龍 文 李兆楠 萬 娟 鄭新平 羅粵銘

透析相關(guān)性低血壓(Intradialytic Hypotension,IDH)是終末期腎臟病(End-stage Renal Disease,ESRD)患者血液透析時(shí)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，大多數(shù)患者表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、汗出，或惡心嘔吐、氣短喘促、腹痛、四肢抽搐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、休克。IDH的發(fā)病率為20%～30%，與患者全因病死率成正比[1]。因此有學(xué)者主張透析時(shí)最低收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)時(shí)，即使無癥狀，也推薦臨床干預(yù)治療。IDH短期內(nèi)會(huì)造成心、腦、眼、胃腸道等多器官缺血，縮短透析時(shí)間、影響透析充分性、造成血管通路血栓；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，它往往引起機(jī)體容量負(fù)荷過重、左心室肥厚、透析間期高血壓病，并顯著增加相關(guān)患病率及病死率。目前，西醫(yī)主要通過運(yùn)用生物反饋技術(shù)、透析液鈉譜分析、超濾引導(dǎo)的血容量監(jiān)測(cè)，調(diào)整透析液溫度、血液透析方式，以及使用甘露醇、米多君類升壓藥等，來預(yù)防和治療此病[2]，被證實(shí)能有效降低IDH的發(fā)生率，但其治療所帶來的長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和風(fēng)險(xiǎn)并不明確[3]。

研究認(rèn)為，有效循環(huán)血容量減少是IDH的主要原因，與外周血管阻力和心輸出量共同作用維持人體血壓正常水平[4]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、心臟功能減退、心律失常、自主神經(jīng)功能障礙、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良(如貧血、低蛋白血癥)，或者透析液溫度過高、透析中進(jìn)食、超濾過快、透析膜出現(xiàn)生物不相容性時(shí)，往往容易發(fā)生透析低血壓[5]。從中醫(yī)學(xué)角度來看，ESRD患者病久難愈，臨床以虛實(shí)夾雜證多見，脾腎氣虛、氣陰兩虛為本，“痰、濁、瘀、毒”等病理產(chǎn)物為標(biāo)，合而為病。IDH是在ESRD基礎(chǔ)上由于短時(shí)間內(nèi)大量陰液丟失所致，因此扶正固脫是IDH的治療總原則。

1 中醫(yī)對(duì)IDH的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)學(xué)命名IDH是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸納為中醫(yī)學(xué)“虛勞”“厥脫”“脫證”范疇。隋·巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候上》曰：“虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋……故筋攣也”“虛勞損傷血脈，致令心氣不足……則使驚而悸動(dòng)不定”“虛勞傷于肺，故少氣”?！毒霸廊珪氛J(rèn)為“氣虛卒倒者……身微冷, 脈微弱, 此氣脫證也”“血脫者……則氣亦隨之而脫，故致卒仆暴死”。

1.2 病因病機(jī)探討IDH起病多急驟，病情輕重不一，透析過程中大量陰液丟失，氣、血、津、液耗傷過甚，氣隨血脫、陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)不能互相維系是其主要病機(jī)[6]，可概括為以下2個(gè)方面：①氣陰兩虛：患者本有脾腎氣虛，透析間期體重增長(zhǎng)過多，導(dǎo)致治療時(shí)需大量脫水，短時(shí)間內(nèi)大量陰液丟失，因而形成氣陰兩虛之證，表現(xiàn)為頭暈、目眩等癥狀，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載：“上氣不足，腦為之不滿，目為之?！保虎陉庩?yáng)兩虛：由于體液過度、過快流失，陰損及陽(yáng)，使脾陽(yáng)化生不足、腎陽(yáng)無所依附，致陽(yáng)氣耗脫，形成陰陽(yáng)兩虛之證，表現(xiàn)為汗出心悸、四肢厥冷，甚至出現(xiàn)昏迷、休克之虛脫證候，如《素問·生氣通天論》曰：“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。

2 中醫(yī)辨證論治

根據(jù)其病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)IDH的治療以益氣養(yǎng)陰、扶陽(yáng)固脫為基本治則。

2.1 回陽(yáng)救逆 益氣固脫梁一鳴[7]對(duì)60例IDH患者研究發(fā)現(xiàn)：斜線超濾模式聯(lián)合參附注射液治療，與單純直線超濾組、斜線超濾組相比，治療組血紅蛋白明顯升高、N末端B型利鈉肽原顯著降低，治療組總有效率為80%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示參附注射液能改善透析患者貧血、增強(qiáng)心功能，減少IDH的發(fā)生。劉春輝[8]在米多君基礎(chǔ)上加用自擬益腎調(diào)壓丸口服治療35例IDH患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組透析中血壓下降幅度明顯小于對(duì)照組，治療組總有效率為54.29%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的28.57%。于曉瑜等[9]采用針刺與艾灸結(jié)合來治療IDH，對(duì)照組27例予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組28例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予透析前半小時(shí)針刺和艾條灸，治療組低血壓發(fā)生率為36.6%，顯著低于對(duì)照組的50.6%，結(jié)果提示針灸并用在減少IDH發(fā)生的同時(shí)，還能一定程度上幫助改善心臟功能。中藥(黃芪、當(dāng)歸、肉桂)調(diào)敷患者臍部也證實(shí)能有效防治IDH、改善患者癥狀[10]。陳晛等[11]運(yùn)用“葉氏升壓方”調(diào)敷神闕，發(fā)現(xiàn)能夠顯著減少IDH患者透析中低血壓和透析后低血壓的發(fā)生率。

