唐健雄 黃 磊 李紹杰

隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展，疝與腹壁外科手術(shù)從經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式演變?yōu)楫?dāng)代新的手術(shù)方式，這種變革將一直持續(xù)，疝病學(xué)領(lǐng)域的新概念、新技術(shù)和新材料層出不窮。在這個不斷發(fā)展的世界里，創(chuàng)新發(fā)展亦永無止境。全球每年約有超過2 000萬的患者接受疝手術(shù)，中國的疝病患者約占全球數(shù)量的1/10[1]。由于患者數(shù)量眾多，疝病的診療質(zhì)量至關(guān)重要，對患者個人及我國的醫(yī)療保健體系和醫(yī)療資源使用均會產(chǎn)生很大的影響。因此，我國的疝與腹壁外科應(yīng)該如何發(fā)展是當(dāng)前需要認(rèn)真思考的問題。

中國的疝與腹壁外科自20世紀(jì)90年代開始快速發(fā)展，經(jīng)過20多年卓有成效的工作，目前已整體達到國際先進水平，尤其是疝手術(shù)的質(zhì)量處于國際領(lǐng)先地位?！读~刀》雜志于2017年和2018年報道了對中國成人腹股溝疝醫(yī)療可及性和治療質(zhì)量指數(shù)的評價(得分分別為99分和100分)[2-3]，超越許多發(fā)達國家。雖然中國的疝與腹壁外科領(lǐng)域已取得了令全世界矚目的成就，但發(fā)展是無止境的，每一位外科醫(yī)師都在努力追求卓越，疝外科學(xué)亦是一個正在不斷發(fā)展過程中的科學(xué)領(lǐng)域，今后的發(fā)展應(yīng)深入學(xué)習(xí)更加先進的理念與技術(shù)，以推動創(chuàng)新與發(fā)展。筆者通過以下幾個方面探討?zhàn)夼c腹壁外科未來的發(fā)展方向。

1 疝與腹壁外科理念的新解釋

腹壁疝是一個良性疾病，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下通常不會影響患者的健康，不會威脅其生命安全，但患者有不同程度的不適癥狀，影響其生活質(zhì)量。這就必須充分理解一個新的理念——腹壁功能，即腹腔“領(lǐng)地”。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損時，“領(lǐng)地”同時失去，就會產(chǎn)生一個病理性的第二腹腔，即腹壁功能缺失。

腹壁缺損修復(fù)手術(shù)包括腹股溝疝等各類腹壁疝修復(fù)，其目的是修復(fù)腹壁缺損和恢復(fù)腹壁功能，消除可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的隱患，治療的最終目的是提高患者的生活質(zhì)量。腹壁缺損的手術(shù)治療是通過采用各種外科技術(shù)對腹壁缺損進行有效的修復(fù)與重建，從而達到覆蓋與保護腹腔內(nèi)器官，為腹壁提供足夠的力學(xué)強度支持，進而恢復(fù)腹壁的解剖結(jié)構(gòu)、功能與外觀的目的。

目前，由于材料學(xué)的發(fā)展，修復(fù)材料的使用效果越來越理想；因此，無論手術(shù)方式怎樣變化，腹壁缺損修復(fù)的核心理念是加強修復(fù)。手術(shù)盡可能關(guān)閉腹壁缺損處，恢復(fù)缺失的腹壁功能，再用補片加強修復(fù)。目前最常應(yīng)用的補片以合成材料為主，生物材料是一種新型的修復(fù)材料[4]，已受到外科醫(yī)師重視。

2 疝外科技術(shù)的創(chuàng)新

腹壁缺損的修復(fù)具有復(fù)雜性和多樣性的特點，是腹壁外科領(lǐng)域的主要研究方向。一個理想的重建修復(fù)手術(shù)不僅可恢復(fù)腹壁自身的重要功能，還能提供足夠強度的力學(xué)支撐和順應(yīng)性，隨著腹腔“領(lǐng)地”的重建和腹腔內(nèi)臟器的復(fù)位，最終達到腹壁結(jié)構(gòu)-功能的統(tǒng)一。

腹股溝疝的經(jīng)典組織縫合修補術(shù)(如Shouldice手術(shù)、Bassini手術(shù))、使用合成材料的開放無張力疝修補術(shù)，以及腹腔鏡疝修補術(shù)[腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)、腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)]的技術(shù)均已非常成熟，難以從無張力疝修補術(shù)的理念方面進行突破。因此，考慮更多的是如何減少補片感染、慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，以及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。隨著近十年來對生物補片研究的不斷深入，研究者圍繞材料學(xué)的發(fā)展進行創(chuàng)新，應(yīng)用先進的材料完成更加精簡的手術(shù)，以精煉出更加安全、可靠的手術(shù)方式[5]。

