余永濤，李正宇

(瀘州市人民醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000)

對(duì)于胸腰椎骨折患者，傳統(tǒng)的后正中開(kāi)放入路剝離范圍較廣，損傷大，易出現(xiàn)腰部疼痛、活動(dòng)受限等預(yù)后不良[1]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)和經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(wiltse approach with pedicle screw fixation，MWPSF)是較為常用的兩種微創(chuàng)手段。MWPSF是一種經(jīng)骶棘肌裂的脊柱后入路方式，最初由Fan等[2]提出，可有效矯正椎體畸形，減少肌肉損傷。PPSF可于透視下明確傷椎情況，降低術(shù)中出血量[3]。近年來(lái)，PPSF在胸腰椎骨折的治療中展現(xiàn)出良好的前景，與傳統(tǒng)后正中開(kāi)放入路相較具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4]。目前，臨床關(guān)于MWPSF、PPSF治療的優(yōu)劣對(duì)比，尚無(wú)定論。故本研究回顧性分析無(wú)神經(jīng)壓迫的單節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料，分析上述兩種微創(chuàng)干預(yù)的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2021年7月瀘州市人民醫(yī)院收治的111例胸腰椎骨折患者的臨床治療，根據(jù)手術(shù)方式分為MWPSF組(經(jīng)肌間隙入路，n=60)和PPSF組(微創(chuàng)經(jīng)皮入路，n=51)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)爆裂性胸腰椎單節(jié)段骨折，需行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)者；(2)胸腰椎損傷分類(lèi)與損傷嚴(yán)重度評(píng)分(TLICS)>4分且無(wú)神經(jīng)損傷的新鮮骨折者[5]；(3)年齡>18歲，椎管內(nèi)無(wú)血腫占位者；(4)雙側(cè)及單側(cè)椎弓根完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)耐受麻醉及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)者；(2)合并顱腦及臟器損傷者；(3)病理性骨折或有脊柱手術(shù)史者；(4)患有骨質(zhì)疏松癥者；(5)臨床資料不完整者。兩組致傷因素、傷椎位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入組后行常規(guī)檢查，控制基礎(chǔ)疾病，做好術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)時(shí)患者全麻，手法復(fù)位骨折處；(1)MWPSF組：C臂機(jī)下定位傷椎位置并標(biāo)記，術(shù)區(qū)消毒，以傷椎為中心取8～10 cm的后正中切口，沿棘突兩旁縱向切開(kāi)腰背筋膜并潛行分離，定位多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，適度牽開(kāi)，暴露傷椎關(guān)節(jié)突及橫突交界處，以此進(jìn)針，骨皮質(zhì)開(kāi)口，擴(kuò)孔確認(rèn)底部及四壁均為骨質(zhì)后置入略細(xì)短螺釘，C臂機(jī)確認(rèn)置釘位置滿意后，分別于傷椎上下節(jié)段置入常規(guī)螺釘，共置入5～6枚釘，安裝連接棒撐開(kāi)復(fù)位；C臂機(jī)確認(rèn)內(nèi)固定滿意后沖洗傷口，根據(jù)出血情況置引流管，縫合切口包扎固定。(2)PPSF組：C臂機(jī)下標(biāo)記傷椎位置，消毒鋪巾，于標(biāo)記處做1.0 cm左右的縱向切口，切開(kāi)皮膚至深筋膜，C臂機(jī)下透視定位穿刺針，當(dāng)其到達(dá)椎弓根影內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎弓根底部時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針1 cm后將穿刺針置入椎弓根并逐級(jí)擴(kuò)孔，置入空心攻絲器擴(kuò)大釘?shù)溃瑐倒?jié)段置入略細(xì)短螺釘，傷椎上下椎體置入常規(guī)螺釘，共置入5～6枚，安裝連接棒撐開(kāi)復(fù)位；C臂機(jī)確認(rèn)內(nèi)固定滿意后沖洗傷口并縫合，出血不明顯者不予置管。所有患者均由同組經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師施術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，X射線檢查內(nèi)固定情況，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)行門(mén)診回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)中出血量采用紗布浸潤(rùn)法計(jì)算，1 kg紗布≈1 mg血液；(2)于兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用VAS評(píng)分[6]評(píng)價(jià)疼痛情況，總分0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重；(3)兩組手術(shù)前后采用X射線檢查，比較兩組后凸Cobb角、傷椎前緣高度比，并記錄兩組椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率；傷椎前緣高度比為傷椎前緣高度與傷椎上下鄰近椎體前緣高度均值比值的百分?jǐn)?shù)[7]；(4)采用Oswestry功能障礙指數(shù)[8](ODI)評(píng)估手術(shù)前后的傷椎功能，ODI包括10項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分0～50分，分?jǐn)?shù)越高表明功能恢復(fù)越不理想；ODI指數(shù)=實(shí)際得分/50×100%；(5)比較兩組術(shù)后創(chuàng)口感染、腰背疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

MWPSF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間少于PPSF組(P<0.05)，其切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量高于PPSF組(P<0.05)；而兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛情況比較

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，但兩組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MWPSF組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于PPSF組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛情況比較分)

