李衛(wèi)偉, 李亞男

(蘭州大學第二醫(yī)院 急診內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

心房顫動(atrial fibrillation, AF)是臨床上較為常見的難治性心律失常之一[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，年齡超過60歲的人群中AF的發(fā)病率約為1%，且發(fā)病率隨年齡的增長而增長[2]。近年來，射頻消融術(radiofrequency ablation, RFA)已成為治療AF的重要方法之一，RFA可以改善患者預后，提高患者生活質量，但其缺點為復發(fā)率高，缺乏有效的RFA術后AF再復發(fā)評估指標[3]。

左房容積指數(shù)(left atrial volume index, LAVI)作為經(jīng)體表面積校正的衡量左心房大小的可靠參數(shù)，有研究報道其與AF復發(fā)相關聯(lián)[4]。但目前兩者關系的研究數(shù)量較少，且缺乏統(tǒng)一證據(jù)。本研究采用循證醫(yī)學方法對當下發(fā)表的LAVI與RFA后AF復發(fā)率的相關研究進行meta分析，旨在為臨床評估RFA后AF復發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP database)，檢索時限均從建庫開始至2020年5月31日。查找LAVI用于預測AF患者RFA后復發(fā)的相關文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方法，語言僅限于中文和英文。英文檢索詞包括：“atrial fibrillation ablation”, “atrial fibrillation”，“recurrence post ablation”，“l(fā)eft atrial volume”“l(fā)eft atrial volume index”等。中文檢索詞包括：射頻消融、射頻消融后復發(fā)、左室容積指數(shù)。

1.2納入排除標準 (1)納入標準：①研究類型為病例對照研究；②報告了LAVI與RFA后AF復發(fā)的文獻；③研究中明確報道了LAVI與AF的復發(fā)率；④納入的文獻全文可獲取，且發(fā)表語言為中文或者英語。(2)排除標準：①無關文獻；②重復發(fā)表的文獻；③綜述、摘要、動物實驗等。

1.3文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 由2名研究者按照預定好的納入排除標準獨立進行文獻篩選，發(fā)生爭議時與第3方商議后決定。首先閱讀題目及摘要進行排除和納入，其次閱讀全文進行文獻篩選。納入研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入預先設計好的Excle表格，文獻數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：(1)基本資料：作者、發(fā)表年限、國家或地區(qū)、樣本量、隨訪時間、AF類型、AF復發(fā)檢查方法、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、AF類型等；(2)臨床結局指標包括：LAVI、LAV/LAVI、AF復發(fā)率等。

1.4文獻質量評價 由2名研究者對納入的研究進行質量評價。質量評價標準采用Newcastle-Ottawa quality assessment scale(NOS)評分表[5]，主要內(nèi)容為：(1)選擇偏倚(1～4分)，可比性(1～2分)，和利益沖突(1～3分)。納入的文獻NOS評分最高為9分，得分大于7分的文獻被認為質量較高，否則為低質量文獻。

1.5統(tǒng)計學方法 采用STATA 12.0軟件進行meta分析。對納入的研究進行異質性分析，若I2<50%或P>0.05被認為研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行meta分析；若I2>50%或P<0.05采用隨機效應模型進行meta分析。對研究中報道的OR或RR值進行合并，并根據(jù)合并值及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)判斷LAVI與AF復發(fā)率的關系。同時采用漏斗圖評估納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1文獻檢索及篩選結果 按照文獻檢索策略，對中英文數(shù)據(jù)庫進行全面檢索，共檢索文獻1273篇，采用Endnote X6進行文獻去重648篇，閱讀題目及摘要排除495篇，調閱全文后排除117篇，最終納入13項研究[4，6-17]進行meta分析。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 納入的研究發(fā)表時間在2007-2019年?；仡櫺匝芯?篇，前瞻性研究6篇。來自亞洲的研究6篇，歐洲5篇，北美2篇。隨訪時間在6～36個月不等，多數(shù)研究采用超聲心動圖的方法對AF進行確診，RFA均采用環(huán)靜脈消融術，復發(fā)檢測方法采用Holter的研究有10篇，采用心電圖的有3篇。納入的研究NOS評分在8～9分之間，提示納入的研究質量普遍較高。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入患者的基本特征 本研究共納入AF患者1519例，患者平均年齡在51.2～65.06歲，僅有1篇研究納入了長期持續(xù)性AF的患者，其他研究均為陣發(fā)性或持續(xù)性AF的患者。部分研究未明確報道AF患者合并疾病，大部分研究納入的患者均合并有高血壓、糖尿病及冠心病。納入患者的基本特征見表2。

