魯佳琳，褚怡中，王佩娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210028)

王佩娟教授是江蘇省名中醫(yī)，第六批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作三十年余，王教授臨床治療上注重調(diào)節(jié)腎氣陰陽(yáng)平衡，治療上以補(bǔ)腎活血為主，配合調(diào)周法，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療盆腔炎性疾病、婦人腹痛、白帶異常等有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療盆腔炎性疾病慢性盆腔痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 盆腔炎相關(guān)后遺癥慢性盆腔痛

盆腔炎相關(guān)后遺癥常見于育齡女性，此病以往又稱為盆腔慢性炎癥，近十幾來學(xué)界已漸漸摒棄了這個(gè)術(shù)語(yǔ)，改稱盆腔炎性疾病后遺癥(Pelvic infalammatory disease seqyela，PIDS)。盆腔相關(guān)后遺癥一般可分為近期與遠(yuǎn)期后遺癥，慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain，CPP)屬于遠(yuǎn)期后遺癥，具有病程拖沓，病勢(shì)纏綿的特點(diǎn)。CPP是PID的常見后遺癥之一。相關(guān)研究表明約有20%的盆腔炎性疾病患者會(huì)出現(xiàn)遺留的CPP[1]。認(rèn)為盆腔部位的疼痛是約90%以上的PID患者的主要表現(xiàn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CPP的發(fā)生與盆腔炎性疾病引起的盆腔粘連相關(guān)，盆腔粘連使盆腔臟器相對(duì)固定，當(dāng)體位發(fā)生改變或臟器蠕動(dòng)時(shí)會(huì)牽扯周圍相粘連的臟器，進(jìn)而造成盆腔疼痛[2]。當(dāng)這種牽扯長(zhǎng)期發(fā)生，將造成無(wú)菌性炎癥，炎性介質(zhì)刺激痛覺感受器而使患者產(chǎn)生主觀性的痛覺感受。CPP會(huì)降低患者的生存質(zhì)量[3]。有研究表明，CPP會(huì)顯著降低女性SF-36生活質(zhì)量量表的身體健康與心理健康得分[4]。

中醫(yī)對(duì)于CPP的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可改善盆腔局部血循環(huán)障礙[5]，并在一定程度上調(diào)節(jié)免疫因子，緩解炎癥損傷[6]。其手段主要包括內(nèi)服中藥及藥物外敷、直腸給藥、陰道用藥、針灸等外治療法[7]。宋佳欣[8]評(píng)估了中藥湯劑聯(lián)合療法對(duì)于氣滯血瘀型PIDS-CPP患者的VAS評(píng)分及McCormack評(píng)分的改善情況，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑聯(lián)合治療可顯著緩解患者的疼痛，有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。李作玲[9]探究了中藥灌腸結(jié)合磁療法對(duì)于PIDS-CPP的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)中藥灌腸法能促使靜脈叢直接吸收中藥的有效成分并彌散進(jìn)盆腔組織，緩解了炎癥的發(fā)生，從而改善患者的疼痛感受。

2 病因病機(jī)討論

中醫(yī)對(duì)于盆腔炎性疾病的記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“任脈為病，女子帶下瘕聚?！鼻叭苏J(rèn)為任脈為“陰脈之海”，主調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，若任脈經(jīng)氣失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致女子白帶色質(zhì)味異常或少腹瘀結(jié)疼痛。古人認(rèn)為外感邪熱、寒氣內(nèi)侵是PIDS的兩大致病因素，肝、脾、腎功能失調(diào)為是主要的內(nèi)因，下腹疼痛、白帶量增多是本病的主要癥狀，這是中醫(yī)對(duì)于PIDS的最早認(rèn)識(shí)。CPP應(yīng)屬“婦人腹痛”的范疇，在馬寶璋主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》中首次明確了對(duì)“婦人腹痛”的定義，即“婦女不在經(jīng)期、妊娠及產(chǎn)后所發(fā)生的小腹或少腹疼痛，甚則痛引腰骶者，即為婦人腹痛，亦稱婦人腹中痛?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為該病主要病機(jī)可簡(jiǎn)單概括為濕、熱、瘀三方面，血瘀為其核心病機(jī)。王彩霞等[10]分析了315例CPP患者中醫(yī)證型分布規(guī)律后發(fā)現(xiàn)患者的主要證型依次為：氣滯血瘀兼郁119例(37.78%)，氣滯血瘀45例(14.29%)，濕熱蘊(yùn)結(jié) 27 例(8.57%)。所有證型中血瘀出現(xiàn)的頻率最高。徐信等[11]基于數(shù)據(jù)分析PIDS-CPP的證候分布規(guī)律，血瘀、氣虛、濕為最常見的病性證素，其中血瘀是此病最核心的病機(jī)。