組織誘導(dǎo)性可再生生物材料補片的上市，為臨床醫(yī)師提供了一個探索新手術(shù)方式的機會，利用生物補片行腹股溝疝加強重建(the technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB)技術(shù)。手術(shù)遵循腹股溝疝修復(fù)腹橫筋膜的基本原則，按照Shouldice手術(shù)的關(guān)鍵步驟重疊縫合腹橫筋膜，修復(fù)腹股溝后壁，再應(yīng)用生物材料補片進行加強修復(fù)。該術(shù)式于2014—2019年進行了成人腹股溝疝的多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究，隨訪3年后的結(jié)果顯示，tARB技術(shù)不增高術(shù)后疼痛發(fā)生率，并可降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。該手術(shù)方式已在全國范圍內(nèi)逐步推廣，其創(chuàng)新點為應(yīng)用組織誘導(dǎo)性可再生生物材料補片治療腹股溝疝，并逐步替代合成材料。由此可見，生物材料補片將是今后疝與腹壁外科的一個重要發(fā)展方向[6-7]。

目前,在TAPP中應(yīng)用生物材料的臨床研究已獲得省部級科研項目支持，一項多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究將在3年內(nèi)獲得明確的研究結(jié)果，將腹腔鏡手術(shù)與生物材料補片相結(jié)合，以極大地提升疝與腹壁外科的手術(shù)療效。

總之，創(chuàng)新需要觀念的轉(zhuǎn)變，如腹股溝疝的低張力修復(fù)、腹橫筋膜的雙層縫合、腹股溝管的功能重建等，這樣才會創(chuàng)造出更好的手術(shù)方式。

腹壁疝包括腹壁切口疝、臍疝、造口疝。目前主要通過開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或雜交手術(shù)來修復(fù)腹壁疝，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，選擇各個層次，按照腹壁的力學(xué)原理進行修補與重建。以往經(jīng)典的開放手術(shù)是應(yīng)用補片在腹腔內(nèi)、筋膜、肌肉的缺損間隙通過橋接的方式修復(fù)，手術(shù)操作簡單易行，但術(shù)后原缺損部位易發(fā)生膨出。雖然膨出未被定義為復(fù)發(fā)，但患者會對修復(fù)手術(shù)的效果感到不滿意。此外，開放手術(shù)后切口感染、血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。與開放手術(shù)不同，腹腔鏡腹膜外修補術(shù)(TES)和完全腹腔內(nèi)補片修補術(shù)(IPOM)的腹壁切口較小，覆蓋的疝囊被膜、皮下脂肪和皮膚保持完整。因此，腹腔鏡TES和IPOM感染的發(fā)生風(fēng)險較小，但對于較大的腹壁缺損，可能存在組織間隙分離范圍不足，以及固定定位不準(zhǔn)、不牢固等問題。

近十年來，組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(CST技術(shù))和腹橫肌分離技術(shù)(TAR技術(shù))被認(rèn)為是理想的關(guān)閉腹壁缺損的方法,為修補復(fù)雜腹壁疝提供了新的治療手段，較好地解決了恢復(fù)腹壁功能的問題。上述技術(shù)通過游離各層肌肉、筋膜之間的間隙，盡可能地關(guān)閉腹壁缺損；創(chuàng)新之處是，考慮了重建腹壁力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性，使各個應(yīng)力結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常的連續(xù)性，同時也恢復(fù)了各向應(yīng)力的傳遞，這是重建腹壁功能的首要關(guān)鍵點。臨床實踐中常面臨腹壁完整性無法全部重建的情況，此時腹壁重建需要遵循優(yōu)先級策略的原則，不同腹壁力學(xué)結(jié)構(gòu)的重要性不同，需有主次之分，強調(diào)必要時可犧牲次要結(jié)構(gòu)，重建主要結(jié)構(gòu)，而并非“拆東墻補西墻”。

腹腔鏡下應(yīng)用CST技術(shù)可避免損傷腹直肌的穿支血管，更精準(zhǔn)地分離筋膜肌肉層面，從而減少開放手術(shù)下分離面過大造成的術(shù)后長期積液，以及腹膜、腱膜和肌筋膜瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。該項技術(shù)用于修復(fù)中線腹壁缺損的效果最佳，對于橫向和其他非中線部位的缺損修補效果不及中線部位。此外，該技術(shù)為了達到組織結(jié)構(gòu)分離的效果，術(shù)中腹壁解剖結(jié)構(gòu)被廣泛破壞，側(cè)腹壁被削弱，導(dǎo)致術(shù)后組織缺血、側(cè)腹壁疝發(fā)生，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，尤其對于CST術(shù)應(yīng)用后復(fù)發(fā)疝的處理非常困難[8]。

