畢海金 賁藝雯 周慶輝△

《傷寒論》中總共有約120處論及失治誤治[1]，歷來被大多數(shù)讀者所輕視，只簡單當作錯誤的治療，枉費仲景著墨之多。失治誤治雖然未能治愈疾病，或者誘導疾病向其他方向，但是治療前后的癥狀變化，則能反映疾病的復雜程度和進展速度，為讀者展示一個完整面對患者的臨證現(xiàn)場。通過仔細研讀有關失治誤治的條文，有助于提高臨證水平。此文以結胸為例，對失治誤治做一探討。

1 對結胸相關條文的解讀

《傷寒論》言及“結胸”的條文有124、128、131～143、149～150、228、340和347條。結胸以“按之痛、心下痛、按之石硬、從心下至少腹硬滿而痛不可近、心下滿而硬痛”為主要表現(xiàn)?！八猿山Y胸者, 以下之太早故也”，提示結胸是因在不恰當時間使用下法而引起的疾病。結胸的癥狀復雜多樣，以下重點對《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中下后出現(xiàn)結胸的相關條文進行解讀，思考結胸在使用下法前后的癥狀變化，進而探析《傷寒論》中的失治誤治問題。

1.1 病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸對于“反下之”，當思考“下之”之前的患者情況，及如果不用下法后的疾病進展，可以參考第244條：“太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也；小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也”。太陽病下后邪熱入于里[2，3]，出現(xiàn)心下痞。但是，如果不用下法，則病入陽明，出現(xiàn)渴、小便數(shù)、大便硬、不更衣等癥狀。因此下之是結合了患者和疾病的情況，雖然是失治誤治，導致疾病有了其他方向的進展，卻避免了邪熱入里出現(xiàn)陽明腑實的癥狀。

另第140條云：“太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸……”。太陽病下法為失治誤治，但是疾病因人因時而異，不同的患者，或者同一患者不同狀態(tài)下的失治誤治，結果會有不同?？梢员憩F(xiàn)為“脈促”“脈陽盛則促”[4]，提示雖下卻陽氣未衰，未見結胸，不影響疾病進展。如果脈浮而不促，為下后損傷陽氣，同時邪熱入里進展為結胸。

從“熱入因作結胸”一句可知，“熱入”為“結胸”的原因?；颊哧枤獬渥悖庥行盁?，因熱而下，下后結胸；雖然出現(xiàn)結胸，但癥狀輕、轉歸好?！跋轮畡t和”，胃氣調和，津液和合，“和”提示疾病自愈[5]。

另第134條曰：“太陽病，脈浮而動數(shù)。浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”。下之前“脈浮而動數(shù)”，浮則在表，動、數(shù)為熱，病仍在表，且表熱盛，若不下則恐熱入于里，發(fā)展為太陽熱證或者陽明證。下后若患者胃中空虛，則心下水熱互結為結胸，偏于陽明[6，7]。用瀉熱逐水通便的大陷胸湯治療，而不是選擇解表或者太陽陽明并病的大柴胡湯[8]；下后若不結胸，邪熱仍在表，頭汗出、身無汗，則出現(xiàn)身黃。

太陽病應解表，下法為失治誤治，但熱盛仍可用下法，熱去的同時可能會出現(xiàn)結胸變證，治用大陷胸湯。

1.2 太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之太陽病出現(xiàn)不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮熱的變證，為重發(fā)汗、復下之造成的津液損傷，癥似陽明腑實；同時，邪熱內陷與有形之水及糟粕結合為結胸，出現(xiàn)心下至少腹硬滿、痛不可近，也似陽明腑實[9]。因此反推此病之初，患者汗后，邪熱有成陽明腑實之勢，因此才復下之，邪熱內陷，出現(xiàn)諸多類似于陽明腑實的癥狀，但下后熱勢減退，再治用大陷胸湯，而未再用承氣湯。

“發(fā)汗而復下之”的治療，另在第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?汗下后進展為少陽樞機病，癥見有膽熱[10，11]，未見陽明胃家實則津液充足，未至三陰則陽氣未衰。治療結束后反思整個過程，可見下前有體盛、陽氣充足。

1.3 太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也太陽病發(fā)展到二三日，按照疾病的進展，應傳陽明、少陽，未至三陰[12]，仍為陽證。此與《傷寒論》中第251條：“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬”相似，都為脈弱且結胸，“至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升”，治療卻用小承氣湯，提示雖然二三日脈弱，但仍有邪熱。因此再看此句，同樣脈微弱、有寒分，但心下結，提示邪熱在里，才用下法，“利”就是邪熱去的過程，若利止熱不盡，則出現(xiàn)結胸，若利不止、四日再下，則邪熱隨利下脫，出現(xiàn)協(xié)熱利[13]。但如果不用下法，可能會出現(xiàn)第251條中的承氣湯癥狀。