久瘀容易導(dǎo)致患者正氣虧虛，“瘀”及“虛”是PIDS-CPP病程發(fā)展中最鮮明的特點(diǎn)，二者往往互為因果且互相促進(jìn)[11]。夏桂成教授認(rèn)為，此病的病機(jī)主在血瘀，但血瘀證往往由濕、熱毒漸漸演變而成，此證表面上是實(shí)證，但歸根究底是由于正氣虧虛導(dǎo)致病邪纏綿，正虛邪實(shí)，疾病遷延難愈易復(fù)發(fā)。本質(zhì)上是因?qū)嵵绿?、虛?shí)錯(cuò)雜之證[12]。治療上應(yīng)以補(bǔ)益為主。馬媛圓[13]發(fā)現(xiàn)CPP患者多為陽(yáng)虛體質(zhì)兼夾氣虛體質(zhì)，與此同時(shí)亦可能加重患者的陽(yáng)虛狀態(tài)陽(yáng)虛狀態(tài),使其轉(zhuǎn)向病態(tài)體質(zhì)。

王烈宏教授認(rèn)為，此病本質(zhì)上是因?qū)嵵绿?、本虛?biāo)實(shí)，而瘀血是本病的重要病理環(huán)節(jié)。此病患者往往會(huì)伴有局部盆腔組織充血、水腫、血流運(yùn)行不暢等慢性病理變化[14]。《婦人大全良方》有言“婦人以血為基本”，婦人的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為基本，血液運(yùn)行暢通，則臟腑功能正常，當(dāng)血虧不暢時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致血難歸經(jīng)，壅結(jié)成癥，瘀阻胞宮血脈，婦科諸病皆因此生。胡古玲[15]研究了溫陽(yáng)化瘀湯對(duì)PIDS患者血流動(dòng)力學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)化瘀湯聯(lián)合抗生素治療可提高患者的收縮期血液流速峰值及最大血流速度，同時(shí)降低搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)，顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。卜曉玲[16]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，全面分析PIDS小鼠的盆腔血流動(dòng)力學(xué)情況及中藥的干預(yù)作用，同時(shí)評(píng)估小鼠盆腔內(nèi)的血管新生水平，結(jié)論發(fā)現(xiàn)小鼠盆腔處于“血管微環(huán)境”狀態(tài)，而活血化瘀法可緩解盆腔“血管微環(huán)境”,且采取總要治療后的小鼠的盆腔局部血管處于較高的新生水平。此病的病變部位主在下焦，與肝、腎、脾三臟關(guān)系密切，其關(guān)鍵在于腎氣是否充沛。脾主運(yùn)化功能保證了肝腎生理功能正常運(yùn)作，肝主疏泄功能正常則血海充盈，腎精生化滋養(yǎng)全身；腎之封藏功能正常，腎精充沛，肝之陰血、脾之水谷精微生化有源。正氣稟于先天，藏于腎中，賴后天精氣充養(yǎng)，該病病程拖沓，病久必?fù)p腎氣。腎藏精，主生殖，腎精是否充沛對(duì)女子生理有重要作用，補(bǔ)腎為治療諸多女性疾病的根本方法。現(xiàn)代研究亦表明，活血補(bǔ)腎法配合西藥治療可調(diào)節(jié)PIDS患者免疫因子的表達(dá)水平，縮小盆腔炎性包塊，緩解患者疼痛癥狀[17-18]。