2.3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的后凸Cobb角呈逐漸下降趨勢(shì)，傷椎前緣高度比呈逐漸升高趨勢(shì)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組上述指標(biāo)的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本研究中MWPSF組共置入椎弓根螺釘342枚，置入準(zhǔn)確率96.20%(329/342)，PPSF組共置入椎弓根螺釘293枚，置入準(zhǔn)確率為94.20%(276/293)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.404，P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組手術(shù)前后傷椎功能恢復(fù)比較

兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的ODI指數(shù)均呈降低趨勢(shì)(P<0.05)，兩組間術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的ODI指數(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，MWPSF組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ODI指數(shù)低于PPSF組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后傷椎功能恢復(fù)比較

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及下肢深靜脈血栓，其中PPSF組出現(xiàn)創(chuàng)口感染2例，殘留腰背疼痛3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(5/60)；MWPSF組出現(xiàn)創(chuàng)口感染1例，殘留腰背疼痛兩例，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%(3/51)；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.248，P>0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折病理?yè)p傷復(fù)雜多樣，易造成椎體不穩(wěn)定及脊髓神經(jīng)壓迫，致殘率較高，應(yīng)及時(shí)采取治療[9]。脊柱后正中入路是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典入路。傳統(tǒng)的后路手術(shù)不僅易損傷肌肉、筋膜及韌帶，造成長(zhǎng)期的腰背疼痛，還可伴發(fā)創(chuàng)口感染，延長(zhǎng)治療時(shí)間[10]。經(jīng)皮入路及經(jīng)肌間隙入路無(wú)需椎旁肌剝離，可有效減少脊神經(jīng)及傷椎周?chē)浗M織損傷，被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的臨床治療。目前關(guān)于MWPSF及PPSF兩種微創(chuàng)治療的療效差異，結(jié)論不一。有研究[11]指出上述兩種療法在椎體復(fù)位方面療效相當(dāng)；還有研究[12]表明，與MWPSF相較，PPSF治療雖創(chuàng)傷小、出血少，但椎體復(fù)位能力不足。

本研究發(fā)現(xiàn)MWPSF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間少于PPSF組，其切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量高于PPSF組。與PPSF相比，MWPSF入路簡(jiǎn)單易學(xué)，術(shù)者以脊柱后正中為切入點(diǎn)，從腰背筋膜沿著多裂肌及最長(zhǎng)肌行鈍性分離，即可暴露傷椎結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確置釘，可縮短手術(shù)時(shí)間。而PPSF入路由脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)，對(duì)微創(chuàng)器械的依賴(lài)性較高，主要依靠不斷的透視完成穿刺工作，該療法不采用肌肉組織解剖分離，以擴(kuò)張器建立通道“原位”進(jìn)針，故透視時(shí)間長(zhǎng)，切口長(zhǎng)度短，出血量少，微創(chuàng)效果更明顯，但術(shù)中反復(fù)透視，增加手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于住院時(shí)間兩組患者未顯示有差異，這與相關(guān)研究[13]結(jié)論不符，可能與納入樣本量較少相關(guān)。有研究[14]指出，由于PPSF術(shù)中需要采用C臂機(jī)持續(xù)透視引導(dǎo)，故進(jìn)針點(diǎn)及置釘方向易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致置釘效果不理想。而本研究中，顯示兩組的置入準(zhǔn)確率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明提高臨床醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能，可一定程度彌補(bǔ)PPSF療法置釘誤差率偏高的不足。

本研究發(fā)現(xiàn)MWPSF組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月的ODI指數(shù)低于PPSF組，說(shuō)明MWPSF治療有利于緩解術(shù)后疼痛，該療法從椎體棘突旁肌肉間隙潛入，可充分暴露術(shù)野，有效保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及韌帶復(fù)合體，同時(shí)椎弓根置釘軸線與肌間隙入路方向一致，可減少術(shù)中對(duì)周?chē)浗M織的牽拉，利于術(shù)后短期腰背功能恢復(fù)。而PPSF治療不能直視下置釘，操作空間有限，術(shù)中需對(duì)椎旁肌行反復(fù)穿刺，增加血管、神經(jīng)及肌肉組織損傷[15]?；謴?fù)椎體生物學(xué)結(jié)構(gòu)，預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)壓迫是胸腰椎骨折手術(shù)的主要目的。有研究[16]表示，經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘置入的撐開(kāi)復(fù)位能力強(qiáng)于經(jīng)皮入路治療，有利于矯正后凸畸形。本研究中兩組患者治療后的后凸Cobb角、傷椎前緣高度比及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示MWPSF及PPSF治療爆裂性胸腰椎單節(jié)段骨折療效相當(dāng)，安全性良好。

總之，經(jīng)肌間隙入路及經(jīng)皮入路椎弓根螺釘置入均可有效治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎單節(jié)段椎體骨折，二者在傷椎復(fù)位方面療效確切且安全性好。PPSF治療切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量少，但透視時(shí)間長(zhǎng)增加輻射風(fēng)險(xiǎn)。MWPSF治療可縮短手術(shù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛的優(yōu)勢(shì)。