近年來，腹膜腱膜瓣補片加強修補技術(shù)(flap reinforcement of abdominal wall with “Envelopped” mesh technique,FRAEM技術(shù))是一種用于腹壁重建修復(fù)的組織替代技術(shù)[9],其優(yōu)點如下：①組織替代腹壁，腹膜筋膜瓣可維持腹壁自然張力。②為植入補片提供活組織屏障，避免合成材料與腹腔內(nèi)臟器接觸，可最大限度地減少補片引發(fā)的腹腔內(nèi)臟器并發(fā)癥。③有利于周圍組織從各個方向增殖并融合入補片。④發(fā)揮類似組織結(jié)構(gòu)分離的作用，縮短缺損的橋接距離。該技術(shù)為應(yīng)用新興可降解組織誘導(dǎo)再生材料獲得了寶貴的前期臨床經(jīng)驗。

綜上，未來疝與腹壁外科領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)強調(diào)以下概念：腹壁重建的優(yōu)先性原則，關(guān)于腹壁重建首先須考慮重建腹壁力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性，使各個應(yīng)力結(jié)構(gòu)彼此連續(xù)?；謴?fù)各向力的傳遞是重建腹壁功能的關(guān)鍵。臨床實踐中經(jīng)常面臨腹壁完整性無法全部重建的情況，此時腹壁重建需要遵循優(yōu)先級策略的原則。因為不同腹壁力學(xué)結(jié)構(gòu)的價值不同，有主次之分，必要時可犧牲次要結(jié)構(gòu)，重建主要結(jié)構(gòu)。根據(jù)以上原則，CST技術(shù)、腹壁功能恢復(fù)和加強修復(fù)技術(shù)是可具體實施的內(nèi)容[10]。

3 技術(shù)裝備的發(fā)展對疝與腹壁外科領(lǐng)域今后的影響

自2005年以來，我國在疝與腹壁外科領(lǐng)域大規(guī)模地推廣腹腔鏡技術(shù)，已取得了有目共睹的成績，腹腔鏡在各類腹壁疝修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用廣泛。隨著科技的快速發(fā)展，設(shè)備的升級換代為更精準(zhǔn)的手術(shù)操作提供了更好的基礎(chǔ)，從標(biāo)準(zhǔn)清晰度腹腔鏡，到高清、4K腹腔鏡，目前三維(3D)腹腔鏡也已應(yīng)用于腹壁外科領(lǐng)域，對于推動腹壁外科的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響力。

目前，我國已開始將達芬奇機器人手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于部分復(fù)雜腹壁疝、食道裂孔疝及造口疝的治療。限制這項技術(shù)開展的主要原因是機器人手術(shù)的費用較高。在美國，機器人手術(shù)系統(tǒng)被越來越廣泛地應(yīng)用于腹股溝疝等各類腹壁疝的修復(fù)手術(shù)，其原因如下：①美國的醫(yī)療保障體系已將該手術(shù)列入其目錄，患者、醫(yī)院和醫(yī)師不必擔(dān)憂治療費用問題。②該手術(shù)已被納入住院醫(yī)師培訓(xùn)范圍，使年輕醫(yī)師建立了機器人手術(shù)的概念，以至于越來越多年輕的外科醫(yī)師忽視了開放無張力疝修補手術(shù)，甚至腹腔鏡疝修補手術(shù)。③機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備的迅速普及[11]。

4 材料學(xué)的發(fā)展方向

隨著疝與腹壁外科手術(shù)技術(shù)不斷創(chuàng)新，材料科學(xué)的發(fā)展將對該領(lǐng)域產(chǎn)生巨大的影響，也將逐漸成為影響手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵因素[9]。隨著材料學(xué)及其生產(chǎn)工藝的發(fā)展，疝與腹壁外科對新型修復(fù)材料的要求逐漸提高，追求“完美”的修復(fù)材料。

目前，合成材料補片的主要缺陷為異物永久殘留。為解決這一問題，具有可降解性和再生能力兩大特點的生物材料逐漸成為國內(nèi)的研究熱點[10]。近年來，我國科學(xué)家提出“組織誘導(dǎo)性可再生生物材料”的概念，已由我國的自主創(chuàng)新企業(yè)研發(fā)出成品，獲得中國、歐洲和美國的知識產(chǎn)權(quán)專利；并由我國的科學(xué)家和研究人員主導(dǎo)制訂了生物材料應(yīng)用于腹壁修復(fù)的“質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”。在以上章節(jié)提到的tARB技術(shù)和FRAEM技術(shù)便是基于材料學(xué)進展的創(chuàng)新手術(shù)。應(yīng)用生物材料補片進行加強修補是疝與腹壁外科領(lǐng)域治療發(fā)展的一條新途徑。