綜上所述，王教授認(rèn)為本病主要病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，“腎氣陰陽(yáng)失衡”為本，“血瘀”則是貫穿病程始終的病理環(huán)節(jié)。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 以補(bǔ)腎活血為大綱 對(duì)于本病的治療，王教授以病機(jī)為基礎(chǔ)，把握“腎”“瘀血”兩個(gè)關(guān)鍵，以降低患者疼痛感受和提高患者身心質(zhì)量為目的，采取補(bǔ)腎調(diào)周活血法，佐以疏肝止痛，通補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)。王教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，多用經(jīng)驗(yàn)方辨證加減。組方：熟地、山藥、山茱萸、丹參、杜仲、寄生、白芍各10 g，大紅藤、敗醬草各15 g，香附、甘草各6 g。方中：熟地黃味甘，性溫?！侗静輳男隆吩唬骸白棠I水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰?！鄙晡牧岬萚19]研究證明熟地黃具有提高機(jī)體免疫力，抗機(jī)體衰老、氧化、疲勞以及促進(jìn)機(jī)體造血功能等功效。熟地黃滋腎填髓，故為君藥。山藥及山茱萸二者相須為用，功在補(bǔ)益肝腎，共為臣藥。方中山藥、熟地黃、山茱萸取自左歸丸，主補(bǔ)腎益髓。丹參養(yǎng)血活血、祛瘀止痛。《婦人明理論》曰：“一味丹參散，功同四物湯?！毕愀街魅敫谓?jīng)，為氣中之血藥，善疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛，乃“氣病之總司，女科之主帥”；兩藥共奏行氣化瘀之效。 杜仲性溫，味甘，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，主補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明杜仲作用于垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，具有明顯的鎮(zhèn)痛及抗炎作用。桑寄生歸肝腎兩經(jīng)，《本草再新》記載：“補(bǔ)氣溫中，治陰虛，壯陽(yáng)道，利骨節(jié)，通經(jīng)水，補(bǔ)血和血，安胎定痛?！眱伤幑沧鄿匮a(bǔ)腎之陽(yáng)之效。瘀久化熱，故予紅藤、敗醬草活血止痛，清利濕熱；方中白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，同甘草配伍可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)，二者共為使藥。綜上所述，諸藥合用，以活血化瘀、調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)平衡為主?！耙簧硌?dú)庵芰鳎瑹o(wú)有阻滯，則百病不生?！币栽摲綖榛A(chǔ)治療慢性盆腔痛患者，可明顯降低患者疼痛感受，從而提高患者生活質(zhì)量。

3.2 臨床注重辨證加減 此病患者往往病程遷延，病癥多兼夾出現(xiàn)，臨床用藥需辨證加減。白帶色黃伴有異味者，加白頭翁、黃柏清熱利濕止帶；經(jīng)血伴少許血塊者，加桃仁、紅花活血通經(jīng)；失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、合歡花安神；經(jīng)前乳房脹痛者，加通草、皂角刺通絡(luò)止痛；伴腰膝酸軟，五心煩熱者加女貞子、枸杞子等；伴神疲乏力者加黨參、黃芪等。

