杜 悅 閆 英

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

黃褐斑是一種發(fā)生于顏面部的對(duì)稱(chēng)性色素沉著性皮膚病，以中青年女性多見(jiàn)。皮損為黃褐色及深褐色斑片，大小不一，多分布于顏面顴部，也可累及頰部、前額、口周和鼻部，日曬后加重，夏季重，冬季輕，無(wú)自覺(jué)癥狀[1]。流行病學(xué)研究顯示，黃褐斑的發(fā)病率高達(dá)50%～70%[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”“肝斑”范疇，多認(rèn)為發(fā)病與肝臟密切相關(guān)，病機(jī)為氣血不能上榮于面。肝為氣血之樞，肝氣條達(dá)則氣血充和，面部肌膚榮潤(rùn)。筆者臨證基于“木郁達(dá)之”辨治黃褐斑患者，取得了良好的療效，現(xiàn)將思路分析如下。

1 木郁達(dá)之的含義

“木郁達(dá)之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，其云：“木郁達(dá)之……然調(diào)其氣。過(guò)者折之，以其畏也，所謂瀉之。”[3]851何為“木郁”？《辭海》云：“郁，閉結(jié)?！薄督饏T鉤玄》[4]載：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣。”所謂“木郁”即金運(yùn)太過(guò)或木運(yùn)不及，導(dǎo)致木氣郁結(jié)，從而形成異常的氣機(jī)變化，進(jìn)而影響人體發(fā)生一系列相關(guān)疾病的過(guò)程[5]。《說(shuō)文解字》解釋“達(dá)”為“達(dá)，行不相遇也”[6]。“達(dá)”是治病之要機(jī)，張介賓對(duì)此闡述最為透徹：“達(dá)，暢達(dá)也，凡木郁之病，風(fēng)之屬也，其臟應(yīng)肝膽……但使氣得通行，皆謂之達(dá)?！狈材苁鼓拘詶l達(dá)、肝之氣血陰陽(yáng)恢復(fù)正常生理功能之法，皆為“達(dá)之”之意。

2 從木郁達(dá)之辨治黃褐斑的理論基礎(chǔ)

2.1 肝氣暢達(dá)為面部肌膚榮潤(rùn)之基礎(chǔ) 《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”[7]84，可見(jiàn)肝經(jīng)的循行部位與顏面息息相關(guān)。女子以肝為先天，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，藏血而主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，內(nèi)走臟腑，外行肌膚，其盛衰運(yùn)行對(duì)皮膚的色澤及形態(tài)功能尤為重要。氣機(jī)有升降出入之別，血有藏收濡養(yǎng)之用，其功能均與肝臟密切相關(guān)。肝臟氣機(jī)條達(dá)，則氣血充和，運(yùn)行有序，可見(jiàn)面部肌膚紅潤(rùn)有光澤。肝可疏泄膽汁，協(xié)助脾胃運(yùn)化，輸布精微上至頭面；可藏血以協(xié)助脾臟統(tǒng)血，使血液循經(jīng)而行，不溢于脈外或留滯于皮下?？梢?jiàn)，肝氣暢達(dá)是顏面榮潤(rùn)之基礎(chǔ)。

2.2 肝郁為黃褐斑之關(guān)鍵 《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……面塵，脫色”[7]84，闡述了肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行與黃褐斑的關(guān)系?！夺t(yī)宗金鑒》[8]云：“皯 如塵久始暗，原于憂思抑郁成”，可見(jiàn)肝氣郁滯是黃褐斑發(fā)生的主要病機(jī)起點(diǎn)。諸多醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)病與血瘀關(guān)系密切，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“血不流，則髦色不澤，故其面黑如漆紫者，血先死”[7]38，《普濟(jì)方·婦人諸疾門(mén)》[9]認(rèn)為“面上皯黯……此由凝血在臟”。《諸病源候論》記載：“……致血?dú)獠缓?，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”[10]，明確指出本病是由氣血不和，滯澀于皮膚所致。肌膚是氣血運(yùn)達(dá)的最外端，易瘀易滯，瘀血在膚發(fā)而為斑，無(wú)瘀不成斑，有斑必有瘀，瘀愈重則斑愈深。黃褐斑病位在顏面皮膚，肝氣郁滯為發(fā)病的起始環(huán)節(jié)，基本病機(jī)為氣血瘀滯于面。

