量表信度的指標(biāo)主要有以下3種。①重測(cè)信度也叫穩(wěn)定性系數(shù)，主要反映量表的穩(wěn)定性，應(yīng)用同一檢測(cè)方法對(duì)量表先后多次測(cè)量進(jìn)行測(cè)查，然后計(jì)算測(cè)查所得分?jǐn)?shù)的關(guān)系系數(shù)。②分半信度，反映內(nèi)部一致性的程度，分半信度相關(guān)越高則表示信度越好，通常采用測(cè)驗(yàn)題目按照排序的奇數(shù)和偶數(shù)分成兩半，然后計(jì)算2個(gè)項(xiàng)目之間的相關(guān)性。③克朗巴赫α系數(shù)，對(duì)量表的內(nèi)部一致性做出來更為慎重的估計(jì)，是量表的所有可能項(xiàng)目劃分方法得到的折半信度系數(shù)平均值。效度:又稱準(zhǔn)確度,用于反映測(cè)量結(jié)果與“真值”的接近程度。評(píng)價(jià)量表效度的指標(biāo)主要有以下3種。①內(nèi)容效度，主要涉及量表語言表達(dá)的準(zhǔn)確性方面的問題。量表內(nèi)容效度的定量評(píng)價(jià)中應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)是內(nèi)容效度指數(shù)。②效標(biāo)效度，根據(jù)有效標(biāo)準(zhǔn)獲取的時(shí)間可以分為同時(shí)有效度和預(yù)測(cè)有效度。③結(jié)構(gòu)效度，常用因子分析的統(tǒng)計(jì)方法來評(píng)價(jià)，因子負(fù)荷值越大說明關(guān)系越密切。反應(yīng)度：又稱為區(qū)分效度,指被調(diào)查者若有所變化, 調(diào)查結(jié)果對(duì)此變化作出反應(yīng), 又可把它歸為效度的一個(gè)方面。如張倩等[11]通過信度和效度對(duì)原發(fā)性高血壓病腎陰陽兩虛證診斷量表進(jìn)行檢驗(yàn)，戴霞等[12]通過反應(yīng)度對(duì)老年性高血壓病腎氣虧虛診斷量表進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 中醫(yī)診斷量表在疾病中的研究

