萬(wàn)菊梅

(甘肅省酒泉市金塔縣人民醫(yī)院，甘肅 金塔 735300)

小兒支原體肺炎是一種非典型性肺炎，其發(fā)病機(jī)理受諸多因素的影響，如細(xì)胞因子白介素-6、腫瘤壞死因子-α等。患兒表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽、發(fā)熱等癥狀，若不及時(shí)診治，會(huì)引發(fā)肺外組織損傷[1]，如心肌炎、腎炎、腦炎和免疫性溶血性貧血等多種炎癥性疾病，危害患兒的生命安全。目前，治療小兒支原體肺炎的藥物以抗生素為主，臨床多選擇抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，如氯霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是支原體肺炎的首選抗菌藥物，而阿奇霉素是臨床常用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素[2]。阿奇霉素是半合成的十五元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，對(duì)敏感細(xì)菌引起的感染性疾病具有顯著的抗菌作用[3]，治療小兒支原體肺炎的療效已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，而且使用方法較多。

本研究就近年來(lái)采用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的研究報(bào)道進(jìn)行分析，闡述阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的研究進(jìn)展，為臨床采用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎提供科學(xué)參考。

1 小兒支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制

小兒支原體肺炎的主要致病菌為支原體，支原體感染導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎樣病變，肺泡會(huì)出現(xiàn)少量的炎性滲出物，還會(huì)伴有肺實(shí)變、肺不張與肺氣腫。小兒支原體肺炎的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前臨床將其分為呼吸道上皮細(xì)胞吸附和免疫學(xué)說(shuō)。支原體的抗原與肺部平滑肌組織抗原相似[4]，若機(jī)體出現(xiàn)感染，自身會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，產(chǎn)生復(fù)合免疫物質(zhì)，使肺部與呼吸道以外的靶器官發(fā)生病變[5]，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。X線(xiàn)檢查主要表現(xiàn)為單側(cè)病變，病變集中于下葉，呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)，C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平會(huì)增高。

2 阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的依據(jù)

阿奇霉素是在紅霉素結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上重組的一種新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，抗菌譜與紅霉素相似，增強(qiáng)抗菌活性，而且在酸性環(huán)境下藥效穩(wěn)定，同時(shí)生物利用度高。阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的作用機(jī)制是阻止支原體轉(zhuǎn)肽和新生肽鏈的合成，抑制蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而達(dá)到抗感染作用[6]。阿奇霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較特別，肺部組織濃度低于炎癥細(xì)胞中的濃度，半衰周期較長(zhǎng)，藥效更穩(wěn)定。采用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，治療總有效率高于紅霉素，且治療后可明顯縮短患兒肺部的濕啰音消失時(shí)間、退燒時(shí)間、止咳時(shí)間[7]，表明阿奇霉素的治療效果更加理想。阿奇霉素具有較高的細(xì)胞膜穿透能力，口服后快速吸收，不會(huì)影響胃酸，當(dāng)處于酸性環(huán)境時(shí)，阿奇霉素的穩(wěn)定性高于紅霉素，通過(guò)穿透肺組織與呼吸道對(duì)病灶內(nèi)的致病菌有顯著的抑制作用，可減少其感染。阿奇霉素可廣泛分布于患兒體內(nèi)，經(jīng)血液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，提升血藥濃度，聚集在巨噬細(xì)胞與白細(xì)胞內(nèi)，減輕患兒的炎癥反應(yīng)。

3 阿奇霉素治療小兒支原體肺炎方案

3.1 阿奇霉素常規(guī)療法

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可有效抑制細(xì)菌轉(zhuǎn)肽和蛋白質(zhì)的合成，發(fā)揮顯著的殺菌滅菌效果，對(duì)支原體、衣原體等微生物均有較好的抗菌效果，已被很多臨床研究證實(shí)。近年來(lái)也有研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素可以直接抑制人體外周血中粒細(xì)胞釋放活性氧，還能減少白細(xì)胞介素-8和白細(xì)胞介素-6的合成、釋放，具有抗菌、抑炎優(yōu)勢(shì)[8]。為了充分發(fā)揮阿奇霉素的藥效，臨床治療中均采用靜脈給藥方式。靜脈滴注阿奇霉素10 mg/kg，每日1次，持續(xù)治療4 d，并停用3 d，連續(xù)治療2周，可以顯著改善患兒的臨床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，阿奇霉素持續(xù)靜脈滴注的臨床治療總有效率高于紅霉素的治療效果[9]。但隨著臨床的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間使用阿奇霉素治療支原體肺炎患兒，可致使其產(chǎn)生耐藥性，并引起菌群失調(diào)，增加二次感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)提升不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)此，不少臨床研究人員認(rèn)為，應(yīng)選擇序貫療法來(lái)增強(qiáng)阿奇霉素的臨床治療效果，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