2.2.1 肝郁血瘀，凝滯于面 《難經(jīng)·二十四難》曰：“脈不通，則血不流。血不流，則色澤去。故面黑如黧?！盵11]氣為血帥，氣行則血行。肝失條達(dá)，疏泄不及，則肝氣郁結(jié)，氣血出入不利，血行受阻而致瘀滯于面。肝郁化火，陰血受灼，血行受阻亦可致瘀，血瘀于顏面，肌膚失潤(rùn)而發(fā)為黃褐斑。而血瘀日久，阻滯氣機(jī)，肝脈不通，則肝郁更甚。舊血不去，新血不生，血不生則斑片經(jīng)久不退，并逐漸加深，面色不榮，甚至眼周黯黑。

2.2.2 肝膽濕熱，蘊(yùn)蒸于面 肝與膽有經(jīng)脈屬絡(luò)，互為表里，膽汁的化生與排泄受肝疏泄功能的調(diào)控。肝體陰而用陽(yáng)，易化熱化火。人體外感濕熱之邪，或脾胃運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，或長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味，生濕助熱，濕熱久而不化，蘊(yùn)結(jié)交蒸于肝膽，循經(jīng)上熏顏面而生斑?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載外邪侵犯少陽(yáng)經(jīng)脈可致“是動(dòng)則病，口苦……甚則面微有塵”[7]40。濕熱傷及脾胃可見(jiàn)口干口苦，大便溏結(jié)不調(diào)，濕熱郁于肌膚則出現(xiàn)皮膚油膩，發(fā)黃成斑。

2.2.3 肝郁脾虛，面部失榮 《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”[3]295，脾胃為氣血生化之源，肝為氣機(jī)升降之樞，木植土中，土賴木疏，木賴土榮。肝疏泄太過(guò)，橫逆克脾土，則脾失健運(yùn)；或飲食勞倦致脾胃虛損，濕壅木郁，則肝失疏泄。清陽(yáng)不升則不能上榮于面，濁陰不降則痰濕水飲上蒙于面，導(dǎo)致顏面肌膚失養(yǎng)而生斑。濕性重濁可見(jiàn)斑片狀如灰塵，邊界不清，固著于面如日久未洗，兼有肢體困怠、脘腹脹滿等一派脾虛之象。

2.2.4 肝腎陰虛，面部失養(yǎng) 《外科正宗》[12]言：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黑斑，色枯不澤?！备文I同源，共居下焦，內(nèi)寄相火，精血互化，母子相生，榮枯相系。腎陰虧虛，虛熱上擾，肝陰失養(yǎng)，藏血失司，精血不能互濟(jì)，陰血枯澀，不能上榮頭面，絡(luò)脈阻滯，面部失于濡養(yǎng)而成黃褐斑。肝腎陰虛，精血虧少則兼見(jiàn)耳鳴眼澀、皮膚干燥、經(jīng)量較少。

3 從木郁達(dá)之辨治黃褐斑

肝郁血瘀、肝膽濕熱、肝郁脾虛及肝腎陰虛為木郁導(dǎo)致黃褐斑之關(guān)鍵，故臨床以“達(dá)”立法，分別治以理氣活血、疏肝利膽、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎，各治法隨證結(jié)合，最終達(dá)其木郁，使斑消面澤。

3.1 理氣活血，解郁消斑 肝郁血瘀型黃褐斑多見(jiàn)于中青年女性，臨床主要表現(xiàn)為面部斑色淡褐或深褐，邊界清楚，可伴面色晦暗，口唇紫紺，胸脅脹滿，善太息，平素?zé)┰暌着?，情志抑郁，?jīng)血色暗有血塊，經(jīng)期腹痛，甚則可見(jiàn)脅下痞塊、乳房結(jié)節(jié)等，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)或瘀斑、苔薄白，脈弦澀。治宜理氣活血、解郁消斑，方用逍遙散加減。經(jīng)血夾塊者，加益母草、玫瑰花；瘀血重者，佐三棱、莪術(shù)；大便干結(jié)者，加酒大黃。劉完素[13]認(rèn)為：“郁而不散為壅，必宣劑以散之?！崩須馑幎嘈料銣卦?，故可酌入養(yǎng)血之品可防耗傷陰血之弊?；钛鲋凡灰司梅?，少佐麥冬、黃芪、黨參等益氣滋陰之品以防傷陰耗氣。

