趙姝瑋 綜述 康 宏 審校

由新冠病毒（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）引起的疫情于2019年末開(kāi)始在全球流行至今。感染新冠病毒后的表現(xiàn)形式從輕度呼吸道感染到重癥肺炎，危重癥病例可出現(xiàn)急性呼吸綜合征或多器官功能障礙。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2020年3月11日宣布其為“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1]。為了避免疫情擴(kuò)散，世界各國(guó)都采取了不同程度的限制性措施。在實(shí)施的防疫措施中，居家隔離是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。隔離本身和隔離時(shí)間對(duì)大眾的心理健康水平產(chǎn)生了一定的影響。在一項(xiàng)針對(duì)8個(gè)COVID-19流行國(guó)家的研究報(bào)告顯示，普通人群中焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、心理困擾和壓力的發(fā)生率有所增高[2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）的主要癥狀是顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍組織的疼痛、關(guān)節(jié)音和下頜運(yùn)動(dòng)的障礙，被認(rèn)為是影響人們生活質(zhì)量的常見(jiàn)骨骼肌肉系統(tǒng)的疾病，以往的研究已證實(shí)應(yīng)激和TMD的發(fā)病有關(guān)。橫斷面研究顯示，TMD患者的壓力、焦慮、抑郁水平顯著高于健康人群[3]，也是導(dǎo)致疼痛加重的重要原因[4]。疫情期間，原本罹患TMD的人群容易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，對(duì)疼痛的敏感度會(huì)增加。疫情管控中的社交隔離也會(huì)加重這一趨勢(shì)，TMD新發(fā)病例數(shù)增加。為避免氣溶膠傳播，口腔醫(yī)院及診所因其診療環(huán)境的特殊之處，成為疫情下的重點(diǎn)管控機(jī)構(gòu)。由于TMD并不在口腔醫(yī)院及社區(qū)口腔診所的急診診療范圍內(nèi)，許多患者面臨不能及時(shí)向醫(yī)生尋求咨詢和復(fù)診的情況而深受困擾。本文總結(jié)歸納了新冠疫情期間對(duì)TMD發(fā)病的影響，并總結(jié)臨床相應(yīng)措施，為廣大基層醫(yī)護(hù)人員診治和預(yù)防TMD提供參考。

一、COVID-19疫情期間社交隔離對(duì)大眾心理健康的影響

與疫情有關(guān)的心理障礙，早在SARS病毒（severe acute respiratory syndrome conronavirus,SARS-CoV）和中東呼吸困難綜合癥（Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV）流行期間就有報(bào)道[5]。隔離加上對(duì)感染的病毒的恐慌情緒，會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁、強(qiáng)迫行為和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic Stress Disorder,PTSD）。COVID-19疫情同樣對(duì)心理健康服務(wù)帶來(lái)了重大的挑戰(zhàn)[6]，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在早期頒布了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理干預(yù)指導(dǎo)原則》幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作[7]。疫情對(duì)大眾心理健康的影響是多方位的，主要有以下一些特點(diǎn)：

1.社會(huì)學(xué)和人口學(xué)因素

有研究顯示，諸多社會(huì)學(xué)和人口學(xué)因素與新冠期間的心理狀況相關(guān)，決定了隔離人群受影響的程度。例如年齡，性別，婚姻狀況，受教育程度，職業(yè)和收入等。是否是感染人群的密切接觸者，是否患有慢性基礎(chǔ)性疾病，是否獲得過(guò)社會(huì)心理的支持等[8]。與新冠感染者存在直接或間接接觸的人群，具有更加明顯的焦慮傾向。

2.特定群體的不同表現(xiàn)

COVID-19疫情流行作為社會(huì)應(yīng)激源，對(duì)人群的心理狀態(tài)的影響涉及不同的社會(huì)層面，尤其是特殊群體。

在學(xué)生群體中，學(xué)業(yè)壓力如延遲畢業(yè)和對(duì)未來(lái)升學(xué)的影響，許多學(xué)生長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)。這一類的人群往往也是TMD癥狀的高發(fā)人群，表現(xiàn)為磨牙癥和不良口腔習(xí)慣的行為增加[9]。