3.3 補(bǔ)腎與調(diào)周法相結(jié)合 當(dāng)補(bǔ)腎法與調(diào)周法相結(jié)合時(shí)，臨床治療上往往有事半功倍之效。補(bǔ)腎調(diào)周法著重調(diào)和腎陰、腎陽(yáng)的平衡，配合女性月經(jīng)不同周期的陰消陽(yáng)長(zhǎng)，達(dá)到促進(jìn)盆腔血液的流動(dòng)、提高新陳代謝率及增進(jìn)機(jī)體免疫的效果，不治炎卻能使炎自愈。何敬月[20]評(píng)估補(bǔ)腎調(diào)周法聯(lián)合清利化瘀法治療PIDS患者的治療效果，臨床試驗(yàn)證明經(jīng)治療后患者月經(jīng)情況及腹痛癥狀明顯改善，從而改善患者生活質(zhì)量。王佩娟教授將女性月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期及經(jīng)前期3期論治。行經(jīng)期，患者月經(jīng)來潮，經(jīng)血排出，盆腔血液運(yùn)行狀況良好，此階段宜在方中適量加入益母草、茺蔚子等藥物增強(qiáng)活血之效，有助瘀血排出。經(jīng)后期，患者血?？仗潱瑢儆陉幭?yáng)長(zhǎng)的階段，應(yīng)注重滋補(bǔ)腎陰，原方中可加入龜板、炙鱉甲等血肉有情之品，滋養(yǎng)腎陰，潤(rùn)澤盆腔細(xì)胞組織，疏通盆腔氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，促進(jìn)卵泡成熟發(fā)育。經(jīng)間期由于陰陽(yáng)雙方交鋒激烈，氣血易失調(diào)和，氣血停滯則疼痛加劇，原方中可配合加入沒藥、延胡索等活血通絡(luò)的藥物；若瘀血情況嚴(yán)重，必要時(shí)加入全蝎、蜈蚣等血肉有情之品疏通胞絡(luò)。當(dāng)患者偏重于肝腎不足證時(shí)，主在經(jīng)后期治療，此階段宜滋補(bǔ)，多予白芍、當(dāng)歸柔肝養(yǎng)陰；當(dāng)患者偏于脾腎不足證時(shí)，則主在經(jīng)前期治療，此階段宜溫補(bǔ)，多予白術(shù)、薏苡仁健脾利濕，巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

3.4 注重培養(yǎng)生活習(xí)慣及情志調(diào)節(jié) 王佩娟教授在治療過程中亦注重培養(yǎng)患者健康的生活方式，正如《素問·上古天真論》中指出“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞……”。也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇的以“生物-心理-社會(huì)”模式預(yù)防和治療疾病的觀點(diǎn)不謀而合。由于此病病程拖沓綿長(zhǎng)，不少患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、急躁等不良情志反應(yīng)，王教授亦注重引導(dǎo)患者產(chǎn)生積極健康的思想，幫助患者重拾信心，積極與患者家屬溝通，產(chǎn)生良性互動(dòng)。

