楊繼中 張 彪

1 中醫(yī)對不寐的認(rèn)識

1.1 不寐的中醫(yī)病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽盛陰衰、陰陽失交是不寐發(fā)生的總病機(jī)，先秦時期《靈樞》曾有記載：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”。東漢時期張仲景的《傷寒雜病論》將不寐病機(jī)分為：氣血陰陽失調(diào)、胃腑失和、熱邪上擾、精神情志4個方面[1]。金元時期李杲從脾胃立論, 認(rèn)為七情勞倦、飲食內(nèi)傷皆傷脾胃, 脾胃失和而生邪, 邪氣上擾心神則發(fā)不寐。清代的王清任結(jié)合西醫(yī)生理病理提出寤寐由人腦主導(dǎo)，腦部受邪和情志失調(diào)導(dǎo)致不寐[2]。不寐的發(fā)病主要以心、肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)。而脾胃虧虛和心脾血虛是不寐發(fā)生的重要原因，現(xiàn)代社會生活壓力大, 思慮過度, 勞傷心脾。正如《景岳全書·不寐》中所說:“勞倦思慮太過者, 必致血液耗亡, 神魂無主, 所以不眠”。因此臨床上心脾兩虛、氣血不足的不寐患者較為多見[3]。近來也有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)心脾兩虛型不寐占據(jù)了不寐的多數(shù)。

1.2 近來對不寐病機(jī)的研究西醫(yī)學(xué)將不寐稱之為失眠，以入睡及睡眠維持困難為特征，是睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需求的一種主觀體驗。主要與年齡、性別、環(huán)境、心理、藥物等有關(guān)。其中心理精神因素和睡眠習(xí)慣引起的失眠比較多見[4]。失眠的發(fā)生主要是過度覺醒假說, 該假說認(rèn)為失眠患者處于一種過度覺醒的狀態(tài)，這種過度覺醒橫跨24 h的日周期，受神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)的影響。近年來研究證實睡眠不是覺醒狀態(tài)的簡單終結(jié)，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主動調(diào)節(jié)過程。隨著生物化學(xué)的發(fā)展, 睡眠的體液調(diào)節(jié)機(jī)制也得到了證實, 目前已經(jīng)明確γ-氨基丁酸、5-羥色胺 (5-HT) 等參與了睡眠和覺醒的調(diào)節(jié)過程。有研究發(fā)現(xiàn)[5]腦橋背內(nèi)側(cè)的色素核可以維持人的覺醒狀態(tài)，而孤束核、中縫核等可誘導(dǎo)睡眠；也有研究發(fā)現(xiàn)免疫因子、肽類物質(zhì)等也參與了睡眠的調(diào)節(jié)。這些影響睡眠的因素中任何一個出現(xiàn)問題都會誘發(fā)失眠。

1.3 不寐與心、脾的關(guān)系心為君主之官，神明出焉。主神志。《類經(jīng)》中提出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，而七情屬內(nèi)傷，心最先受到傷害，一旦心受損后將會累及至他臟。臟腑關(guān)聯(lián)密切，出現(xiàn)任何一個病理變化，都會對心造成影響。這主要由于心統(tǒng)領(lǐng)著五臟六腑生理功能和人體精神情志活動緊密聯(lián)系，一旦心神被擾，就會使人意識、思維及精神發(fā)生異常，進(jìn)而出現(xiàn)不寐。此外，心主血脈，脈中行走的血經(jīng)心氣推動后輸送至全身，濡養(yǎng)人體組織器官，滋養(yǎng)心神。《靈樞》云:“血者, 神氣也”。心主神志與血脈密切關(guān)聯(lián)，血脈是神志活動的物質(zhì)保障，《素問》中提出:“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”，強(qiáng)調(diào)了心對于人體整個生命活動的重要性。故心是不寐發(fā)生的主要病位。心之血脈失充，神志失養(yǎng)，則不得安臥。

