喬林靜,李志新,李國臣,白 楊
(保定市第一中醫(yī)院,河北 保定 071000)
育齡期女性同居1年以上,有規(guī)律性生活,未避孕而未孕的,稱為不孕癥[1]。世界衛(wèi)生組織指出,21世紀(jì)不孕不育將成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大頑疾[2]。排卵障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素、免疫性因素均可導(dǎo)致不孕癥,其中免疫性不孕是指因免疫性因素導(dǎo)致的不孕,免疫性不孕癥約占不孕癥患者的10%~30%[3]。目前已有研究證實,免疫功能異常在不明原因的不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中起重要作用[4]。
河北省名中醫(yī)李國臣教授從事臨床工作30余年,在治療不孕不育方面有豐富的臨床經(jīng)驗,尤擅治療免疫性不孕,李國臣教授認(rèn)為免疫性不孕病機總由肝腎不足,同時外感六淫,瘀、熱、濕互結(jié),故治療應(yīng)著重補益肝腎,兼理氣、化瘀、清熱、除濕。
《素問》記載“正氣內(nèi)存,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,正氣相對于邪氣而言即為機體免疫力,正邪相爭引起臟腑陰陽氣血失和,沖任胞宮失養(yǎng),兩精難以相搏致不孕,這是古人對人體免疫力最早的認(rèn)識[5]。“免疫”這一名詞最早見于明代《免疫類方》,指的是“免除疫癘”,也就是防治傳染病的意思。
不孕癥歸屬中醫(yī)“無子”“斷續(xù)”“絕子”“滑胎”等范疇。受孕是復(fù)雜的生理過程,須肝腎充足,任脈通調(diào),沖脈旺盛,氣血和暢,胞宮按時滿溢,才能排卵、受孕?!秲?nèi)經(jīng)》明確了“腎-天癸-沖任-胞宮軸”理論,腎為先天之本,腎氣充足則正氣旺盛。古代醫(yī)家治療不孕癥的代表方如六味地黃湯、毓麟珠、泰山磐石散等亦是補腎代表方,臨床應(yīng)用療效頗佳,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,以上方劑內(nèi)的大部分藥物有調(diào)節(jié)免疫的作用[6-8]。
西醫(yī)將由于免疫性因素所導(dǎo)致的不孕癥稱為免疫性不孕,分為抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵子抗體等多種因素,其中抗精子抗體最為多見[9]。免疫性不孕的具體發(fā)病機制尚未完全明確,目前認(rèn)為由于女性生殖道炎癥,導(dǎo)致局部滲出,免疫細胞進入生殖道,精子抗原吸收增加,使機體對精子抗原產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫反應(yīng),從而干擾受精[10]。此外,若男性患有尿道炎、睪丸炎等,血睪屏障破壞,精子漏出或者巨噬細胞進入生殖道吞噬精子,激活免疫系統(tǒng),引起精子自身免疫反應(yīng),產(chǎn)生抗精子抗體[11]。
李教授認(rèn)為免疫性不孕癥病機屬本虛標(biāo)實,以肝腎虧虛為本,以肝郁、血瘀、濕熱為標(biāo)。《醫(yī)宗金鑒·婦人心法要訣》記載,婦人之病“病多憂忿郁傷情”,女子生性多郁,年久不孕之患者求子心切,情志不舒,思慮無窮,加之家庭社會之壓力,肝郁化火,皆難有子[12]。肝氣郁結(jié)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理應(yīng)激相似,心理應(yīng)激反應(yīng)可干擾下丘腦-垂體-卵巢軸,引起生殖內(nèi)分泌紊亂,以致不孕[13]。肝為厥陰,所謂厥陰者,兩陰交盡,陰盡陽生,為陰中之陽臟,肝火旺者陰陽平衡失調(diào);肝火旺者,又易生風(fēng),風(fēng)火入血分,免疫可呈亢進狀態(tài),導(dǎo)致免疫性不孕。中醫(yī)認(rèn)為,精血同源,腎精不足,無以化源,致氣血虧虛,氣虛則血行緩慢而致瘀[14]。腎虛與血瘀并非孤立存在,而是相互依存,腎虛必兼血瘀,血瘀則可加重腎虛[15]。機體感受外界濕熱邪毒,或者診刮、人流導(dǎo)致濕熱邪毒蘊結(jié)胞宮,難以攝精成孕。故此,本病以肝腎不足為本,肝郁、血瘀、濕熱為標(biāo),治療應(yīng)遵循標(biāo)本兼顧的原則,在補益肝腎的同時,疏肝解郁,活血化瘀,清利濕熱。李國臣認(rèn)為“調(diào)經(jīng)和種子”是治療免疫性不孕癥的關(guān)鍵,“種子必先調(diào)經(jīng),經(jīng)調(diào)自易成孕”[16]。
