宋夢(mèng)楊，連 方

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

連方教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、岐黃學(xué)者，山東省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，創(chuàng)立了全國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)第一家獲得衛(wèi)健委批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，從事中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研近40年。勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，其善于運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論，并發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，潛心于子宮內(nèi)膜異位癥的科研與臨床工作，成就顯著，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)具理論及治療特色，應(yīng)用祛瘀解毒方治療本病，療效顯著，在臨床上每每收到滿意療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，得其教誨，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師連方教授應(yīng)用祛瘀解毒方治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 西醫(yī)對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EM)是指具有活性的、有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織異位覆蓋生長(zhǎng)在子宮內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位所引起的一種疾病[1]。子宮內(nèi)膜異位癥因其病理上呈現(xiàn)良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，被公認(rèn)為良性病變，但其經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)出細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)、破壞、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、種植、復(fù)發(fā)等一系列惡性腫瘤行為和惡變的潛能[2]。除子宮內(nèi)膜異位癥本身可造成盆腔結(jié)構(gòu)改變，影響患者生育功能外，還可能與患者子宮盆腔微環(huán)境等改變有關(guān)[3]。子宮內(nèi)膜異位癥具有病程長(zhǎng)、病情纏綿難愈和治療后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，已成婦科臨床常見及多發(fā)的疑難之癥。本病以激素依賴為主要特征，在預(yù)育齡期女性群體中最為多見，可嚴(yán)重影響女性身心健康，甚至影響患者家庭，約有10%～15%的婦女受累，且近年來該病的發(fā)病率明顯上升。臨床上以持續(xù)加重的劇烈盆腔疼痛、月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)期腹痛、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、性交痛和不孕為主要表現(xiàn)，該病隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經(jīng)周期而變化?；颊甙l(fā)病時(shí)的典型臨床癥狀常以盆腔疼痛為主要表現(xiàn)，且疼痛感可侵犯達(dá)卵巢和宮骶韌帶，在病情嚴(yán)重的情況疼痛感也可侵犯達(dá)腎、肺、輸尿管和四肢。同時(shí)子宮內(nèi)膜異位癥可通過囊腫壓迫卵巢導(dǎo)致卵巢功能下降，導(dǎo)致患者卵子數(shù)量減少同時(shí)卵泡質(zhì)量也會(huì)跟隨下降；在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病過程中會(huì)出現(xiàn)異常的炎性因子分泌，該異常炎性因子可對(duì)患者輸卵管功能造成影響，嚴(yán)重可導(dǎo)致不孕。與未患子宮內(nèi)膜異位癥患者相比，其不孕發(fā)生率約高20倍。王新香等[4]研究結(jié)果也證實(shí)，由于內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)芳香化酶表達(dá)量的增加和前列腺素酶的增加，加強(qiáng)了由雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化作用，從而導(dǎo)致雄激素和雌激素異常升高繼而影響卵泡的發(fā)育，使子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕發(fā)生率升高。目前子宮內(nèi)膜異位癥具體發(fā)病機(jī)制尚未有明確的闡述，近年有研究推測(cè)本病與免疫逃逸學(xué)說和細(xì)胞游離學(xué)說有關(guān)[5]。近期有研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清腫瘤壞死因子水平明顯增高，從而誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子(炎性介質(zhì))產(chǎn)生，兩者相互作用，使種植灶生長(zhǎng)出新生血管，最終形成子宮內(nèi)膜異位癥，提示子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生可能與腫瘤壞死因子相關(guān)[6]。子宮內(nèi)膜種植學(xué)說也被廣泛學(xué)者認(rèn)可，在月經(jīng)期，小部分經(jīng)血未從子宮口、陰道排出體外或因其他原因夾雜著脫落的子宮內(nèi)膜碎片，由輸卵管道流入腹腔，種植在盆腔臟器的表層形成子宮內(nèi)膜異位病灶[7]。