3.2 阿奇霉素序貫療法

抗菌藥物序貫療法是新型的用藥方式，可以避免藥物濫用而引起致病菌，產(chǎn)生耐藥性，確保致病菌對(duì)抗菌藥物保持高敏感性。序貫療法為早期給予小兒支原體肺炎患兒注射阿奇霉素，待患兒病情穩(wěn)定后改為口服阿奇霉素治療。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎療效的研究結(jié)果比較一致，認(rèn)為序貫療法的治療效果優(yōu)于常規(guī)療法，而且具有經(jīng)濟(jì)、有效、安全的優(yōu)勢(shì)。周玲芳等人[11]采用阿奇霉素序貫療法治療小兒肺炎支原體肺炎，治療總有效率達(dá)97.14%，高于常規(guī)治療的77.15%，說(shuō)明阿奇霉素序貫療法的治療效果比較顯著。也有文獻(xiàn)報(bào)道，將阿奇霉素與氯化鈉溶液混合后，靜脈滴注給藥，連續(xù)用藥5 d后改為口服阿奇霉素，每次120 mg/kg，其治療總有效率高于紅霉素，發(fā)熱消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間均短于紅霉素的治療時(shí)間，同時(shí)顯著降低白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子的炎癥水平[12]。阿奇霉素序貫療法治療患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率低于紅霉素的治療效果，因?yàn)榘⑵婷顾仂o脈給藥可以增加藥物濃度，徹底殺死肺部組織的支原體病菌，抑制白三烯毒素的產(chǎn)生，使患兒的病情逐漸緩解。后改用阿奇霉素口服，也能持續(xù)破壞支原體病菌蛋白質(zhì)的合成，減少支原體繁殖，抑制炎癥因子的產(chǎn)生，降低患兒白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子的表達(dá)水平。此外，阿奇霉素序貫療法可以縮短靜脈輸液時(shí)間，避免靜脈給藥引發(fā)的不良反應(yīng)，確?；純褐委煹陌踩裕嵘渲委熓孢m度。

3.3 阿奇霉素的聯(lián)合療法

阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的臨床效果已得到廣泛認(rèn)可，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中仍存在一定的缺陷與不足，主要包括治療不良反應(yīng)和致病菌的耐藥性等。胃腸道反應(yīng)是阿奇霉素治療中常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，多見(jiàn)于靜脈給藥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐癥狀。因?yàn)榘⑵婷顾仂o脈滴注會(huì)提升血液中胃動(dòng)素的濃度，使胃動(dòng)素與胃腸平滑肌受體結(jié)合，引發(fā)胃腸道的強(qiáng)烈收縮，從而產(chǎn)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)[13]。此外，肝功能受損也是阿奇霉素治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，這可能與阿奇霉素經(jīng)肝臟代謝失活、長(zhǎng)時(shí)間留置肝臟、增加局部血藥濃度導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生毒性反應(yīng)有關(guān)。為了減少致病菌對(duì)阿奇霉素產(chǎn)生耐藥性并確保治療效果和安全性，臨床主張阿奇霉素聯(lián)合其他藥物治療，既能增強(qiáng)臨床治療效果，又能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.3.1 阿奇霉素聯(lián)合霧化吸入制劑治療

布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素藥物，該藥物的霧化混懸液具有較高的糖皮質(zhì)醇受體親和力，能夠促進(jìn)血管收縮，并抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放，減少免疫球蛋白對(duì)患兒產(chǎn)生抗體，有效減輕小兒支原體肺炎患兒咳嗽、氣喘等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，采用阿奇霉素序貫療法聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療的總有效率高于常規(guī)療法，患兒咳嗽、喘息、發(fā)熱、肺部濕啰音消失時(shí)間均短于常規(guī)療法患兒的時(shí)間[14]；阿奇霉素聯(lián)合布地奈德治療患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于常規(guī)療法的16.67%；阿奇霉素聯(lián)合布地奈德治療后，患兒的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平顯著降低。由此可見(jiàn)，采用阿奇霉素序貫療法聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療患兒的臨床效果顯著。阿奇霉素結(jié)合核糖體亞單位，抑制支原體蛋白質(zhì)與肽鏈的合成，配合布地奈德抑制炎性物質(zhì)分泌，提高抗菌、抗炎效果。