2.2 益氣養(yǎng)陰 復(fù)脈固脫范立明等[12]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用參麥注射液治療33例IDH患者，與對(duì)照組的33例比較，治療組低血壓發(fā)生率僅為18.18%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的45.45%，且治療后血清白蛋白及Kt/V值明顯較對(duì)照組升高，結(jié)果證實(shí)參麥注射液能更好地預(yù)防IDH，提高臨床療效，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。黃正懿等[13]的Meta分析亦證實(shí)生脈注射液組在預(yù)防透析相關(guān)性低血壓上作用顯著。賀娟等[14]采用注射用益氣復(fù)脈聯(lián)合左卡尼丁治療36例IDH患者，發(fā)現(xiàn)其能提高透析過程中的平均血壓, 總有效率達(dá)94%。江巧梨等[15]發(fā)現(xiàn)生脈飲聯(lián)合參類藥物可加強(qiáng)血液透析患者的血壓調(diào)節(jié)作用，升高透析過程中的最低血壓，并能減少IDH的發(fā)生。宋曉萍等[16]運(yùn)用管通聯(lián)合參仙生脈口服液治療IDH共84例，42例觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服參仙生脈口服液，各組總共透析840次，觀察組低血壓發(fā)生201次、對(duì)照組487次，明顯減少了IDH發(fā)生頻次。

3 中醫(yī)藥治療的作用機(jī)制

3.1 IDH的發(fā)病機(jī)制IDH的發(fā)病機(jī)制是多因素的，首先是基于血液容量降低、血管應(yīng)激損傷導(dǎo)致的心血管功能下降，而自主神經(jīng)功能紊亂、心室舒張功能不良、血管內(nèi)活血物質(zhì)改變、微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)IDH的發(fā)生亦至關(guān)重要[17]。舒張功能障礙導(dǎo)致心臟可耐受的充盈壓力下降，因此，心臟前負(fù)荷和左心室容積的小幅度減少會(huì)導(dǎo)致心輸出量和血壓的顯著下降，最終導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

3.2 中藥相關(guān)藥理學(xué)機(jī)制現(xiàn)代研究證實(shí)人參皂苷Re具有正性肌力、改善心肌缺血、抗心肌缺血再灌注損傷、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗心律失常及改善循環(huán)等作用，是紅參的主要有效成分[18]。烏頭類生物堿可以通過興奮α及β受體、激活反向Na+/Ca2+交換體使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度增高以及激活鈣調(diào)磷酸酶等發(fā)揮強(qiáng)心作用[19]。麥冬中的甾體皂苷及麥冬多苷具有抗心肌缺血、抗氧化作用，高異黃酮類化合物具有良好的心肌保護(hù)及氧自由基清除能力[20]。研究發(fā)現(xiàn)五味子具有保護(hù)心血管、舒張血管、抗氧化等多重作用, 并且在保護(hù)心肌損傷方面作用尤為顯著[21]。趙萱等[22]總結(jié)歸納參附注射液的藥理作用發(fā)現(xiàn)，具有抗休克、抗心力衰竭、抗心肌再灌注損傷、改善心肌能量代謝、抗心律失常、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用。唐思等[23]研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液能通過抑平滑肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性、促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，從而增強(qiáng)心肌收縮力，使血管擴(kuò)張、外周阻力降低、心輸出量增加，改善心肌缺血、缺氧；而生脈注射液除了強(qiáng)心作用之外，還具有抗心律失常、抗心衰療效。

3.3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷能通過下調(diào)大鼠miR-23a和miR-92a以及激活磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶(PI3K/Akt)和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)信號(hào)通路來保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)節(jié)PI3K/Akt/糖原合酶激酶3β(GSK-3β)信號(hào)通路減輕大鼠心肌再灌注損傷，激活TLR4/核轉(zhuǎn)錄因子-κBp65(NF-κB p65)信號(hào)通路抑制炎癥因子的分泌[24]。黃建軍等[25]運(yùn)用電針刺激低血壓大鼠“水溝”“足三里”“內(nèi)關(guān)”， 通過比對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，其機(jī)制可能作用于心臟局部組織的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS)，能提高循環(huán)中血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素水平，并降低心鈉素水平，從而達(dá)到顯著升壓效應(yīng)。

4 總結(jié)

低血容量、心功能減退、血管內(nèi)皮功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良以及微炎癥狀態(tài)等多種因素共同作用，會(huì)導(dǎo)致患者的心輸出量和血壓降低。通過配伍使用中藥，在某些特定腧穴進(jìn)行針灸或靜脈輸注中成藥制劑等，都被證實(shí)能顯著減少IDH發(fā)作頻次、改善臨床癥狀。此外，還能增強(qiáng)心功能、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和提高生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的辨證論治體系，能夠?yàn)镮DH患者制定個(gè)體化的診療方案，如偏陽(yáng)虛的使用參附注射液等以溫陽(yáng)固脫；偏氣虛的使用參類藥物，以益氣溫陽(yáng)、扶正固脫為主；偏氣陰兩虛時(shí)采用參麥注射液、生脈飲等，以益氣養(yǎng)陰、扶正固脫為主。另外，還可聯(lián)合使用針法、灸法、湯劑、散劑、膏方等其他傳統(tǒng)療法。IDH的發(fā)生嚴(yán)重影響了血液透析患者的透析療效與生活質(zhì)量，中醫(yī)藥被證實(shí)能多方面改善心臟功能，明顯升高透析中患者血壓，但其具體作用機(jī)制及信號(hào)傳導(dǎo)通路仍不明確，有待進(jìn)一步探討研究。