張真全 鄒學敏 高理群 楊九芹 劉建材 葉靈蘭 李傳芬

社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退是指社區(qū)65歲以上老年人血液血清胱抑素C (CysC)檢測值升高而血液肌酐檢測值(Scr)或基于血肌酐計算出的腎小球濾過率(eGFR)正常者，因為相對于金標準——同位素排泌檢測，姑且稱為相對早期腎小球濾過功能減退或稱亞臨床腎小球濾過功能減退。對于廣大社區(qū)老年人，由于其年老多病，全身各器官系統(tǒng)衰退，早期腎小球濾過功能減退并不罕見，我們應該給予足夠關注和重視。

《金匱要略》是醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》之雜病部分，為后世整理而成的一部中醫(yī)經典醫(yī)籍，至今指導著中醫(yī)臨床，為歷代無數(shù)醫(yī)學名家頂禮膜拜。《金匱要略》血痹虛勞病篇共計條文18條，除前2條論述血痹外，其余16條主要討論三陰虛損——虛勞病問題，編排體例亦大略按三陰順序展開：太陰虛損——氣虛為主、少陰虛損——精虧為主、厥陰虛損——瘀血為主。對于社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退的中醫(yī)藥干預，可以從《金匱要略》體會血痹虛勞病思想——仲景三陰虛損學術思想方面來論治，試析如下，以饗同道。

1 血痹虛勞 治療重點在益氣活血

《金匱要略》：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”。顯然，仲景所說的血痹病當是形盛氣虛之人，由于氣血不足、陽氣不運或有外感風邪，導致經絡氣血阻滯，從而引起肢體局部麻木不仁，甚者輕度疼痛為主的疾病，病機為氣虛血滯，肢體經絡失養(yǎng)。血痹病與現(xiàn)代醫(yī)學所說的內分泌代謝病如糖尿病所致的周圍神經病變及周圍血管病變相類似，社區(qū)老年人大多伴有相關老年病、慢性病，常常伴有一些肢體經絡瘀滯之癥，如肢體麻木、活動不利、脈絡曲張、皮膚瘙癢等。按中醫(yī)發(fā)病學說，初在皮毛、經絡，久則入筋骨肌肉，甚則入腑入臟，故血痹為虛勞之漸，虛勞為血痹之極，血痹易虛勞，虛勞多血痹。社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退患者雖肢體麻木不仁之癥不明顯，但相關老年慢性病的腎臟病理損傷其實已經開始了。故血絡瘀滯當貫穿老年慢性腎臟病始終，中醫(yī)藥干預重點在益氣活血，所謂益氣，當如《金匱要略》所說，“宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”。也就是益氣溫陽，通陽暢氣，活血通經，方如其下文所說：“黃芪桂枝五物湯主之”。

2 太陰虛損 氣虛不運 治療重點在建中益氣

虛勞病是各種原因引起的臟腑陰陽氣血虛弱的一種慢性虛弱性疾病，各種急慢性疾病后期都可以歸屬為虛勞病。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中，第3～18條重點論述虛勞病，涉及太陰虛損、少陰虛損、厥陰虛損。張仲景論述虛勞病仍然沿用《傷寒論》的慣用寫法(當然，2書原本就是1本書，只是后人把它們整理成了2本)——從脈證兩端予以說明。

如第3條“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”。首先從脈象上概述虛勞病，形盛氣虛者脈大，必大而無力，多見太陰氣虛痰濕內盛之人，對于社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者，體質量指數(shù)偏大而痰濕質體質者可見這種脈象；亦有形體羸瘦痿弱者見極虛之脈，虛弱無力，虛為血虛，弱為氣弱，均為太陰氣虛不運所致，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者亦不乏其人。

第4條從證(仲景之所稱“證”與當代中醫(yī)學之“癥”同)上概述虛勞病，《傷寒雜病論》原文曰：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也”。面色薄者，面白皮細，淡白無華，多為血虛氣弱之象；渴及亡血，渴即口干，亡血即傷血、血虛之義，太陰氣虛，氣血虧虛于下，津血不足以上，氣不升津，血虛失養(yǎng)而口燥咽干；卒喘悸，稍勞則氣喘心悸之義，太陰氣虛，中氣不足，或為肺氣之不足，或為心氣之虛乏，動則氣喘心悸發(fā)作；脈浮者，虛勞之人必浮而無力，亦指太陰，正如《傷寒雜病論》曰：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”。社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者病位在現(xiàn)代醫(yī)學所說的腎臟，但該病發(fā)病機制早期亦應在太陰脾臟，為氣虛不運，或有血虛，或有濕滯之癥，故而早期腎小球濾過功能減退者常有面萎、膚燥、便結、尿濁等癥。治療重點在建中益氣，即清代尤在涇謂：“求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”[1]。故，《傷寒雜病論》原文曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。此即《素問·陰陽應象大論》所謂：“形不足者，溫之以氣”。