在一線醫(yī)護(hù)人員中，因處于更高程度的社交隔離狀態(tài)，他們發(fā)生焦慮和抑郁的概率也更高。由于新冠疫情對(duì)全球衛(wèi)生系統(tǒng)的沖擊，醫(yī)療專業(yè)人員的需求量激增，使得許多一線工作人員處于超負(fù)荷狀態(tài)。在高強(qiáng)度的工作壓力下，他們?nèi)狈ι缃唬c親友隔離，同時(shí)承擔(dān)著繁重任務(wù)，也面臨嚴(yán)重的心理健康挑戰(zhàn)。有調(diào)查顯示，疫情期間一線工作的口腔醫(yī)生會(huì)表現(xiàn)出明顯的TMD癥狀，同時(shí)伴有睡眠障礙和磨牙

癥[10]。

在女性群體中，以往的研究顯示，女性與壓力相關(guān)性疾病的患病率較男性高。Wang等人在中國(guó)大陸COVID-19爆發(fā)后的2周內(nèi)對(duì)1210名中國(guó)居民進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性較男性表現(xiàn)出更高的焦慮、抑郁和壓力水平[11]。

二、COVID-19疫情期間社交隔離對(duì)TMD、磨牙癥、睡眠障礙等的影響

1.心理因素對(duì)TMD發(fā)病的強(qiáng)化

TMD的病因復(fù)雜，除去常見(jiàn)的全身系統(tǒng)性因素、咬合因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷因外，心理社會(huì)因素，在TMD發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用。

經(jīng)歷應(yīng)激性生活事件者發(fā)生TMD的比率較高。應(yīng)激對(duì)TMD發(fā)病的機(jī)制包括下丘腦-垂體腎上腺素軸功能紊亂、5-羥色胺系統(tǒng)失調(diào)、皮質(zhì)醇分泌增多有關(guān)。Tonin[13]等的研究認(rèn)為，焦慮是TMD癥狀的始動(dòng)因子之一，女性患者較男性更容易罹患TMD，尤其是更年期的女性，焦慮水平和TMD癥狀呈正相關(guān)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)三年的隊(duì)列研究顯示，抑郁、知覺(jué)壓力和心境障礙會(huì)使患TMD的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[14]。

此外，研究還顯示在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorder,PTSD）患者中TMD發(fā)生率也較高。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙多見(jiàn)于大災(zāi)難后，或者突發(fā)性公共事件如地震，戰(zhàn)爭(zhēng)和疫情等。Uhac等的研究發(fā)現(xiàn)93%的PTSD患者都有咀嚼肌壓痛，經(jīng)歷過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)的人出現(xiàn)TMD的概率很高[15]。有研究追蹤了TMD患者在2020年經(jīng)歷薩格勒布地震和新冠疫情的癥狀表現(xiàn)，結(jié)果顯示，地震的獨(dú)立負(fù)面影響為50.9%，新冠疫情的獨(dú)立負(fù)面影響為54.7%[16]。說(shuō)明疫情作為突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，對(duì)人們的生活影響極為深遠(yuǎn)。

美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（American Dental Association,ADA）健康政策研究所的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著新冠疫情的持續(xù)，超過(guò)60%～70%的牙醫(yī)觀察到越來(lái)越多的患者出現(xiàn)磨牙癥和緊咬牙情況，出現(xiàn)頭痛和下頜運(yùn)動(dòng)痛等TMD癥狀[17]。

由于疫情的影響，TMD患者人群中抑郁和焦慮等心理障礙的患病率較高。在負(fù)面心理因素的影響下，患者對(duì)于疼痛的感知和軀體化癥狀更加明顯，心理因素成為誘發(fā)TMD癥狀的重要危險(xiǎn)因素。

2.COVID-19疫情對(duì)TMD發(fā)病的影響

在新冠流行的早期，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的橫斷面研究提示了COVID-19爆發(fā)對(duì)TMD患者的影響[11]。通過(guò)在線匿名問(wèn)卷，研究人員面向正畸患者和TMD患者調(diào)查了個(gè)人背景信息、疫情觀，以及通過(guò)Kessler心理量表（K10）展示了疫情管控1個(gè)月來(lái)的心理狀況。結(jié)果顯示在疫情最初蔓延時(shí)，TMD患者的焦慮和抑郁程度均高于正畸患者和普通人群。調(diào)查對(duì)象對(duì)COVID-19流行的擔(dān)憂主要集中在隔離措施可能對(duì)生活和工作學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響，較少有人擔(dān)憂被病毒感染。結(jié)論也認(rèn)為政府在信息公開(kāi)和疾病防控速度方面的快速反應(yīng)可以有效減少人群中的恐慌情緒。