脾為氣血生化之源。主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血。脾失健運(yùn)，脾不升清，可致人體能量來源不足，正氣失充，若機(jī)體缺乏正氣則易造成元神失養(yǎng)，出現(xiàn)不寐；若脾氣不足，且脾不統(tǒng)血、血行無常，則血脈失充，又可致元神失養(yǎng)，不得安臥。這些都可以影響心神，使神志不寧而不寐。脾，在志為思。思是人的思維意識活動，《素問·舉痛論》云:“思則心有所存，神有所歸”。《類證治裁》曰:“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，可知憂思傷脾，脾虛氣血生化無源，血不養(yǎng)心，進(jìn)而神明失養(yǎng)可致不寐?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)：大部分有助于大腦運(yùn)作的物質(zhì), 同樣發(fā)現(xiàn)于腸中, 如神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、多巴胺等；腸也是苯二氮卓的富源地，苯二氮卓是心理治療藥物家族中的一類, 包括常用藥物安定等。總之，心血不足，血不養(yǎng)心，神不守舍，則不易入眠；脾虛失健，氣血虧虛，失于濡養(yǎng)又可影響心血，導(dǎo)致不寐。

2 中醫(yī)藥治療心脾兩虛不寐

2.1 中藥內(nèi)治中藥是中醫(yī)學(xué)的精髓，在各種疾病的治療中有著舉足輕重的作用。對于心脾兩虛型不寐，治療主要以補(bǔ)益心脾、調(diào)理氣血、養(yǎng)血安神為主。代表方為歸脾湯。常用藥有:黨參、黃芪、白術(shù)、木香、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁等。歸脾湯記載于嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，為健脾養(yǎng)心、益氣養(yǎng)血之方。《正體類要》中提到歸脾湯用法之一：“或思慮傷脾，血虛火動，寤而不寐”。其中明確指出了用于治療不寐。胡麗竹[7]對64例心脾兩虛型不寐患者隨機(jī)分為治療組和對照組各32例。對照組接受艾司唑侖治療，治療組接受歸脾湯加減治療后，觀察并統(tǒng)計2組臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組對照組臨床總有效率分別是90.6%、78.1%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證明心脾兩虛型不寐患者予以歸脾湯加減治療效果理想，具有較高的安全性。劉俊梅[8]通過將歸脾湯應(yīng)用于50例心脾兩虛型不寐患者，發(fā)現(xiàn)相較于對照組以谷維素+艾司唑侖藥物治療總有效率高達(dá)92%。同樣，只要辨證施治正確，其他組方亦可取得理想效果?？芗训萚9]在觀察以參棗安神湯為主治療心脾兩虛型失眠31例試驗中，將62例患者隨機(jī)分為2組，每組31例。試驗組采用自擬參棗安神湯及針刺治療，對照組采用口服舒樂安定治療。比較治療后2組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和中醫(yī)證候量表評分得出結(jié)論：參棗安神湯為主結(jié)合針刺能明顯改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質(zhì)量，療效優(yōu)于口服舒樂安定。歸脾湯和參棗安神湯都遵循了補(bǔ)益心脾，寧心安神的治療原則。方中黃芪補(bǔ)益脾氣；龍眼肉既可補(bǔ)脾氣，又能養(yǎng)心安神；人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，助黃芪益氣生血；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心；遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁可寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，使其補(bǔ)而不滯，滋而不膩；炙甘草補(bǔ)氣和中；姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥配伍心脾同治，氣血并補(bǔ)，補(bǔ)而不滯?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)[10]酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志能抑制神經(jīng)交感細(xì)胞活性；龍骨能降低大腦皮層異?；钴S狀態(tài)；當(dāng)歸、天麻可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能?？梢姎w脾湯能鎮(zhèn)靜安神，對減少焦慮、盡快進(jìn)入睡眠狀態(tài)有積極作用。也有研究顯示[11]，以歸脾湯治療不寐可通過作用于多個靶點來改善患者睡眠質(zhì)量，包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。