3 少陰虛損 精虧血耗 治療重點在助陽化氣

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述太陰氣虛及少陰精虧的條文最多，概因太陰、少陰虛損當為三陰虛證的相對早期，厥陰虛損為其最后階段，但三陰虛證有錯雜相兼。太陰重氣虛，氣虛不運，則易脘痞、腹脹、納差、便溏，故而《傷寒論》太陰病篇提綱證謂：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”。少陰重精虧，精血同源，精虧血耗，因此，《傷寒論》少陰病篇提綱證說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。

對于少陰精虧的論述大略始見于第7條曰：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”。浮為陽浮，弱為氣弱，澀為精血虧虛，故而少陰精虧者精氣清冷，多不能生育，比早期腎小球濾過功能減退之老年人亦然。當值七七、八八以后，天癸竭乏之期，腎精不足之癥時見，或有腰膝痠軟，或為精神疲倦，或有難以入眠，或有耳鳴發(fā)枯等精血虧虛之象，不一而足。故而《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第8條曰：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精”。亡血、失精即精血虧耗之義，清谷則為完谷不化之義。少陰精血虧虛者，大多太陰脾胃亦有不足，此有后天不養(yǎng)先天之義，抑或有先天腎陽不足，致后天脾陽不得溫煦而清谷自下。先后兩天相互資助，相互促進，精不離氣，氣不離精，精氣互生，形氣互化，此陰陽互根之大要也。

基于此，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。少陰精虧，陰血不復，遵《素問·陰陽應象大論》所謂：“精不足者，補之以味”。其治療僅只填補精血即可，何以仲景直用滋陰助陽，溫陽化氣之腎氣丸？此即《素問·陰陽別論》所謂：“陰之所生，和本曰和……淖則剛柔不和，經氣乃絕”。在生地黃、山萸肉、山藥等填精補陰藥以益腎之陰，并入澤瀉、牡丹皮、茯苓等三瀉藥以佐制其生濕化熱之弊，更以少量之桂附助陽化氣。是以本方陰陽相配，能于陽中求陰之生，于陰中求陽之復[2]。且滋陰之虛以斂陽，助陽之弱以化陰，令陽得陰制而成形，陰得陽化而為氣，腎氣丸之名有此出，仲景誠非虛言也。

4 厥陰虛損 干血內結 治療重點在緩中補虛

對于厥陰病，歷代各家爭論頗多，概因其為六經之末，兩陰交盡之際，或有陰盡陽生之機，其表現(xiàn)多虛多瘀，血絡瘀滯之癥亦必深重，虛實寒熱之象亦常錯雜，太陰氣虛及少陰精虧之癥亦常有之。或問厥陰虛損，何以獨干血內結？筆者認為，肝主藏血，藉其疏泄條達，從容和緩，以令血絡通暢而不外溢，謂之肝血得藏，故而《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢”[3]。倘肝不藏血，或為絡破血溢，或為絡脈瘀滯，瘀血之證即顯。當然，瘀血之因非只一途，其始異，其終同，至厥陰虛損之期，有少陰精虧血瘀者，證見陰虛血瘀證、陽虛血瘀證、熱壅血瘀證、寒凝血瘀證；有太陰氣虛血瘀者，證見氣虛血瘀證、痰瘀互結證、濕瘀互結證等。久病多瘀，瘀血之癥。疼痛、發(fā)熱之癥時有，故《傷寒雜病論》謂：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……”；久病多虛，升降出入失調，故《傷寒雜病論》又謂：“厥陰之為病……饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”。

對于虛勞病者，常常由太陰氣虛的因虛致實，發(fā)展到少陰精虧的陰血不復，又到厥陰瘀血深重的因實致虛，愈實愈虛，如同《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所言：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡榮衛(wèi)氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑……”?！拔鍎凇闭撸瑲?、血、筋、骨、肉之勞傷也，亦即《素問·宣明五氣》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”之謂；“虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食”，即少陰精虧，太陰氣虛之義也，五勞加精傷氣耗者，為仲景之“六極”者也；“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡榮衛(wèi)氣傷”，為仲景之“七傷”者也。五勞、六極、七傷，因虛致實而瘀血內停，肝血不藏，絡脈瘀滯，表現(xiàn)“肌膚甲錯，兩目黯黑”。亦有表現(xiàn)為胸滿口燥、唇痿舌青者，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。抑或表現(xiàn)為發(fā)熱煩滿、口干燥渴者，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》謂：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之”。