2 中醫(yī)對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無子宮內(nèi)膜異位癥病名，但對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，依據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”“月經(jīng)失調(diào)”等病癥范疇。《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》中將本病分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、濕熱瘀結(jié)和腎虛血瘀六種證型。深入研究本病的病因，多由于外感六淫邪氣、情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、素體腎陽不足或房勞多產(chǎn)，飲食不節(jié)或手術(shù)損傷等導(dǎo)致沖任受損、機(jī)體臟腑功能失調(diào)、氣血失和，使部分經(jīng)血不能循其常道而導(dǎo)致經(jīng)血離經(jīng)逆行，以致“離經(jīng)”之血瘀積于體內(nèi)他處，常留結(jié)于患者下腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈發(fā)病。“離經(jīng)”之血瘀作為病理產(chǎn)物，壅阻胞宮，氣血凝滯運(yùn)行不暢，不通則痛，則發(fā)為痛經(jīng);瘀阻胞絡(luò)，沖任瘀阻，經(jīng)行失常，兩精不能相合，不能攝精遂成不孕;瘀血日久停聚下焦沖任，積聚于腹中，不能消退，逐漸在體內(nèi)固定成型，則為癥瘕?！秼D人大全良方》曰：“故婦人有病三十六種，皆由沖任勞損而致?！睆?qiáng)調(diào)了沖任與各類婦科疾病的發(fā)生密切相關(guān)。《血證論》中：“既然是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！睂㈦x經(jīng)之血視為瘀血?！毒霸廊珪吩疲骸梆鲅魷靼Y，唯婦人有之，其證則或經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷……或憂思傷脾而血滯，或積勞氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，留滯日積而漸以成癥矣。”提出了婦人瘀血內(nèi)阻不消，久則發(fā)為癥瘕。

3 西醫(yī)對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療

對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取激素藥物保守療法和宮腹腔鏡手術(shù)治療為主。但是激素類藥物治療大多是采取促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)、口服避孕藥(COC)和高效孕激素療法等，這些治療手段往往會(huì)影響受孕，對(duì)于有生育需求的患者來說通常難以接受。根據(jù)臨床效果來看西醫(yī)療法見效慢、周期長(zhǎng)，往往治標(biāo)不治本，價(jià)格昂貴且長(zhǎng)時(shí)間用藥對(duì)于機(jī)體的不良作用較大，患者接受程度較低[8]。使用西醫(yī)療法的患者常易出現(xiàn)停經(jīng)、胃腸道癥狀異常、肝腎功能損害等，甚至可能有導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后具有較高的復(fù)發(fā)率。宮腹腔鏡手術(shù)治療損傷大，且難以去除肉眼之外病變和不典型病灶，在實(shí)際臨床操作中有一定困難，不能完全清除病灶，病灶去除不徹底會(huì)導(dǎo)致本病術(shù)后繼續(xù)影響激素異常分泌，復(fù)發(fā)率較高，且多影響生育功能，所以對(duì)于有生育要求的患者有極高的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4 子宮內(nèi)膜異位癥的辨證論治

中醫(yī)治療善于整體的綜合調(diào)控，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，體內(nèi)的五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、肢體、五官九竅等組成一個(gè)整體，對(duì)于人體這個(gè)有機(jī)整體來講，不論是身體的某一個(gè)局部或者是一個(gè)整體都是辨證統(tǒng)一的，往往可以根據(jù)局部的一些細(xì)微的變化和表現(xiàn)可推斷出整體中發(fā)生的陰陽虛實(shí)變化，在臨床治療過程中醫(yī)者根據(jù)患者陰陽虛實(shí)的狀態(tài)，來整體調(diào)節(jié)機(jī)體以達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，從而幫助患者恢復(fù)到一個(gè)正常的生理狀態(tài)。中醫(yī)善于標(biāo)本兼治，更易根除病灶。通過辨證施治，采取多種方法，多途徑調(diào)理人體的氣血陰陽，取得了一定的效果，特別是在緩解臨床癥狀、調(diào)經(jīng)等方面效果顯著，可促進(jìn)患者生命質(zhì)量得到提升，利于患者家庭和諧。且因其不良反應(yīng)小、安全性較高、停藥后復(fù)發(fā)率低、簡(jiǎn)便廉效等特點(diǎn)，相比西醫(yī)治療獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張麗梅[10]研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證療法對(duì)于治療子宮內(nèi)膜異位癥有著良好的臨床療效，中醫(yī)藥辨證治療能夠有效的緩解患者臨床癥狀，改善子宮機(jī)能，提高卵巢活力。孫偉偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療可糾正患者體內(nèi)陰陽失衡狀態(tài)，調(diào)整免疫功能，改變中醫(yī)體質(zhì)類型。在相關(guān)研究結(jié)果中顯示[12-13]，活血化瘀藥物能有效改善血液流變動(dòng)力學(xué)，降低卵巢血流阻力，使卵巢血液供應(yīng)得以改善，從而糾正微循環(huán)紊亂狀態(tài)，促使卵泡正常發(fā)育、排卵，同時(shí)可以通過調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)等介質(zhì)發(fā)揮協(xié)同治療作用，有效緩解患者疼痛程度，提高機(jī)體免疫能力，減少不良反應(yīng)。連教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并參考國(guó)內(nèi)外近年來對(duì)EM發(fā)病原因的研究結(jié)果，結(jié)合古人“久病多瘀”“瘀久蘊(yùn)毒”的理論[14]，提出“血瘀蘊(yùn)毒”傷絡(luò)是引起EM氣血陰陽失調(diào)的根本病機(jī)，瘀毒體質(zhì)是EM患者發(fā)病的內(nèi)因，是EM的病理基礎(chǔ)[15]。子宮內(nèi)膜異位癥的成因多為瘀血、惡血壅阻于沖任胞宮胞脈，血瘀久久不退，日久可蘊(yùn)化為毒，從而轉(zhuǎn)化為瘀毒。在疾病的發(fā)展過程中，二者常交互錯(cuò)雜，陰精無以化生，二者相交共同對(duì)機(jī)體造成損害。與此同時(shí)，瘀、毒二者之間又存在著密切的因果轉(zhuǎn)化關(guān)系，甚至形成惡性循環(huán)。即血瘀日久，可轉(zhuǎn)化成毒，使毒蘊(yùn)更深；毒蘊(yùn)又可加重血瘀，令血瘀難消，使EM纏綿難愈[16]。子宮內(nèi)膜異位癥雖然在臨床中病機(jī)常有變化，本病的證候類型也較多，但瘀毒阻絡(luò)是基本病機(jī)。王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·上古天真論》曰：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子?！边B教授通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐結(jié)合中醫(yī)辨證論治總結(jié)提出了子宮內(nèi)膜異位癥宜從瘀毒論治，活血化瘀、解毒散結(jié)、調(diào)節(jié)沖任，創(chuàng)立應(yīng)用祛瘀解毒方治療本病，臨床療效顯著。