近年來隨著研究的深入，越來越多的中醫(yī)診斷量表被研制出來。涉及的疾病也越來越多。其中原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)證候診斷研究最多，有關(guān)高血壓病的中醫(yī)診斷量表的文獻(xiàn)是最多的，也最為全面，其次為腦血管疾病、冠心病及糖尿病。在高血壓病的中醫(yī)診斷量表的研究中包含了腎陽虛證，肝氣郁結(jié)證、腎氣虧虛證、肝火上炎證、肝陽上亢證、肝腎虧虛證、痰濕壅盛證、痰瘀互結(jié)證、陰陽兩虛證等中醫(yī)辨證分型的診斷量表[13-19]。楊雯晴等[20]編制的原發(fā)性高血壓病常見中醫(yī)證候中醫(yī)證型包含肝氣郁結(jié)證、肝火上炎證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、痰瘀互結(jié)證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、肝腎陰虛證8個(gè)宏觀診斷量表。雖然其中很多都是相同的證型診斷量表，但是量表的內(nèi)容稍有差異，這個(gè)與量表的制作過程中條目池的建立，篩選，量化以及檢驗(yàn)的方面有關(guān)。王凱等[21]則建立了高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化證候要素包括3個(gè)病位(肝、腎、脾)和5個(gè)病性(痰證、血瘀證、陰虛證、火熱證、陽亢證)證候要素診斷量表。在腦血管疾病中：孫蓉蓉[22]編制了出血性中風(fēng)急性期包含了瘀熱證、風(fēng)陽證、火熱證、痰熱證、痰濕證、瘀血證、氣虛證、陰虛證的8個(gè)中醫(yī)證素診斷量表，黃東純[23]研制急性缺血性中風(fēng)包含內(nèi)風(fēng)證、痰濕證、內(nèi)火證、氣虛證、血瘀證、陰虛證的6個(gè)證候診斷量表。吳旭[24]建立了缺血性中風(fēng)恢復(fù)期證候診斷量表包括(氣虛證，血虛證，陽虛證，陰虛證，痰濕證，血瘀證，風(fēng)證，火熱證)8個(gè)證候診斷量表的條目。在代謝性疾病的研究中：趙靈燕等[5]對(duì)2型糖尿病診斷量表的研究中，形成了(陰虛證、陽虛證、氣滯證、氣虛證、血瘀證、內(nèi)濕證、燥熱證、津虧證、痰濁證)9個(gè)中醫(yī)證候要素診斷量表。吳文靜等[25]則研制了糖尿病腎病的氣虛血瘀證證候診斷量表。李敏謙[26]還制定糖脂代謝病的包含15個(gè)證候維度的中醫(yī)證候診斷量表。在心血管疾病的研究中：方格等[27]對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)診斷量表進(jìn)行了條目篩選,最后確定了18個(gè)冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證診斷量表?xiàng)l目。張澤鵬[28]建立了冠心病穩(wěn)定性心絞痛的6個(gè)證候要素中醫(yī)四診信息條目池(氣虛證11個(gè)，陰虛證15個(gè)，陽虛證14個(gè)，氣滯證12個(gè)，血瘀證15個(gè)，痰濁證13個(gè))，為下一步冠心病痰瘀互結(jié)診斷量表及冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷量表的制定奠定了基礎(chǔ)。董曉星[29]初步建立的冠心病痰熱證診斷量表并對(duì)該量表進(jìn)行了考評(píng)。杜雪翠[30]研制心悸陰虛火旺證的宏觀中醫(yī)診斷量表。在精神疾病中：尹冬青[31，32]研制的6個(gè)精神分裂癥中醫(yī)證候要素診斷量表(火熱證、氣虛證、氣滯證/氣郁證、陰虛證、血瘀證和陽虛證,)4個(gè)病位類的證候要素(心、肝、脾、膽)和抑郁癥中醫(yī)診斷量表(心脾兩虛證，肝郁脾虛證，氣滯血瘀證，痰濁內(nèi)蘊(yùn)證，肝腎陰虛證)共6個(gè)診斷量表，均對(duì)臨床有好的指導(dǎo)作用。在神經(jīng)源性疾病中：趙紫薇[33]明確了重癥肌無力的4個(gè)病位(脾，腎，肝，胃)和4個(gè)病性證素(陰虛證，陽虛證，氣虛證，氣陷證)中醫(yī)證候要素，初步建立了該疾病的診斷條目，為以后診斷量表的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)。靳昭輝[34]研制帕金森病的8個(gè)(內(nèi)熱陽亢證，痰濁內(nèi)蘊(yùn)證，血瘀阻絡(luò)證，氣血兩虛證，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，腎虛髓減證，肝腎陰虛證)中醫(yī)證候分型診斷量表。在消化系統(tǒng)疾病中，師寧等[35]等研制了反流性食管炎包含了(氣滯癥，熱證，痰濕證，氣虛證，陽虛證，血瘀證)的6證素診斷量表。郭榮[36]研制了慢性功能性便秘的(肝腎陰虛證，脾腎陽虛證，肝氣郁結(jié)證，肺脾氣虛證，其他型)5個(gè)證候診斷量表。在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病中，王均琴等[37]對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候量表?xiàng)l目進(jìn)行了篩選最終保留了35個(gè)有關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候條目，為下一步診斷量表的研制做了前期研究。在腫瘤疾病中：李丹薄等[38]研制了非小細(xì)胞肺癌的中醫(yī)證候診斷量表，任娟等[39]初步建立了原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候診斷量表。在慢性傳染性疾病中，車立娟等[40]建立了慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候診斷量表。在中醫(yī)外系疾病中可見尋常銀屑病和下肢動(dòng)脈硬化閉塞證證候要素診斷量表的研制[41，42]。其他疾病及證候的中醫(yī)診斷量表的研究則相對(duì)較少。在其他的非疾病僅僅只有證候的證候診斷量表中的研究中有胃腸積熱證[43]、肝郁化熱證[44]、氣滯血瘀證[45]等證候的中醫(yī)診斷量表。在民族醫(yī)藥中也可見診斷量表的研究，如苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表?xiàng)l目的研究[46]，藏醫(yī)缺血性腦梗死診斷量表?xiàng)l目的篩選以及熱毒病證候診斷量表的研究[47，48]，蒙醫(yī)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷量表的研究[49]。

3 小結(jié)

隨著量表的研制的深入，量表研制方法也逐漸規(guī)范化，程序化，主要步驟包括了條目池的建立，篩選，量化和量表的檢驗(yàn)。在臨床中對(duì)于疾病的中醫(yī)診斷量表的研制還是總體體量少，研究主要集中在高血壓病，糖尿病，冠心病以及腦血管疾病等常見的內(nèi)科疾病，對(duì)于其他的疾病研究較少也不全，尤其是外科、婦科、兒科等的研究少見文獻(xiàn)，臨床運(yùn)用也較少。現(xiàn)階段中醫(yī)診斷量表的研制雖然數(shù)量逐年增長(zhǎng)，但是總量依舊偏少，質(zhì)量也參差不齊，中醫(yī)診斷量表的研制任道而重遠(yuǎn)。