3.2 疏肝利膽，清熱化濕 肝膽濕熱型黃褐斑多見(jiàn)于平素食欲極佳或偏嗜肥甘厚味者，臨床主要表現(xiàn)為面部斑色黃褐、大小不定、深淺不一，面垢油光，胸脅滿悶，可伴口苦心煩，腹脹，泛惡欲嘔，大便黏膩不調(diào)，帶下色黃，甚則肌膚發(fā)黃，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治以疏肝利膽、清熱化濕，方用龍膽瀉肝湯加減。胸脅脹痛、情志不暢者，加郁金、香附、川楝子；大便秘結(jié)者，酌加郁李仁、火麻仁等；口苦心煩者，伍以梔子、黃芩；濕熱較重者，加澤瀉、茵陳?！督饏T要略》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[14]，故臨證可加茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾化濕之品。

3.3 疏肝健脾，化濁消斑 肝郁脾虛型黃褐斑多見(jiàn)于近更年期女性，臨床主要表現(xiàn)為面部斑色灰褐，狀如塵土附著于面，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，可伴脅脹胸痞，腹脹納呆，月經(jīng)色淡，白帶量多，大便溏薄，舌淡、體胖、邊有齒痕、苔白膩，脈弦滑。治宜疏肝健脾、化濁消斑，方用逍遙散加減。脾虛濕盛者，加白豆蔻、薏苡仁；為引諸藥直達(dá)顏面并辛散消斑，可加白芷作為頭面部的引經(jīng)藥；有痰者，加白術(shù)、姜半夏、陳皮；大便溏薄者，可合用白術(shù)、黨參、山藥；腹脹納差甚者，加雞內(nèi)金、焦山楂。

3.4 培補(bǔ)肝腎，滋陰消斑 肝腎陰虛型黃褐斑多見(jiàn)于中老年婦女，臨床主要表現(xiàn)為面部斑色褐黑，大小不等，形狀不規(guī)則，面色晦暗，皮膚干燥，伴有腰膝酸軟，失眠健忘，頭暈?zāi)垦?，耳鳴眼澀，五心煩熱，盜汗，經(jīng)行先后不定期或已絕經(jīng)，舌紅、少苔，脈弦細(xì)。治以培補(bǔ)肝腎、滋陰消斑，方用六味地黃丸加減。夜寐不寧者，加酸棗仁、合歡花、首烏藤；酌加陳皮、木香、砂仁，理脾胃，運(yùn)氣機(jī)，可使補(bǔ)而不滯；若伴盜汗者，加浮小麥、防風(fēng)；陰虛內(nèi)熱較重者，加地骨皮、白薇等。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，37歲。2019年11月8日初診。

主訴：顏面部起暗褐色斑片1年余?；颊?年前顏面部起暗褐色斑片，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，逐漸加重，為求治療遂來(lái)我院就診?？滔拢侯伱娌坑猩⒃诎岛稚咂詢娠E為著，累及前額、鼻翼等部，形態(tài)不規(guī)則，對(duì)稱(chēng)分布，邊界清楚，無(wú)自覺(jué)癥狀。納可，口不干，眠欠安，多夢(mèng)易醒，二便調(diào)。平素脾氣急躁，自覺(jué)手足發(fā)涼，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3 d，經(jīng)血色淺，有血塊，行經(jīng)前乳房脹痛。既往體健。舌淡、苔白，脈沉略澀。西醫(yī)診斷：黃褐斑；中醫(yī)診斷：黧黑斑（肝郁血瘀證）。治以理氣活血，解郁消斑。予逍遙散加減。處方：