李國臣教授根據(jù)月經(jīng)周期,提出以六味地黃湯加減,分期治療免疫性不孕。經(jīng)后期腎陰不足,重在養(yǎng)血滋陰,六味地黃湯加女貞子、墨旱蓮、枸杞、龜甲等滋腎固精;經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽,在滋陰的基礎(chǔ)上加入理氣活血藥物以益氣活血,促進陰陽轉(zhuǎn)化,六味地黃湯加丹參、紅花、桃仁、川芎、雞血藤、香附、郁金等促進氤氳期陰陽轉(zhuǎn)化;經(jīng)前期陰消陽長,消耗陰精,治以滋陰扶陽,六味地黃湯加仙茅、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷等扶助陽長;行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰,“留得一分瘀濁,影響一分新生”,治以行氣活血化瘀,六味地黃湯加山楂、香附、紅花、青皮、木香、桃仁、牛膝等祛瘀生新[17-18]。
蔡某,女,28歲,2020年9月23日初診,以“結(jié)婚5年余,自然流產(chǎn)2次,至今3年未避孕未孕”為主訴?;颊?015年結(jié)婚,分別于2016年、2017年自然流產(chǎn)1次后至今未避孕未孕,初潮14歲,月經(jīng)周期35~40 d,經(jīng)期5 d,月經(jīng)量中,色黯紅,有血塊,伴痛經(jīng)。2019年6月開始月經(jīng)2~3個月一行,經(jīng)期5 d,量、色、質(zhì)同前。刻下見:月經(jīng)周期第11天,腰酸腹墜,善太息,口干咽燥不欲飲,神清,精神可,寐可,夜尿清頻,大便可,舌黯,舌下脈絡(luò)粗,苔薄,脈細。輸卵管造影、性激素六項、婦科彩超及婦科檢查未見明顯異常。免疫學(xué)檢查:抗心磷脂抗體(ACA)、子宮內(nèi)膜抗體(+)、β2GP1 23 RU/ml。男性精液常規(guī)檢查未見異常。中醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕,肝腎虧虛兼血瘀證;月經(jīng)后期。治法:滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、佐以疏肝理氣。處方:熟地黃24 g,丹參、菟絲子、黨參、黃芪各20 g,山萸肉、茯苓、山藥各12 g,澤瀉、丹皮、女貞子、墨旱蓮、柴胡、天花粉各9 g,紅花、川芎、麥冬各10 g,7劑,水煎服,每日1劑,分2次早晚分服;阿司匹林腸溶片75 mg口服,1次/d;BBT監(jiān)測排卵;給予心理疏導(dǎo)。
2020年9月30日二診:患者月經(jīng)周期第18天,BBT監(jiān)測無排卵跡象,服藥后諸癥皆緩,伴少量無色無味白帶,舌脈如前。處方:囑繼服上方7劑,余醫(yī)囑同前。
2020年10月7日三診:患者月經(jīng)周期第25天,BBT監(jiān)測無排卵跡象,白帶量多,質(zhì)黏稠,呈透明狀,偶有腰酸腹墜不適,情緒欠佳,舌黯紅,舌下脈絡(luò)粗,苔薄,脈沉弦。經(jīng)陰道彩超監(jiān)測卵泡示:左側(cè)卵巢內(nèi)見17 mm×14 mm卵泡,內(nèi)膜厚8 mm,囑繼續(xù)監(jiān)測排卵,指導(dǎo)同房。中藥口服,具體方藥:熟地黃24 g,丹參20 g,菟絲子、雞血藤、覆盆子、合歡皮各15 g,山萸肉、茯苓、山藥、柴胡各12 g,五靈脂、紫石英、枸杞子、鉤藤各10 g,澤瀉、丹皮各9 g,7劑,水煎服,每日1劑,分2次早晚分服;阿司匹林腸溶片75 mg口服,1次/d。
2020年10月14日四診:現(xiàn)月經(jīng)周期第32天,訴10月11日監(jiān)測卵泡已排,基礎(chǔ)體溫升高2 d,輕微乳脹,舌黯,舌下脈絡(luò)粗,苔薄,脈沉弦。中藥口服,具體方藥:熟地黃24 g,菟絲子20 g,山萸肉、茯苓、山藥各12 g,陳皮、澤瀉、丹皮各9 g,桑寄生、覆盆子、續(xù)斷、淫羊藿、麥冬、砂仁各10 g,12劑,水煎服,每日1劑,分2次早晚分服;12 d后測血HCG;地屈孕酮片10 mg,2次/d,口服;阿司匹林腸溶片75 mg口服,1次/d。