結(jié)合上述技術(shù)和新型修補材料，將推動疝與腹壁外科創(chuàng)新性拓展，迎接新的里程碑式的飛躍；未來疝與腹壁外科應(yīng)用的理想補片，除滿足20世紀(jì)50年代Cumberland提出的8項標(biāo)準(zhǔn)(物理性質(zhì)穩(wěn)定、化學(xué)惰性、無炎癥和異物反應(yīng)、無致癌性、無致敏性、存在一定拉伸強度、可剪裁、可消毒滅菌)外，還應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[10,12]：①組織相容性良好，產(chǎn)生較輕的免疫反應(yīng)；②抗張力強度大，耐受腹壁的縱切力；③安全性高；④耐受感染等。

5 疝與腹壁外科相關(guān)制度的建立

為了我國疝與腹壁外科今后更好的發(fā)展，不僅需要概念的轉(zhuǎn)變、技術(shù)的創(chuàng)新、材料的自主研發(fā)、醫(yī)療設(shè)備的更新，還需要建立一系列與專業(yè)相關(guān)的制度[13-14]。

5.1 醫(yī)師培訓(xùn)制度的建立 我國現(xiàn)已建立專業(yè)學(xué)術(shù)團體層面和醫(yī)院培訓(xùn)中心形式的培訓(xùn)機構(gòu)，為我國疝與腹壁外科的快速發(fā)展發(fā)揮了舉足輕重的作用，但仍需要建立國家層面具有法律依據(jù)的培訓(xùn)制度，這是今后應(yīng)積極做好的一項工作。

5.2 質(zhì)量控制制度 由于各地醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，治療質(zhì)量呈現(xiàn)差異化。有效的質(zhì)量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)有利于學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展，在歐美國家已有比較健全的疝病診療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制體系，上海在這個方面處于全國領(lǐng)先地位。上海市普通外科質(zhì)量控制中心已建立專病質(zhì)量控制制度，一直以來致力于縮小不同醫(yī)療機構(gòu)治療質(zhì)量差異，取得了非常好的效果，目前國家層面也在參照上海的標(biāo)準(zhǔn)制訂相關(guān)的制度標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 疝病患者登記注冊制度和不良事件報告制度 目前疝與腹壁外科存在的發(fā)展短板為缺乏臨床大數(shù)據(jù)積累。建立疝與腹壁外科患者登記注冊制度，可有效彌補上述發(fā)展短板，有利于臨床上更好地開展預(yù)防和治療工作。建立完善的登記注冊制度將推動我國疝與腹壁外科的可持續(xù)發(fā)展。建立不良事件報告制度可獲得各類并發(fā)癥數(shù)據(jù)，以及補片與感染發(fā)生的相關(guān)性數(shù)據(jù)。通過獲得各類并發(fā)癥數(shù)據(jù)，可對植入性材料的質(zhì)量和使用效果進行監(jiān)控和分析，未來將獲得更多并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，通過實現(xiàn)不同疝與腹壁外科中心資料共享，為提高疝與腹壁外科臨床質(zhì)量控制和基礎(chǔ)研究工作提供堅實的基礎(chǔ)。

5.4 真實世界研究 疝與腹壁外科領(lǐng)域的真實世界研究通過采用較為寬泛的納入標(biāo)準(zhǔn)和較少的排除標(biāo)準(zhǔn)，以反映在真實醫(yī)療環(huán)境下，具體干預(yù)措施對患者臨床結(jié)局的影響。這與現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境相似，研究結(jié)果的外推性更強，更系統(tǒng)地分析了臨床診斷、治療決策與患者獲益之間的關(guān)系[14]。目前，我國已建立由87家醫(yī)院組成的創(chuàng)新型生物材料疝與腹壁外科臨床應(yīng)用推廣中心，完成統(tǒng)計系統(tǒng)的設(shè)計并投入應(yīng)用。真實世界研究將逐漸獲得推廣，為我國藥物和醫(yī)療器械評價與監(jiān)管提供更多的理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗。

6 結(jié) 語

外科學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué)，在過去的幾十年里發(fā)展勢頭迅猛。疝與腹壁外科領(lǐng)域已在基礎(chǔ)研究、技術(shù)創(chuàng)新、材料研發(fā)、制度管理等方面有了長足的進步。作為疝與腹壁外科醫(yī)師，應(yīng)對今后的工作樹立一個發(fā)展目標(biāo)，針對性地開展重點工作，對于提高中國醫(yī)師腹壁缺損的重建修復(fù)水平具有重要意義。由衷希望廣大讀者在閱讀后能有很好的感悟并從中獲益。