對于社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者，其厥陰瘀血之征象當不甚嚴重，但相當多老年人已有一些瘀血之征，如面斑、目黯、羸瘦、肌膚甲錯、夜熱口干而不欲飲等癥。厥陰瘀血，因實致虛，愈實愈虛，愈虛愈實，治療重點在緩中補虛。如仲景在《金匱要略·血痹虛勞病病脈證并治》篇所謂：“緩中補虛，大黃蟲丸主之”。是方取大量芍藥、干地黃以補精血；白蜜、甘草以建中氣；復以少量蒸大黃配桃仁、水蛭、虻蟲、土鱉蟲、干漆、蠐螬以活血化瘀；杏仁以宣通上下，并取利濕化痰之意；黃芩以清解瘀熱，為久病血瘀攻補兼施，峻劑緩(丸)投，緩攻緩補之劑，取意：祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀。早期腎小球濾過功能減退者，尤其社區(qū)廣大老年患者，較早少量應用一些活血化瘀之品，有超前截斷的治未病思想。基于大黃蟲丸方的應用，仲景提示我們虛勞病瘀血證臨床當注意緩攻中緩補，緩攻即緩補；祛瘀中生新，瘀去始新生，此或為仲圣治虛之要旨。清代醫(yī)家唐容川深明其意，謂：“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”[3]。

5 三陰虛損 相兼錯雜 治療重點在兩天同求

太陰氣虛，因虛致實，愈虛愈實，虛實相兼，所謂“至虛有盛候”之義也；少陰精虧，陰血不復，陰損及陽，所謂形傷氣耗，精虧血耗之義也；厥陰瘀血，因實致虛，愈實愈虛，虛實錯雜，所謂“大實有羸狀”之義也。三陰虛損，氣傷及形，形傷及氣，虛極致實，實極致虛，相兼錯雜，層層遞進，然其治療當重在兩天同求。亦即重點抓住太陰氣虛及少陰精虧，從而令后天太陰脾胃得健，則生化有源，先天少陰腎臟得助，則制化有本。生化有源，是謂以陽化陰；制化有本，是謂以陰斂陽。

因此，仲景于《金匱要略·血痹虛勞病病脈證并治》謂：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。此方用藥眾多，然細觀之，仍不離脾腎兩端，不離虛實互見?？际欠剑欣碇型?、四君子湯、四物湯、八珍湯、炙甘草湯、參苓白術散、當歸芍藥散、逍遙散、防己地黃湯、柴胡桂枝干姜湯等數(shù)方之義，虛實平調、兩天同求、脾腎同治，或謂后世多方皆源于此亦不為過。對于方中疏風藥——如柴胡、桂枝、桔梗、防風、白蘞等，筆者認為其有風則祛之，無風則通之，主要取其能升、能散、能行之義，而有通陽暢氣、助脾勝濕、助腎化氣之能。社區(qū)早期腎小球濾過功能減退者脾氣、腎精由于年老多病，大多已不足，我們倘能在脾腎兩臟著眼，先后兩天同求，虛實兼顧，邪正并調，或力挽狂瀾于既倒——防止該病持續(xù)快速進展，從而，對于我們中醫(yī)治未病大有裨益。

仲景《金匱要略·血痹虛勞病病脈證并治》啟示：血痹易虛勞，虛勞多血痹；三陰虛損，兩天同求；厥陰虛損，緩中補虛。慢性腎臟病(CKD)發(fā)病以本虛標實為主，本虛與脾腎兩臟虛損，標實以濕、熱、瘀、濁多見，治以補益脾腎、清熱利濕、活血化瘀、泄?jié)峤舛綶4]。在這個全球老齡化的時代，面對諸多社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者，其臨床癥狀體征常常不太典型，經常無證可辨，如何治未病干預？答案就是抓住本病類似血痹虛勞病病理發(fā)展過程，以發(fā)展的眼光予以干預，酌情超前截斷，脾腎兼顧，益腎清利，緩中補虛，或可阻止延緩其病情進展。