柴胡10 g，全當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃30 g，生地黃30 g，赤芍10 g，黨參15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，生黃芪30 g，丹參15 g，益母草15 g，紅花6 g，首烏藤10 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，薄荷10 g（后下），白芷10 g，生甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者暢情志、避憂思，外出注意防曬，飲食適宜，勿食油膩、辛辣及煙酒，多食富含維生素C及維生素E的食物。

2019年11 月22 日二診：患者服藥后面部斑片顏色變淡，納可，口不干，眠欠安，二便調(diào)，舌淡、苔白，脈細(xì)澀。予初診方加香附10 g、三七粉3 g（沖服），生黃芪增量至50 g，紅花增量至10 g，14劑。

2019年12 月6 日三診：患者服藥后面部斑片顏色變淡、面積縮小，手腳冰涼減輕，末次月經(jīng)為11月25日，月經(jīng)量少、色暗，行經(jīng)前乳房脹痛消失。納可，口不干，眠尚安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈細(xì)澀。予二診方加炒薏苡仁30 g，白芷增量至12 g，14劑。

2周后隨訪，患者顏面部色斑全部消退，膚色如常，余癥悉減，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案患者為中年女性，平素脾氣急躁，肝氣郁滯，日久血行不暢，則致肝郁血瘀，“木郁”由此而生。肝木失達(dá)，血行受阻凝滯于面，則生褐色斑片；肝郁血瘀，氣血不和，沖任不調(diào)，故見(jiàn)經(jīng)血色淡成塊；行經(jīng)前乳房脹痛為肝氣郁結(jié)之象；四末不溫為氣血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣不能充養(yǎng)四肢；氣血不和，無(wú)以養(yǎng)神可見(jiàn)多夢(mèng)易醒；舌淡、苔白、脈沉略澀為氣血運(yùn)行不暢之象。綜上，本病虛實(shí)夾雜，辨證為肝郁血瘀證。臨床以“達(dá)”立法，治以理氣活血、解郁消斑，方選逍遙散化裁。方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；生黃芪益氣養(yǎng)血，熟地黃補(bǔ)血滋陰，兩藥合用以補(bǔ)肝體；全當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)而不滯，川芎辛溫香燥，活血行氣，走而不守，兩藥合用疏郁導(dǎo)滯而助肝用，如此則體柔用舒，遂其條達(dá)之性；赤芍、紅花、益母草活血祛瘀，配丹參、生地黃則活血化瘀之力更強(qiáng)，且能制約諸藥溫燥之性；輔以茯苓、黨參、白術(shù)益氣健脾；首烏藤、茯神、遠(yuǎn)志三藥合用寧心安神；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，唯風(fēng)藥可到，故用白芷、川芎引藥直達(dá)病所；薄荷辛涼，助柴胡疏肝氣，解郁熱；生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏理氣活血、解郁消斑之功。黃褐斑患者的情志調(diào)攝也不容忽視，《臨證指南醫(yī)案》[15]載：“蓋郁癥全在病者能移情易性”，“移情易性”或“以情解情”，可謂“木郁達(dá)之”的不藥之法。二診時(shí)，患者面部斑片顏色變淡，加大生黃芪、紅花用量以增強(qiáng)全方助氣化瘀、活血養(yǎng)血之力，加香附、三七疏肝理氣活血，使患者氣行郁解，瘀化斑消。三診時(shí)，患者面部斑片顏色變淡，面積縮小，余癥悉減，加炒薏苡仁以加大健脾之力，白芷加量以化濕消斑，繼予14劑，收獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，黃褐斑發(fā)病趨向年輕化，病情頑固，嚴(yán)重影響面部美觀及形象。本病起于肝，肝氣郁滯為致病之源，氣血瘀滯于面為基本病機(jī)?；颊叱跗馂楦闻K實(shí)證，多以肝郁血瘀、肝膽濕熱為主，后期以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，可見(jiàn)肝郁脾虛、肝腎陰虛。治療上從“木郁達(dá)之”入手，活血化瘀貫穿始終，采用理氣活血、疏肝利膽、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎等法隨證治之，從而順其條達(dá)之性，開(kāi)其郁遏之氣，使人體疏泄有序，則色斑得消。