鄧?guó)櫚?胡時(shí)強(qiáng) 毛遠(yuǎn)桂 張紅艷

1 臨床資料患者男，32歲，因“粉塵爆炸致全身多處燒傷1 h”于2019年11月2日由救護(hù)車(chē)送至南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊哂诋?dāng)日4：40因金屬粉塵爆炸致頭面頸、軀干、臀部及四肢等處燒傷，傷后無(wú)昏迷，意識(shí)清楚，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難，訴雙眼刺痛明顯，未做任何處理，2 h后被送至醫(yī)院，急診擬“火焰燒傷”收入燒傷科救治。入院體格檢查：體溫37 ℃，脈率108次/min，呼吸頻率24次/min，血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血氧飽和度(SaO2)96%，鼻導(dǎo)管3 L/min持續(xù)給氧，PaO273 mmHg；神志清楚，精神差，雙眼內(nèi)見(jiàn)較多金屬粉塵，結(jié)膜充血，角膜渾濁發(fā)白，呼吸尚穩(wěn)定；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心臟及腹部檢查未見(jiàn)異常；燒傷創(chuàng)面分布于頭面頸、軀干、臀部及四肢等處，頭發(fā)、眉毛、睫毛及鼻毛燒焦，腐皮呈焦黑及焦黃色，創(chuàng)面基底小部分呈紅白相間，大部分呈蠟黃焦痂狀，燒傷總面積約55%。入院診斷：粉塵爆炸致全身多處燒傷55%(32%為深Ⅱ度，23%為Ⅲ度)，呼吸道燒傷，角膜燒傷。

患者入院后立即完善相關(guān)檢查，建立靜脈通道補(bǔ)液抗休克治療，行預(yù)防性氣管切開(kāi)，留置導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)尿量，霧化吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)換藥處理(每天1或2次)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗感染藥物行全身抗感染治療(根據(jù)患者病情及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染方案)，并予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。傷后第5天，患者訴胸悶、呼吸困難，SaO2為92%，急查血?dú)夥治鍪綪aO2為62 mmHg，提高吸入氧濃度后患者胸悶癥狀無(wú)明顯改善，立即停鼻導(dǎo)管給氧，予呼吸機(jī)輔助通氣，采用同步間歇指令通氣模式(潮氣量400 mL，呼吸頻率12次/min，F(xiàn)iO245%)，患者胸悶癥狀改善；30 min后SaO2為98%，復(fù)查血?dú)夥治鍪綪aO2為88 mmHg。傷后第17天停機(jī)械通氣，傷后第27天拔除氣管插管，傷后第33天患者已行4次手術(shù)，全身燒傷創(chuàng)面基本閉合。傷后第36天查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神差、納差、進(jìn)食后嘔吐，急查血常規(guī)及生物化學(xué)指標(biāo)提示血清鈉為125.1 mmol/L，遂請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診；會(huì)診意見(jiàn)為對(duì)癥處理，予止吐護(hù)胃，3%氯化鈉溶液每小時(shí)1～2 mL/kg靜脈滴注，第1個(gè)24 h靜脈注射氯化鈉12 g，其后每24 h注射氯化鈉18 g。經(jīng)連續(xù)7 d補(bǔ)鈉后患者嘔吐癥狀緩解，納差好轉(zhuǎn)，但精神仍差，多次復(fù)查血清鈉為(124.8±1.6) mmol/L，無(wú)明顯升高，傷后第46天血清鈉低至121.5 mmol/L。為尋找患者發(fā)生低鈉血癥的確切原因，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，血漿滲透壓為258 mOsm/(kg·H2O)，尿滲透壓為408 mOsm/(kg·H2O)，尿鈉為127.7 mmol/L，24 h尿鈉為217.3 mmol，血尿素氮及血尿酸水平均降低，促腎上腺皮質(zhì)激素為46.78 pg/mL，血漿皮質(zhì)醇(8：00)為587.00 nmol/L(皮質(zhì)醇節(jié)律正常)，未見(jiàn)甲狀腺功能減退?；颊叩?次手術(shù)后的補(bǔ)液量為(2 533±89) mL，尿量為(2 358±309) mL，無(wú)低血容量表現(xiàn)。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮診斷為抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，建議繼續(xù)補(bǔ)鈉治療，在確保給予營(yíng)養(yǎng)和藥物治療的前提下，限制液體輸入量<2 000 mL/d，同時(shí)口服托伐普坦片(tolvaptan)15 mg/d。治療2 d后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清鈉水平升至136.9 mmol/L，血清ALT升至429 U/L，立即請(qǐng)內(nèi)分泌科和感染科醫(yī)師會(huì)診，調(diào)整藥物劑量，并予護(hù)肝治療，1周后ALT水平恢復(fù)正常。傷后第82天患者創(chuàng)面痊愈出院，出院時(shí)患者精神、睡眠、食納可，停止補(bǔ)鈉治療，出院前多次復(fù)查血清鈉均未提示低鈉血癥。出院后隨訪半年，其間患者均未發(fā)生低鈉血癥。

2 討 論SIADH是指由多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素(ADH)，即精氨酸加壓素分泌異常增多；相對(duì)于體液滲透壓，血漿ADH呈不適當(dāng)?shù)母咚?，?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等相關(guān)臨床表現(xiàn)的綜合征發(fā)生。SIADH起病隱匿，給予常規(guī)補(bǔ)鈉治療無(wú)效，若不及時(shí)處理可能會(huì)危及患者生命[1]。