4 病案舉隅

患者張某，女，32歲，2020年8月19日首診。主訴：反復(fù)下腹痛半年余，加重2周。患者既往有盆腔炎病史，近半年常于勞累過度后感少腹部隱痛，喜按喜溫，腰骶酸痛。近兩周內(nèi)患者下腹疼痛加劇，陣發(fā)性刺痛，不伴發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，白帶色、質(zhì)、量均無(wú)異常。平素月經(jīng)尚規(guī)律，周期28 d，月經(jīng)期3～4 d，經(jīng)量較少,顏色較淺，伴少量血塊。末次月經(jīng):2010年8月5日，量少，色淡，輕微痛經(jīng)。現(xiàn)月經(jīng)周期第14天。平素心煩易怒，口干，二便調(diào)，納寐尚可，舌暗，苔白，脈沉細(xì)?；橛罚阂鸦?，1-0-0-1。婦檢：外陰，已婚式；陰道，暢；宮頸，光；宮體，前位、質(zhì)中、輕壓痛；附件：未及異常。婦科B超：子宮前位，體積約77 mm×45 mm×45 mm，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲均勻分布，子宮內(nèi)膜兩層厚度約6 mm，左側(cè)卵巢大小31 mm×22 mm，可見大小約19 mm×25 mm不均質(zhì)回聲，右側(cè)卵巢尺寸25 mm×26 mm，形態(tài)正常。盆腔未見明顯液體暗區(qū)。提示左卵巢不均質(zhì)回聲。診斷：西醫(yī)診斷：慢性盆腔痛；中醫(yī)診斷：婦人腹痛；證型：腎(陰)虛血瘀。治法：補(bǔ)腎(陰)活血。組成：熟地黃、山藥、桃仁、黃柏、牡丹皮、白芍、合歡皮、皂角刺、蒲公英、大紅藤各10 g，柴胡、炙甘草各6 g，水煎服，14劑， 1劑/d，早晚分服。囑患者注意飲食清淡，保持情志舒暢。2020年9月2日，二診，訴中藥治療后下腹疼痛較前明顯緩解，仍感腰骶酸痛。現(xiàn)月經(jīng)周期第27天，偶感雙乳脹痛，余無(wú)特殊不適。二便調(diào)，納寐尚可，脈細(xì)，舌淡苔薄白。辨證同前。予前方減大紅藤、蒲公英、皂角刺，加郁金、香附各6 g，當(dāng)歸、延胡索各10 g，余不變。7劑，早晚分服。囑月經(jīng)經(jīng)凈后復(fù)診。2020年9月9日，三診，末次月經(jīng)：2020年9月3日，量較前增多，色淡，5 d凈。今月經(jīng)干凈第2天，無(wú)特殊不適，舌淡苔薄白，脈細(xì)。前方減杜仲、柴胡、增予赤芍10 g，余不變。此后患者堅(jiān)持治療，原方辨證加減續(xù)服2個(gè)月，囑患者情志舒暢，生活規(guī)律。2020年10月20日復(fù)診，患者現(xiàn)無(wú)明顯腰酸腹痛，月經(jīng)色量正常，婦檢宮體未有明顯壓痛，B超提示未見明顯異常。

按：患者既往有盆腔炎性疾病，病情纏綿反復(fù)，胞脈受損，腎氣內(nèi)虛，勞累后，正氣進(jìn)一步虧損，沖任氣血失調(diào)，故近半年反復(fù)下腹疼痛，腰骶酸軟。平素?zé)┰暌着瑲鈾C(jī)郁結(jié)，久郁化火，耗精傷陰，癥見口干心煩。腎陰虧虛，血行不暢，故見下腹刺痛，胞絡(luò)失盈，經(jīng)血量少?；颊叱踉\時(shí)正值經(jīng)間期，治療上以滋補(bǔ)腎陰，活血通絡(luò)為主。本病患者陰虛火旺較明顯，故活血化瘀同時(shí)，適當(dāng)加用皂角刺、蒲公英清熱利濕，氣機(jī)郁易化火，易耗傷精液，故加柴胡、合歡皮疏肝解郁，同時(shí)予心理疏導(dǎo)，囑患者培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，注重“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式在臨床上的應(yīng)用。二診時(shí)，患者處經(jīng)前期階段，并偶感雙乳脹痛，應(yīng)以疏肝養(yǎng)血活絡(luò)為主，故減去原方中大紅藤、蒲公英、皂角刺等清熱利濕藥物，予香附、郁金疏肝理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，延胡索活血通絡(luò)。三診時(shí)，患者臨床相關(guān)癥狀已較前明顯緩解，補(bǔ)腎活血調(diào)周治療與舒暢情志、培養(yǎng)健康生活習(xí)慣相結(jié)合，內(nèi)外相應(yīng)，天人相和，充分顯示王教授臨床治療之特色。

5 小 結(jié)

PIDS-CPP嚴(yán)重影響婦女生殖健康和生活質(zhì)量。王教授注重調(diào)節(jié)腎氣陰陽(yáng)平衡，治療以補(bǔ)腎活血為主，配合調(diào)周法，同時(shí)輔以心理咨詢，臨床上靈活運(yùn)用“生物-心理-醫(yī)學(xué)”模式，不僅提高療效，也對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥起早期預(yù)防的作用，提高患者對(duì)未來生活的預(yù)期的同時(shí)減少了復(fù)發(fā)。王教授豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，也值得我們進(jìn)一步傳承和發(fā)展。