5 針對(duì)病因病機(jī)處方用藥

根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的病理基礎(chǔ)是“瘀毒”，確定了“活血祛瘀、解毒散結(jié)”的基本治則，認(rèn)為活血化瘀、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之法能解除瘀、毒交互錯(cuò)雜之勢(shì)，使癥瘕積聚之有形之物緩緩消融于無形之中[17]。有相關(guān)研究表明[18-19]，活血化瘀散結(jié)法能夠通過降低血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體整體的免疫功能，降低患者血清中各類免疫因子的水平，使得子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥患者痛經(jīng)癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候積分得到顯著降低。劉亞妮等[20]臨床試驗(yàn)顯示，使用化瘀解毒中藥可以使患者子宮內(nèi)膜異位癥盆腔包塊明顯縮小，降低腫瘤相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)，明顯改善卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床癥狀。連教授從瘀毒論治，應(yīng)用活血祛毒方劑，創(chuàng)立祛瘀解毒方。祛瘀解毒方是連教授通過多年臨床實(shí)踐而積累的自制經(jīng)驗(yàn)方，具有清熱解毒、活血散瘀、通絡(luò)止痛之功，由紅藤、玫瑰花、金銀花、連翹、丹參、赤芍、丹皮等藥組方而成，本方切中病機(jī)，配伍精當(dāng)，臨床療效甚佳。方中紅藤，性味苦平，歸大腸經(jīng)，有清熱解毒、活血散瘀、通絡(luò)止痛的作用，《本草圖經(jīng)》載:“大血藤，攻血，治血塊?！爆F(xiàn)代藥學(xué)記載紅藤可抑制炎癥因子表達(dá)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制血管生成、抑制血小板聚集等控制病灶生長(zhǎng)，有抗菌消炎、消腫散結(jié)、理氣活血、祛風(fēng)殺蟲等功效，可治療闌尾炎、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、經(jīng)閉腹痛等[21]。玫瑰花性溫，味甘微苦，歸肝、脾經(jīng)，行氣解郁、活血散瘀兼能解毒。兩藥合用協(xié)同共達(dá)活血散瘀、清熱解毒、止痛之效，共為君藥。血瘀日久化熱，蘊(yùn)而成毒，方用金銀花、連翹為臣，可清熱解毒、消癰散結(jié)，連翹兼散氣血積聚。丹參性味苦、微寒，養(yǎng)血活血，生新血，去宿血，充盛精血，有活血化瘀、涼血消癰通絡(luò)作用，為婦科要藥。現(xiàn)代研究表明其具有改善血液流變性、改善血流動(dòng)力學(xué)、改善微循環(huán)、抗菌消炎止痛、抗腫瘤等作用[22]。丹皮、赤芍有清熱解毒、涼血活血散瘀之效。丹皮性味苦、辛、微寒，功效清熱涼血、活血化瘀止痛。赤芍性味苦、微寒，功效清熱涼血、散瘀止痛，能清血分實(shí)熱，散瘀血留滯。諸藥合用，共奏活血祛瘀解毒、散結(jié)通絡(luò)止痛之功效，使久瘀得消、蘊(yùn)毒得解，絡(luò)通則痛止，既針對(duì)本病瘀毒阻絡(luò)的病機(jī)，又針對(duì)女性患者情志多郁的特點(diǎn)，?？墒盏绞掳牍Ρ兜男ЧＳ醒芯孔C實(shí)，祛瘀解毒方可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥血瘀蘊(yùn)毒證候，改善患者的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等臨床癥狀體征，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)、促進(jìn)異位病灶細(xì)胞凋亡有關(guān)，祛瘀解毒方可以改善卵子生存內(nèi)環(huán)境，減少對(duì)胚胎的毒性作用及改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，從而提高臨床妊娠率[23]。因EM發(fā)病具有明顯的周期性，與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，故連教授常依月經(jīng)周期氣血盈虧狀態(tài)，順應(yīng)調(diào)治，臨證根據(jù)患者癥狀、體征靈活化裁，治療側(cè)重有所區(qū)別。行經(jīng)期，胞宮由實(shí)轉(zhuǎn)虛，瘀血部分泄越，但新血受瘀血阻滯，離經(jīng)停蓄又成新的瘀血，可酌加活血祛瘀藥物；經(jīng)后期，陰衰血少，陰血尚在積累中，屬正虛邪實(shí)，可酌加枸杞子、女貞子、菟絲子等益腎養(yǎng)陰；經(jīng)間期，陰精充實(shí)，陽氣內(nèi)動(dòng)，氣血施化，正盛邪實(shí)，宜滋陰補(bǔ)陽，可加熟地、白芍等；經(jīng)前期，陰陽兩旺，瘀血又蓄，邪正搏結(jié)，宜溫補(bǔ)腎陽，加淫羊藿、杜仲、當(dāng)歸等。