另外有一項(xiàng)意大利的研究對(duì)原有TMD癥狀是否在隔離期間惡化并且是否有新發(fā)的TMD癥狀進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查[18]。參與者在三個(gè)月的居家隔離期間回答了TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders,RDC/TMD）的軸Ⅱ部分問(wèn)卷、壓力直覺(jué)量表問(wèn)卷表。結(jié)果顯示，40.7%的受試者在過(guò)去一個(gè)月中出現(xiàn)了TMD癥狀；60.8%的人群在過(guò)去三個(gè)月中出現(xiàn)了口面部疼痛，其中伴有肌筋膜痛的患者中出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的抑郁和焦慮情緒。同一時(shí)期來(lái)自波蘭和以色列的數(shù)據(jù)顯示，有22.65%的人出現(xiàn)了張口痛，9.2%的人出現(xiàn)了關(guān)節(jié)絞索等[9]。這些數(shù)據(jù)似乎支持了這種假設(shè)—即新冠大流行的壓力加劇了TMD的發(fā)生和口頜面痛的發(fā)作。由于研究類型的限制，以上研究尚無(wú)法考察TMD的臨床癥狀和封鎖期間所經(jīng)歷的心理病痛之間的關(guān)系。

Asquini等[16]的隊(duì)列研究揭示了疫情背景下TMD患者在心理健康、口腔行為和疼痛強(qiáng)度的多維度變化。這項(xiàng)研究采用新冠壓力評(píng)分表（Covid Stress Scales，CSS）[19]對(duì)慢性TMD患者和急性/亞急性TMD患者進(jìn)行了對(duì)比。發(fā)現(xiàn)慢性TMD患者的中樞敏化評(píng)分（central sensitization inventory，CSI）、焦慮抑郁指數(shù)（Hospital Anxiety and Depression Scale）,醫(yī) 院 焦 慮 量 表（Hospital anxiety and depression,HADS）和慢性疼痛分類量表（Graded chronic pain scale,GCPS）都和新冠壓力評(píng)分密切相關(guān)；而急性/亞急性TMD患者并無(wú)明顯變化。提示當(dāng)慢性TMD患者暴露于應(yīng)激源中，中樞敏化在慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展中有極大作用。COVID-19疫情可視為獨(dú)立的應(yīng)激源（Stressor），誘發(fā)或加劇TMD癥狀。

3.對(duì)磨牙癥發(fā)病的影響

磨牙癥是一種非生理功能狀態(tài)下的不自主咀嚼肌節(jié)律運(yùn)動(dòng)，尤其在青少年及兒童中常見(jiàn)[20]。磨牙癥的病因往往是多因素的，焦慮、抑郁和應(yīng)激等不良情緒[21]都會(huì)引發(fā)磨牙癥。有學(xué)者報(bào)告了213名青少年在新冠疫情封控前后于口腔診所就診的表現(xiàn)情況，他們都不同程度出現(xiàn)了明顯的焦慮情緒和磨牙癥的表現(xiàn)[22,23]，并發(fā)現(xiàn)夜間使用手機(jī)的頻率增加和焦慮情緒有關(guān)，比起日間使用更容易誘發(fā)磨牙癥，青少年在疫情期間出現(xiàn)的磨牙癥，值得家長(zhǎng)和醫(yī)生的進(jìn)一步關(guān)注。對(duì)于成年人群，由新冠疫情引起的心理情緒狀態(tài)的惡化也會(huì)導(dǎo)致磨牙癥發(fā)生[24]。

4.對(duì)口腔行為的影響

口腔行為可分為生理性和非生理性。非生理性口腔行為包括磨牙癥和其他清醒狀態(tài)下的異常行為，例如偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、喜嚼口香糖、喜咬硬物等，會(huì)造成咀嚼系統(tǒng)的超負(fù)荷和微創(chuàng)傷。一項(xiàng)橫斷面研究認(rèn)為，疫情期間普通人群的口腔行為與焦慮和抑郁情緒、與TMD癥狀呈正相關(guān)[25]。TMD患者的緊咬牙和磨牙習(xí)慣會(huì)比正常人更頻繁。這種情況應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

5.對(duì)睡眠的影響

睡眠不足會(huì)影響認(rèn)知功能，降低免疫力，增加新冠肺炎病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，早睡早起、有規(guī)律的睡眠習(xí)慣具有調(diào)節(jié)壓力的作用，不易患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[26]。然而，有研究人員發(fā)現(xiàn)隔離期間受試者和隔離人群的入睡時(shí)間普遍延遲[26]。深睡眠時(shí)間縮短，睡眠變淺，快動(dòng)眼周期變長(zhǎng)，與較高的抑郁和焦慮水平密切相關(guān)[27～30]。