綜上，中藥內(nèi)治治療心脾兩虛型不寐患比常用安眠藥療效顯著，可因人制宜，從整體上出發(fā)多靶點調(diào)節(jié)機(jī)體的優(yōu)勢。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 針灸治療針灸學(xué)認(rèn)為，不寐的發(fā)病不僅與心神被擾、心神失養(yǎng)有關(guān)，還和陰陽蹺脈功能失調(diào)，陰陽失交等有關(guān)。陳月紅[12]通過對現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)中治療不寐的針灸處方進(jìn)行整理，總結(jié)用穴規(guī)律后發(fā)現(xiàn)：心脾兩虛證常選用脾俞、心俞、三陰交、足三里、神門、內(nèi)關(guān)、百會、四神聰、神門為常用穴。心俞、脾俞是膀胱經(jīng)背俞穴，可調(diào)理心脾，是臨床中治療失眠的常用穴。三陰交、足三里配伍可補(bǔ)氣養(yǎng)血，且三陰交又是肝脾腎三經(jīng)交會穴，能夠起到滋陰潛陽、養(yǎng)心安神的作用。百會、四神聰可清利頭目、調(diào)神安神，加快頭部氣血的運(yùn)行速度。有研究發(fā)現(xiàn)百會及四神聰可對體內(nèi)血清氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響，對交感神經(jīng)興奮誘發(fā)的失眠具有良好的治療效果。神門為心之原穴，可寧心安神。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，是調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈的要穴，可鎮(zhèn)靜安神，治療失眠效果佳。于心同等[13]在針灸治療失眠臨床用穴頻次分析中發(fā)現(xiàn)：對于失眠癥患者以腧穴治療頻次中應(yīng)用內(nèi)關(guān)的頻次達(dá)76%。以上諸穴配合能補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。此外，心俞、脾俞等可配合艾灸，在針刺的基礎(chǔ)上借助艾灸的作用可增加溫補(bǔ)氣血，調(diào)理心脾之功，進(jìn)一步改善心脾兩虛的癥狀。謝美娣[14]在艾灸五臟背俞穴治療心脾兩虛型失眠的臨床研究表明以艾灸心脾兩虛型失眠患者的五臟背俞穴，其療效比口服藥物治療更顯著。這主要是由于以溫灸方式對灸五臟背俞穴，能夠?qū)⒀ㄎ患鞍碾p重療效充分發(fā)揮出來，進(jìn)而增強(qiáng)療效，改善并優(yōu)化體質(zhì)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有提到“針?biāo)粸椋闹恕?。在艾灸療法中，其融合了多種因素，如經(jīng)絡(luò)、特殊穴位、物理因素及藥物等，可產(chǎn)生出“綜合效應(yīng)”。陳勤等[15]探討艾灸背俞穴在心脾兩虛型患者中的療效，顯示灸法在改善患者情緒、入睡時間及白日功能紊亂等方面有著顯著優(yōu)勢，并且具有較高安全性，不易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。由此可見，以針灸方式對心脾兩虛型的失眠患者展開治療干預(yù)，既能夠改善患者每日睡眠質(zhì)量的同時，還具有不良作用小的優(yōu)勢。

2.2.2 推拿推拿通過手法直接作用于人體體表以疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血，達(dá)到調(diào)節(jié)人體陰陽平衡的目的。手法主要以推、摩、按、揉為主。朱浩[16]通過對近十年推拿治療心脾兩虛型不寐的文獻(xiàn)分析得出：在治療心脾兩虛型失眠患者時，常選取頭面、膀胱經(jīng)及任督二脈腧穴為主，輔以經(jīng)外奇穴、胃經(jīng)穴、脾經(jīng)穴及心經(jīng)穴，以掃散法、抹法進(jìn)行推拿，而對于身體其他部位則以揉法、一指禪推拿法進(jìn)行推拿。譚濤等[17]選取30例心脾兩虛型失眠患者，以通脈調(diào)神法治療，選取神闕、氣海、關(guān)元等穴，手法選取指推法、掌揉法等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于對照組以口服舒樂安定治療，治療組總有效率高達(dá)96.7%，且復(fù)發(fā)率較低。