6 病案舉隅

李某，女，35歲，已婚，初診日期：2020年1月3日?；颊咧髟V“經(jīng)行腹痛伴進(jìn)行性加重5年”；患者5年前因胚胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)2次，后出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，并逐漸加重，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行西藥對(duì)癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)月經(jīng)尚規(guī)則，30～31 d一行，5～6 d凈，量偏多，色黯紅，夾有血塊，經(jīng)前伴有乳房脹痛，經(jīng)期腹痛劇烈，拒按，伴腰酸、惡心欲吐，肛門墜脹感。當(dāng)日B超示：子宮內(nèi)膜厚13 mm，左側(cè)附件區(qū)可見一大小約6.8 cm×2.6 cm囊性包塊，邊界尚清。舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，癥瘕。證屬血瘀互結(jié)；治以祛瘀行氣，活血止痛；予祛瘀解毒方加味，藥用：紅藤、玫瑰花各20 g，金銀花、紅花、桃仁、赤芍各10 g，連翹12 g，丹參、菟絲子各15 g，杜仲9 g。水煎服，1劑/d，分早晚兩次溫服。患者復(fù)診時(shí)腹痛情況減輕，經(jīng)前乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量色如常，血塊減少，B超提示囊性包塊較前明顯縮小，將上方加香附、徐長(zhǎng)卿各10 g，囑患者服藥7劑，定期復(fù)查。

7 小 結(jié)

連方教授在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)遣方用藥均須遵循本病的病因病機(jī)，臨證中以祛瘀解毒、活血化瘀為主要治療原則。在運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論治療本病的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，觀察患者的精神狀態(tài)，盡可能地為子宮內(nèi)膜異位癥患者減輕疾病帶來的痛苦，并指出還要預(yù)防和化解患者的心理問題。此外，在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)資料、近期是否有生育需求等來選取適合患者的、合理的治療方案。中醫(yī)藥對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療作用不是單一的、簡(jiǎn)單的，而是多方面、多位點(diǎn)的，可以發(fā)揮整體協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用。通過深入剖析可以發(fā)現(xiàn)，在這一領(lǐng)域，祖國(guó)醫(yī)學(xué)大有可為。中醫(yī)藥理論博大精深，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到中醫(yī)中藥、針灸理療等傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法在治療子宮內(nèi)膜異位癥中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在今后我們中醫(yī)人應(yīng)多總結(jié)、多創(chuàng)新、多提高，進(jìn)一步挖掘、豐富，探討中醫(yī)藥在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面的潛力，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥病因的認(rèn)識(shí)，發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，積極探索更加合理的治療方法，針對(duì)不同患者與病情進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療，以減輕更多子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛苦，給患者帶來希望。