三、臨床應(yīng)對(duì)措施

目前TMD的治療以保守治療為主，緩解疼痛，恢復(fù)功能是其首要目標(biāo)。相比于診間急癥而言，TMD的治療是可以通過(guò)遠(yuǎn)程診療模式進(jìn)行初步診斷，醫(yī)師可以通過(guò)線上咨詢和指導(dǎo)，以緩解患者焦慮情緒，采用自行按摩和冷熱敷，進(jìn)軟食，控制張口度，服用非處方藥物等措施緩解患者癥狀，及時(shí)隨訪進(jìn)一步了解患者癥狀并采取相應(yīng)措施。。

1.線下診療

在傳統(tǒng)日間診療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新冠病毒的預(yù)防，在患者評(píng)估、診療操作防控、診療環(huán)境防控等三個(gè)方面嚴(yán)格落實(shí)。英國(guó)牙科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議牙科一線人員使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備：包括KN/N95口罩、全面屏、防護(hù)服、正壓呼吸器等[31]。完善工作流程，合理預(yù)約患者就診數(shù)量，這些措施的落實(shí)都是必要的。

2.線上診療

在TMD遠(yuǎn)程診療過(guò)程中，應(yīng)考慮以下四個(gè)方面因素。首先應(yīng)詳細(xì)采集病史；其次加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教和自我保健訓(xùn)練計(jì)劃；第三，藥物治療，可囑患者根據(jù)疼痛程度服用OTC藥物，配合家庭理療，必要時(shí)咨詢神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行藥物治療；第四，對(duì)于已制作咬合板的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者佩戴中的癥狀緩解情況，是否需要繼續(xù)佩戴，向患者提供佩戴指導(dǎo)。

3.心理干預(yù)

在心理治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的疼痛管理。向病人推廣基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法（Cognitive-Behavioral Therapy,CBT）[32]。CBT是一種有效的心理治療方法，只通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)就能為居家隔離的人群提供低成本的幫助，也可在必要時(shí)將病情惡化患者轉(zhuǎn)診給精神科醫(yī)生或者神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和管理。

4.TMD的遠(yuǎn)程診治

在新冠疫情期間，許多?？瓶谇会t(yī)院號(hào)召患者通過(guò)線上診療進(jìn)行咨詢。但是，由于采集病史的不便，簡(jiǎn)單的網(wǎng)絡(luò)診療很難實(shí)現(xiàn)對(duì)TMD的精確診斷、分類和治療。如何開(kāi)發(fā)疫情期間便捷高效的診療方式，也是目前亟待解決的問(wèn)題。

基于疫情期間的臨床實(shí)踐，英國(guó)Bath大學(xué)Eccleston等人聯(lián)合9家疼痛醫(yī)學(xué)中心，對(duì)如何應(yīng)用遠(yuǎn)程手段提高疼痛管理服務(wù)進(jìn)行了總結(jié)[33]。為了更好的滿足慢性病人的需求，除了短信息、視頻會(huì)議外，可聯(lián)合技術(shù)部門(mén)引入專業(yè)的線上遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，依據(jù)病人和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的報(bào)告實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程臨床評(píng)估，整個(gè)體檢過(guò)程都可在虛擬環(huán)境中進(jìn)行。因此開(kāi)發(fā)適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代新的診療工具，對(duì)改善網(wǎng)絡(luò)就診條件下TMD的診療非常重要。

4.對(duì)TMD的預(yù)防

COVID-19對(duì)TMD的影響取決于人群結(jié)構(gòu)特征，這些信息包括年齡、性別、職業(yè)和收入等。識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，加強(qiáng)對(duì)患者精神狀態(tài)的篩查，及時(shí)提供準(zhǔn)確透明的信息，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供在線心理咨詢等層層遞進(jìn)，可有效應(yīng)對(duì)新冠疫情期間隔離狀態(tài)帶來(lái)的一系列變化?？梢酝ㄟ^(guò)前瞻性風(fēng)險(xiǎn)因子預(yù)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)心理疾病、睡眠障礙和口頜面部痛做出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

四、總結(jié)

綜上所述，由新冠疫情引起的心理情緒狀態(tài)的變化會(huì)導(dǎo)致人群中TMD和磨牙癥等癥狀加劇，口頜部疼痛增加，因此口腔醫(yī)學(xué)與其他相關(guān)學(xué)科間的合作對(duì)于疫情期間預(yù)防和治療TMD至關(guān)重要。上述措施可協(xié)助普通人群和TMD患者緩解COVID-19疫情下的情緒困擾，為方便就醫(yī)提供相應(yīng)技術(shù)支持。