3.3.2 阿奇霉素聯(lián)合鹽酸氨溴索治療

鹽酸氨溴索是一種黏液溶解劑，可以增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，促進(jìn)支原體肺炎患兒咳痰，減少肺部組織的炎性分泌物，還具有抗氧化作用。鹽酸氨溴索輔助阿奇霉素治療小兒支原體肺炎能起到互補(bǔ)的作用，阿奇霉素殺滅患兒肺部的支原體病菌，而鹽酸氨溴索可將被殺滅的病菌排出體外，有利于減輕患兒的病情。文獻(xiàn)報(bào)道，鹽酸氨溴索聯(lián)合阿奇霉素治療支原體肺炎患兒，顯著提高臨床療效，并促進(jìn)肺功能的恢復(fù)[15]。通過(guò)采用阿奇霉素聯(lián)合鹽酸氨溴索治療，可以減少阿奇霉素的使用量或縮短該藥的使用時(shí)間，更好地預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間使用出現(xiàn)耐藥性的情況，確?；純旱呐R床治療效果。有研究認(rèn)為，鹽酸氨溴索配合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎不會(huì)增加患兒的不良反應(yīng)[16]，結(jié)果表明，聯(lián)合治療患兒的不良反應(yīng)與單一用藥的患兒相比差異不顯著，故而阿奇霉素聯(lián)合鹽酸氨溴索治療小兒支原體肺炎既能增強(qiáng)療效，又能保證用藥安全性。

3.3.3 阿奇霉素聯(lián)合中成藥治療

采用阿奇霉素聯(lián)合其他西藥治療小兒支原體肺炎患兒容易出現(xiàn)胃腸不適癥狀。為了減輕患兒的治療不適感，并保證其治療效果，應(yīng)選擇更安全、有效的聯(lián)合用藥方案。中成藥具有藥性溫和、療效顯著的優(yōu)勢(shì)，采用中成藥輔助阿奇霉素治療小兒支原體肺炎既能增強(qiáng)治療的靶向性，又能保證治療的安全性。采用小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，可以提高患兒的治療總有效率，還能縮短退熱時(shí)間、止咳時(shí)間，用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低于阿奇霉素序貫療法[17]。中醫(yī)學(xué)將小兒支原體肺炎歸為“肺炎咳喘”范疇，因外邪侵犯肺腑所致，治療應(yīng)以清肺、清熱為原則。小兒豉翹清熱顆粒是一種退熱用中成藥，具有清熱、疏風(fēng)解表的功效。小兒豉翹清熱顆粒由薄荷、連翹、淡豆豉、大黃、芍藥、半夏、厚樸、黃芩等中藥組成，其中黃芩、連翹、梔子、薄荷清熱解毒，芍藥、荊芥祛風(fēng)涼血，柴胡、淡豆豉解毒疏風(fēng)，大黃泄熱解毒，甘草化痰止咳，諸藥合用共奏解毒、清熱、清肺、止咳之效?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，甘草、連翹具有抗炎、抗病毒作用，配合阿奇霉素可以徹底清除病原菌，并長(zhǎng)期抑制細(xì)菌繁殖，使患兒早日康復(fù)，也能減輕胃腸道、肝膽系統(tǒng)異常等不良反應(yīng)。也有研究表明，阿奇霉素聯(lián)合中藥湯劑治療小兒支原體肺炎的臨床效果優(yōu)于阿奇霉素序貫療法，給予小兒支原體肺炎患兒阿奇霉素聯(lián)合五虎湯治療可以增強(qiáng)其免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[18-19]。由此可見(jiàn)，阿奇霉素聯(lián)合中成藥治療可起到協(xié)同增效的作用，并保證治療安全性。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床對(duì)阿奇霉素序貫療法和聯(lián)合用藥治療實(shí)施的研究已取得重大進(jìn)展，使小兒支原體肺炎患兒的治療有效率得到顯著提升。因小兒支原體肺炎發(fā)病機(jī)制尚未明確，采用單一藥物或療法并不能增強(qiáng)患兒的治療效果。所以，臨床應(yīng)根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)，采用阿奇霉素聯(lián)合其他藥物治療，起到協(xié)同增效或互補(bǔ)的作用。