2020年10月26日五診:患者月經(jīng)周期第44天,26日查血HCG示:206 mIU/ml,P 16.4 ng/ml。患者訴腹墜,腰酸,分泌物稍多,色黃,無陰道出血,小便可,大便秘結(jié),舌黯紅,苔薄白,脈細滑數(shù)。治以補腎養(yǎng)血,固沖安胎。處方:黨參、黃芪各20 g,白術(shù)、黃芩、砂仁、熟地、白芍、苧麻根、續(xù)斷各10 g,菟絲子、桑寄生各15 g,10劑,水煎服,每日1劑,分2次早晚分服;繼續(xù)予地屈孕酮片10 mg口服,2次/d;阿司匹林腸溶片75 mg口服,1次/d;密切注意有無陰道出血情況。
2020年11月6日六診:患者訴偶有惡心及腰酸、胸脹,無腹墜及陰道出血,舌黯,苔薄白,脈細滑數(shù)。婦科B超示:子宮增大,其內(nèi)可見一大小約1.1 cm×0.8 cm孕囊,未見胎芽胎心。血HCG>10000 mIU/ml,P 27.8 ng/ml。免疫學(xué)檢查:ACA(+),β2GP1 17 RU/ml?;颊咴V既往2次自然流產(chǎn)均發(fā)生在孕40 d左右,未見胎心及胎芽,故繼續(xù)予保胎治療。處方:繼服上方10劑;繼續(xù)予地屈孕酮片10 mg口服,2次/d;阿司匹林腸溶片75 mg口服,1次/d;10 d后復(fù)查B超。
2020年11月20日七診:B超示已見胎心胎芽,無其他不適癥狀。2021年4月隨訪,患者已孕7月余,胎兒發(fā)育良好。
按:本病患者自然流產(chǎn)2次,繼發(fā)性不孕3年,屬本虛標(biāo)實之證。患者腰酸腹墜,口干咽燥不欲飲,夜尿清頻,是腎陰陽兩虛的證候;善太息,舌黯,舌下脈絡(luò)粗則是氣滯血瘀的證候,故辨病為繼發(fā)性不孕,證屬肝腎虧虛兼血瘀。李教授根據(jù)四期用藥思路,月經(jīng)后期滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、佐以疏肝理氣,排卵期在滋養(yǎng)肝腎的同時著重祛瘀,妊娠期補腎養(yǎng)血,固沖安胎。至孕54 d,B超已見胎心胎芽。說明臨床四期論治免疫性不孕效果較好。
六味地黃湯是補益肝腎代表方,《成方便讀》云:“此方大補肝脾,真陰不足,精血虧虛等證”[19-20],古人用補必兼瀉邪,邪去補乃得力。六味地黃湯中熟地黃為君藥,甘,微溫,歸肝、腎、心經(jīng),具有補肝腎、益陰血的作用。山藥、山茱萸、茯苓為臣藥;山藥,甘,平,歸脾、腎、肺經(jīng),功擅補脾肺腎,滋陰益氣,固精止帶;山茱萸,酸,澀,微溫,歸肝、腎經(jīng),補益肝腎;茯苓,甘,淡,平,歸心、肺、脾、腎經(jīng),健脾寧心,利脾濕以助山藥養(yǎng)后天;澤瀉、丹皮為佐使藥,澤瀉清泄腎和膀胱的邪濁,丹皮清泄厥陰、少陽相火[21]。方中補腎中藥能夠增強下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,誘發(fā)排卵,并且有研究顯示六味地黃湯有增強細胞免疫和體液免疫作用,熟地黃可提高T細胞的增殖能力,促進IL-2的分泌,對體液免疫之抗體有抑制作用,山萸肉可增強免疫功能,治療抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等多種免疫性不孕及肝腎不足封閉抗體不足之免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。六味地黃湯加黨參、黃芪扶正祛邪,提高免疫功能,枸杞、菟絲子、續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮等補腎藥以養(yǎng)先天生殖之本,丹參、雞血藤、川芎、紅花等活血化瘀藥擴張血管,改善微循環(huán),抗血栓形成,柴胡、香附、陳皮等理氣化滯。同時,聯(lián)合心理疏導(dǎo),循循善誘,增強患者信心。排卵期加紫石英、五靈脂等促進卵泡及時排出,增加受孕概率;受孕后予黃芩、砂仁、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生等滋腎安胎。