2.2.3 走罐通常選擇足太陽膀胱與督脈經(jīng)過脊柱2側(cè)的共計5條縱線作為實施拔罐術(shù)的部位，以走罐法按照上述五條經(jīng)線進(jìn)行拔罐，由上自下緩慢進(jìn)行推罐，以皮膚出現(xiàn)泛紅為宜。有研究顯示走罐法可對毛細(xì)血管起到擴(kuò)張作用，進(jìn)而對腦血流量進(jìn)行有效改善，使得大腦皮層中的興奮性及抑制性進(jìn)行相互制約，以此來實現(xiàn)平衡目的，與此同時還可間接對大腦的松果體及腦橋頂蓋造成刺激，進(jìn)而激發(fā)出催眠的作用，從而實現(xiàn)改善患者睡眠的效果。

2.2.4 八段錦八段錦為中醫(yī)學(xué)中一套獨立完整的健身功法，起源于北宋，至今有八百多年的歷史。用八段錦治療心脾兩虛型失眠，患者通過肢體導(dǎo)引可以使椎骨之間及各個關(guān)節(jié)韌帶得到鍛煉，增強(qiáng)脊髓液循環(huán)和脊髓神經(jīng)功能，進(jìn)而加強(qiáng)全身神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，從而可以更好地促進(jìn)患者修心養(yǎng)性，幫助緩解失眠癥狀。

2.2.5 足浴療法通常選用當(dāng)歸、丹參、熟地黃、酸棗仁、夜交藤等補(bǔ)血安神的藥物，用溫水浸泡激發(fā)人體的氣血經(jīng)絡(luò)達(dá)到安神助眠的效果。何婷婷[18]用中藥足浴方煎煮泡腳，水溫恒定40 ℃，浸泡30 min，1次/d，對照組口服艾司唑侖片設(shè)計對照試驗，3個療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為86.7%，對照組為63.3%，且匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

上述療法屬于中醫(yī)外治法，具有操作簡便，成本低，見效快，毒副作用小，避免了西藥的不良作用及耐藥性等優(yōu)點。

3 反思與展望

中醫(yī)藥治療不寐目前取得了較大的進(jìn)展和成績,其安全有效、經(jīng)濟(jì)、不良作用小等眾多優(yōu)點已經(jīng)獲得眾多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。但也仍存在一定的局限和不足：①目前對不寐的診斷和臨床療效評定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評價指標(biāo)和量化標(biāo)準(zhǔn)具有較大的差異；②在臨床工作中,醫(yī)生通常給予患者單一的中藥或針灸治療，較少采用多種中醫(yī)治療方式聯(lián)合的模式，因此未能取得滿意的結(jié)果；③中醫(yī)湯劑煎煮服用不夠方便，導(dǎo)致眾多患者依從性較差；④目前中醫(yī)治療不寐的研究主要為臨床研究，存在著病例偏少，對照及雙盲研究、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏大型的基礎(chǔ)研究等問題。同時在探尋中醫(yī)藥治療不寐的病理生理機(jī)制，中藥藥理及有效成分方面還需要進(jìn)一步探究。

今后應(yīng)盡快制定中醫(yī)藥治療失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn), 重視臨床試驗設(shè)計, 嚴(yán)格按照隨機(jī)對照、重復(fù)及雙盲的原則，制定合理的動物實驗?zāi)Ｐ?，研制出更加針對性、安全有效的中藥制劑。加?qiáng)對中醫(yī)藥的開發(fā)研究，繼承創(chuàng)新，使中醫(yī)藥在治療失眠方面做出更多貢獻(xiàn)。