重度燒傷患者發(fā)生的低鈉血癥最主要類(lèi)型為低容量性低滲性，由于體液大量丟失，有血容量不足的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚和黏膜彈性減弱、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、血細(xì)胞比容增加及尿素氮與肌酐比率增高等。等容量性低滲性低鈉血癥最常見(jiàn)的原因是SIADH[2]，主要特征為稀釋性低鈉血癥和尿鈉水平升高，在嚴(yán)重?zé)齻颊咧猩僖?jiàn)。以下為目前國(guó)際公認(rèn)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①血清鈉<130 mmol/L；②血漿滲透壓<270 mOsm/(kg·H2O)，且尿滲透壓較血漿滲透壓高>100 mOsm/(kg·H2O)；③無(wú)低血容量表現(xiàn)；④尿鈉排泄增多，尿鈉>20 mmol/L或24 h尿鈉>80 mmol/L；⑤腎功能和腎上腺皮質(zhì)功能正常，無(wú)甲狀腺功能減退；⑥最近未使用利尿劑。若患者出現(xiàn)低尿素氮和低尿酸血癥，則可更準(zhǔn)確地診斷SIADH。

SIADH最常見(jiàn)的病因?yàn)閻盒阅[瘤，其次為中樞系統(tǒng)疾病、肺部感染、藥物及手術(shù)等。本例患者經(jīng)過(guò)限制液體攝入、補(bǔ)鈉及口服托伐普坦等治療后，血清鈉水平恢復(fù)正常，雖不能直接測(cè)定ADH水平，但患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)完全相符，考慮SIADH可能性較大。筆者分析本例患者并發(fā)SIADH的可能原因：①患者致傷原因?yàn)榉蹓m爆炸致全身多處燒傷，不排除肺爆震傷；入院后立即行氣管切開(kāi)，有長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣史，病程中痰液培養(yǎng)多次培養(yǎng)出耐藥菌，傷后第3、11、17天床旁胸部X線攝片檢查均提示肺部感染；傷后第40天患者燒傷創(chuàng)面基本閉合，但每天仍有1次高熱發(fā)作，胸部CT檢查提示雙肺感染灶，少量胸腔積液。結(jié)合以上檢查結(jié)果，考慮患者發(fā)生SIADH最可能的原因?yàn)榉尾扛腥?；其機(jī)制可能是肺部感染常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，使肺小動(dòng)脈反射性收縮；肺血管阻力增加；肺靜脈回心血量減少；胸腔內(nèi)血容量減少；張力下降，從而刺激位于左心房的容量感受器和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，反射性引起下丘腦垂體ADH釋放。缺氧也能直接或經(jīng)頸動(dòng)脈竇壓力感受器間接引起ADH釋放。此外，肺部炎癥可直接使肺組織自行合成釋放ADH，從而使血漿ADH水平升高。②患者低鈉血癥于第4次手術(shù)后出現(xiàn)，不排除大面積清創(chuàng)植皮手術(shù)導(dǎo)致循環(huán)血量一過(guò)性減少而反射性引起ADH過(guò)度釋放。③患者曾多次口服酚麻美敏片降溫處理，NSAID能夠抑制前列腺素E2合成，增強(qiáng)腎集合管對(duì)ADH的敏感性，從而通過(guò)環(huán)磷酸腺苷等作用提高腎小管細(xì)胞膜的通透性，增加水分的重吸收，引起水潴留與稀釋性低鈉血癥發(fā)生。④患者受傷后和治療過(guò)程中神志清楚，無(wú)意識(shí)障礙，由中樞系統(tǒng)疾病所致SIADH的可能性較低，但因?yàn)槲葱兄袠邢到y(tǒng)相關(guān)檢查，故不能完全排除這一原因。

治療SIADH的傳統(tǒng)方法包括限制液體攝入，輸注高滲鈉、地美環(huán)素、尿素，口服氫化可的松，以及鋰制劑治療[4]。然而，由于不能耐受、毒性反應(yīng)和療效的個(gè)體差異等原因，臨床效果通常不佳，并且大多數(shù)方法不是針對(duì)病理異常的治療。托伐普坦是美國(guó)FDA于2009年批準(zhǔn)的一種口服型選擇性非肽ADH V2受體拮抗劑。其可競(jìng)爭(zhēng)性地阻止ADH與V2受體的結(jié)合，從而抑制腎臟中ADH對(duì)水的重吸收，消除了游離水，但對(duì)尿鈉和尿鉀均無(wú)影響。此外，托伐普坦可顯著改善SIADH所致低鈉血癥的預(yù)后，是針對(duì)SIADH病理機(jī)制的特異性治療方法[5]。使用托伐普坦治療僅為對(duì)癥治療，因此積極尋找病因，去除原發(fā)病是治療SIADH的根本方法。臨床上若必須使用托伐普坦時(shí)需特別注意其有不可逆轉(zhuǎn)的肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)患者還可出現(xiàn)低鈉血癥過(guò)快糾正甚至發(fā)生高鈉血癥的情況[6]。本例患者在口服托伐普坦后2 d，血清鈉水平回升至136.9 mmol/L，血清ALT水平升高，經(jīng)內(nèi)分泌科及感染科醫(yī)師會(huì)診后調(diào)整藥物劑量，并予護(hù)肝治療，1周后血清ALT水平恢復(fù)正常。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血清鈉、鉀水平和肝、腎功能的變化。

因?yàn)槿鄙僦委烻IADH的臨床經(jīng)驗(yàn)，本例患者在發(fā)生低鈉血癥10余天后才得以確診，相應(yīng)的有針對(duì)性的診斷和鑒別診斷措施很少，雖然患者最終得到了有效治療，未造成嚴(yán)重后果，但實(shí)際上延誤了病情，同時(shí)也影響了病因的判斷。目前報(bào)道重度燒傷并發(fā)SIADH的病例較少，本文通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)討論此病例，旨在加深廣大臨床醫(yī)師對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。