表2 納入患者的基本特征

2.4Meta分析結果

2.4.1LAVI的meta分析 納入的研究均報道了AF患者行RFA后LAVI值，異質性檢驗結果提示I2=95.7%，P=0.000，提示研究間存在異質性，采用隨機效應模式進行meta分析，結果顯示與RFA后未復發(fā)患者相比，復發(fā)患者平均LAVI更高(SMD=2.51, 95%CI: 1.61～3.41,P=0.001)，見圖2。

圖2 RFA后未復發(fā)患者與復發(fā)患者LAVI的meta分析

2.4.2LAV/LAVI的meta分析 納入的研究中6項報告了兩組LAV/LAVI的比值，研究間異質性檢驗結果提示I2=21.9%，P=0.269，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，RFA后未復發(fā)患者與復發(fā)患者LAV/LAVI差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.88, 95%CI: 2.68～3.10,P=0.001)，見圖3。

圖3 RFA后未復發(fā)患者與復發(fā)患者LAV/LAVI的meta分析

2.4.3發(fā)表偏倚評估 對納入的研究采用漏斗圖評價其發(fā)表偏倚，結果提示漏斗圖向尖端匯聚，提示本meta分析納入的研究不存在發(fā)表偏倚，即不存在陰性結果未被發(fā)表的情況，見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討 論

AF是一種較為常見的心律失常，其極易導致心力衰竭等。AF發(fā)生后患者的血流動力學明顯發(fā)生改變，心房內(nèi)血液流動緩慢并呈高凝狀態(tài)，進而較易形成附壁血栓，脫落后可導致全身各個臟器的栓塞等嚴重后果[18]。采用藥物治療AF不良反應大，療效一般[19]。自1998年Ha?ssaguerre等[20]發(fā)現(xiàn)肺靜脈異位興奮灶后，RFA治療AF被廣泛應用于臨床，成為臨床電生理研究的熱點。研究證實，RFA治療AF可明顯改善患者生活質量，提高生存率，臨床成功率可達80%[21]。然而研究結果表明，AF患者接受RFA后5年復發(fā)率高達70%，因此探索用于預測AF患者RFA后復發(fā)的評價指標尤為重要。

近年來有研究報道顯示，LAVI可作為預測AF患者RFA后復發(fā)的獨立危險因子，但研究結論尚不統(tǒng)一。本研究采用循證醫(yī)學的方法，對納入的13項研究，1519例AF患者接受RFA后LAVI進行meta分析，結果顯示與RFA后未復發(fā)患者相比，復發(fā)患者平均LAVI更高(SMD=2.51, 95%CI: 1.61～3.41,P=0.001)，同時RFA后未復發(fā)患者與復發(fā)患者LAV/LAVI差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.88, 95%CI: 2.68～3.10,P=0.001)，提示AF患者接受RFA后密切監(jiān)測LAVI變化可有效評估其術后復發(fā)的可能性。RFA有助于改善AF患者心肌結構，術后采用藥物干預可有效控制復發(fā)。LAVI可通過心臟彩色超聲簡單易得，是衡量左房容積的可靠指標，可作為評估RFA后AF復發(fā)的有效指標。AF患者左心房的收縮節(jié)律發(fā)生明顯的紊亂，主要表現(xiàn)為心房順應性增加及心房收縮功能喪失，同時左心房出現(xiàn)組織重構、電重構和離子通道重構等，心房肌不應期進行性縮短，心房不同區(qū)域的激動傳導減慢，正常心肌不應期適應性調節(jié)喪失，使AF更容易維持和誘發(fā)[4，22]。左心房增大，LAVI發(fā)生明顯變化，RFA后AF復發(fā)率增加，這是二者相關性的內(nèi)在原因。

盡管本研究采用meta分析的方法進行數(shù)據(jù)分析，但依舊存在以下局限性：(1)本meta分析納入的研究中基于前瞻性設計的較少，未來研究應開展更多大樣本、多中心的隨機對照試驗；(2)本研究僅納入了英文和中文發(fā)表的研究，其他語言發(fā)表的文獻未被納入，可能存在部分研究結果未被納入的可能；(3)本meta分析納入的研究對于RFA采用的具體方法、復查間隔時間未明確報道，這些因素可能會對LAVI判斷AF患者RFA后復發(fā)準確性產(chǎn)生影響。

綜上所述，與AF患者RFA后未復發(fā)的患者相比，復發(fā)的患者平均LAVI更高，其可作為評估AF患者接受RFA后復發(fā)的有效指標。結論仍需更多多中心、大樣本的隨機對照試驗驗證。