1.4 太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當刺期門太少并病出現(xiàn)結胸，同樣見于第150、171條，其中第171條為綱領，“太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”，心下硬，時如結胸，但并非結胸，治療以針刺三陽之會大椎以退熱且振奮三陽經(jīng)，針刺足太陽經(jīng)穴肺俞和肝俞以驅逐太陽之邪，固表御邪、調暢氣機、驅少陽之邪[14]。同時慎用汗法、下法，發(fā)汗則“譫語、脈弦”，當刺期門，瀉少陽邪氣[15]；下法見第150條：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”，下后傷及中陽，進展為結胸、下利、水漿不下，但心煩仍為少陽主證，可見有邪熱，治療也當刺期門[16]。

綜合看此三條，太少并病，汗后“譫語、脈弦”和下后“結胸、心煩”，都為仍有少陽邪熱的表現(xiàn)，仍可刺期門瀉熱而解。下之為失治誤治，但若不用下法則可能少陽之邪轉屬陽明[17]。

1.5 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯傷寒五六日為少陽證，應以小柴胡湯和解，卻用了下法，為失治誤治。而此句在寒熱往來諸多表現(xiàn)中，特意強調“嘔而發(fā)熱”的少陽熱相，提示少陽郁熱較重。因此醫(yī)家使用了下法，下之后，若不出現(xiàn)變證，熱瀉而柴胡湯證仍在，則仍與柴胡湯；若邪熱內陷，可成結胸，用大陷胸湯；若下之過，可成痞，用半夏瀉心湯[2]。

2 討論

陳修園曾經(jīng)說過：“讀仲景書，須于無字中求字，無方處索方，方可謂之能讀”。柯韻伯也曾說過：“凡看仲景書，當于無方處索方，不治處求治，才知仲景無死方，仲景無死法”。于“無字處”讀《傷寒論》，就是更要注重仲景沒有講到的、隱藏的、節(jié)省筆墨而未寫的部分，在此基礎上，整部《傷寒論》中“無死方、無死法”。而在“無死方、無死法”的仲景理論中，失治誤治反而更值得反思，特別是失治誤治前患者的癥狀表現(xiàn)，以及出現(xiàn)“難治”和“不治”的失治誤治過程[18]。

《傷寒論》中誤下有82句[19]，多見于通腑實、逐水飲、瀉熱結與破瘀血等下法的應用中[20]。結胸是疾病治療之后出現(xiàn)的癥狀，因用下法而出現(xiàn)。在閱讀過程中，能夠明顯察覺不能將下法應用于結胸前的患者，但為什么《傷寒論》成書時期的醫(yī)家卻仍然誤用下法呢？《傷寒論》以正氣為本[21]，行文中未進行疾病描述的患者，雖然患病，但要考慮到患者可以是正氣充足而適合用下法的患者，或似常人般陰血充盈、陽氣未虧、脾胃充盛，或有里病、腑實[22]。也因此，結胸條文中用下法后，或未影響疾病進展，或進展為結胸而用陷胸湯為治。這個反推下之前患者身體狀態(tài)的過程，提示在閱讀《傷寒論》時一定要“看到”患者，時刻讓自己置身于坐診、面對患者的環(huán)境中，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

另外，讀者不應該對論中“下工”“凡醫(yī)”“今之醫(yī)”嗤之以鼻，每一個醫(yī)生都要根據(jù)個體差異、因人施治、因病施治，疾病的治愈有賴于患者自身[23]，正如《黃帝內經(jīng)》中所講的“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”，患者和疾病為本，醫(yī)家和治療為標。在《傷寒論》中多有論及失治誤治者，乃因疾病復雜、進展快速，任何具有優(yōu)良知識儲備、治療經(jīng)驗的醫(yī)家，都可能會出現(xiàn)不恰當?shù)闹委煛Ｒ虼?，疾病進展和治療、用藥后的轉歸及再治療，才是要關注的重點，而不是看到失治誤治就一帶而過，甚至是抱著鄙夷的態(tài)度看待這些條文。

細讀失治誤治的條文，能夠獲得較其他條文雙倍的信息量，獲得如真實臨證般的診治經(jīng)驗，應該為《傷寒論》研習中的重中之重。否則就會陷入如仲景序文中所言“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參”的境地。