袁 靜，曹文富，李延萍

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）屬于脾胃病科臨床中常見(jiàn)的以及多發(fā)的病種之一。CAG主要是一種以胃黏膜上皮反復(fù)或長(zhǎng)期遭受到侵害，從而致使其固有腺體減少，或伴有腸上皮以及假幽門(mén)腺的化生的一種常見(jiàn)的慢性的胃部疾?。?］。CAG的主要臨床特征可有胃黏膜固有腺體的萎縮或消失、腸上皮的化生或異型增生的發(fā)生［2］。CAG的內(nèi)鏡表現(xiàn)主要是，以胃部的黏膜呈現(xiàn)出紅白相間，并且大多以白相為主，部分胃部的皺襞也可能出現(xiàn)變平、甚至出現(xiàn)消失的一種鏡下表現(xiàn)，或部分胃黏膜的血管顯露明顯，并且可能伴有黏膜的結(jié)節(jié)狀或顆粒狀等系列表現(xiàn)［3］。CAG的臨床表現(xiàn)多數(shù)以胃脘部的不適感為主，主要癥狀可有胃脘部的飽脹、疼痛感以及食欲不振、噯氣、惡心等［4］。目前CAG的西醫(yī)治療方法主要以抑酸護(hù)胃、根治幽門(mén)螺旋桿菌（Helicobacter Pylori，HP）以及配合使用促胃動(dòng)力類(lèi)藥物等。以上藥物對(duì)于一部分的CAG患者臨床癥狀有較好的緩解效果，但是經(jīng)過(guò)治療后癥狀還是很容易反復(fù)發(fā)作，如果長(zhǎng)期使用也有可能會(huì)有不良反應(yīng)。

中醫(yī)治療本病常能取得較好療效，且在控制病情癥狀的同時(shí)可能延緩甚至截?cái)嗖∏榈倪M(jìn)一步發(fā)展，減少癥狀的復(fù)發(fā)［5］?，F(xiàn)在臨床上大多醫(yī)家對(duì)于本病的治療，主要是以臟腑辨證進(jìn)行遣方用藥，亦有不少中醫(yī)師對(duì)于本病的治療采取針刺經(jīng)絡(luò)腧穴，以達(dá)到消除癥狀的方法［6］。但目前鮮有醫(yī)家在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，將臟腑經(jīng)絡(luò)的理論與中藥的歸經(jīng)理論相互結(jié)合、相互為用、相互指導(dǎo)來(lái)對(duì)方藥進(jìn)行加減。以引藥入經(jīng)，從而引導(dǎo)藥效直達(dá)疾病之根本，使得藥效可以更好的作用到相應(yīng)臟腑，以縮短療程，治療病之根本，這一理念在元代醫(yī)家王好古的《湯液本草》中便有提及［7］。筆者亦在臨床上通過(guò)跟師、收集病例、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等方法，分析發(fā)現(xiàn)在治療本病時(shí)，可以在辨疾病標(biāo)本虛實(shí)、臟腑陰陽(yáng)的同時(shí)，結(jié)合辨別相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)，再恰當(dāng)選用引經(jīng)藥物，療效甚佳。

1 CAG的病位與病性

目前在CAG的論治上，主要從臟腑的角度進(jìn)行辨證，CAG的病位主要在胃腑，與肝、脾二臟的關(guān)系密切，與肺、心兩臟亦可相關(guān)，本病病程遷延、病久可損及腎臟之陰陽(yáng)；CAG的病性多體現(xiàn)為虛實(shí)夾雜以及本虛標(biāo)實(shí)兩方面。本虛多以脾胃虛弱為主，可體現(xiàn)在脾氣虛或者脾陽(yáng)虛、亦可以胃陰虛為其本；標(biāo)實(shí)即為邪實(shí)內(nèi)阻，可體現(xiàn)在以濕熱、氣滯、血瘀為其標(biāo)，其中久病以血瘀為甚；虛實(shí)夾雜則可見(jiàn)于疾病的本象虛虛實(shí)實(shí)或時(shí)虛時(shí)實(shí)或兩者兼具的情況。臨床上多從上述辨證及病情的輕重、緩急、虛實(shí)進(jìn)行加減用藥。

2 經(jīng)絡(luò)臟腑與中藥歸經(jīng)引經(jīng)之間的聯(lián)系

2.1 經(jīng)脈與臟腑相互溝通

經(jīng)絡(luò)理論是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論中的重要組成部分，也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系中具有獨(dú)特特色的一個(gè)分支體系。十二條經(jīng)脈是人體經(jīng)絡(luò)理論系統(tǒng)中的主體，它具有連接與溝通機(jī)體內(nèi)相應(yīng)的臟腑，加強(qiáng)表里經(jīng)脈相合的主要特征［8］。十二經(jīng)脈通過(guò)表里經(jīng)的聯(lián)接以及逐經(jīng)相傳，可使氣血通過(guò)經(jīng)脈從而輸注內(nèi)達(dá)機(jī)體臟腑，機(jī)體的五臟六腑也得益于十二經(jīng)脈運(yùn)行的氣血以及傳遞的信息，從而相互安和、協(xié)作運(yùn)轉(zhuǎn)，并能與外在的官竅、形體互相溝通連屬，以形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)的整體。

2.2 中藥歸經(jīng)理論建立與臨床作用

中藥的歸經(jīng)始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》［9］，歸經(jīng)理論是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)以及臟象學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)。就其字面意義而言，“歸”，即指該藥物的作用歸屬；“經(jīng)”，即指人體中的經(jīng)絡(luò)臟腑。歸經(jīng)，即指藥物所作用或到達(dá)趨向的某經(jīng)絡(luò)或特定臟腑、部位的定向、定位理論［10］。藥物作用于機(jī)體起效是具有選擇性的，古代醫(yī)家通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐、總結(jié)歸納，將藥物的性味作用與臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的不斷深入歸納、臨床總結(jié)，從而形成了一套來(lái)源于臨床，又可有效指導(dǎo)臨床用藥的完善中醫(yī)藥歸經(jīng)理論體系。人體中的臟腑經(jīng)絡(luò)與藥物的歸經(jīng)作用關(guān)系密切，經(jīng)絡(luò)具有溝通機(jī)體內(nèi)外表里的作用，在機(jī)體產(chǎn)生病變時(shí)，體表的疾病可通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)通從而影響到內(nèi)臟；同樣內(nèi)臟所產(chǎn)生的病變，也可能因?yàn)榻?jīng)絡(luò)的內(nèi)外溝通作用反映到機(jī)體表面。故而，發(fā)生在機(jī)體各部分的病變所反映出的相應(yīng)證候，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)的辨證從而獲得更為系統(tǒng)、全面的認(rèn)知，再以藥物的歸經(jīng)理論為指導(dǎo)，選擇引經(jīng)藥物，使藥效直達(dá)病灶。

2.3 中藥引經(jīng)理論體系溯源與臨床運(yùn)用

中藥的引經(jīng)藥理論以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歸經(jīng)理論作為基礎(chǔ)，以臨床運(yùn)用治療疾病所取得的顯著療效作為依據(jù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及總結(jié)形成得出的特殊用藥經(jīng)驗(yàn)［11］。引經(jīng)理論來(lái)源于歸經(jīng)理論，歸經(jīng)理論作為引經(jīng)理論的前提，通過(guò)引經(jīng)在將歸經(jīng)的理論得以升華發(fā)展。引經(jīng)又被稱(chēng)之為“引經(jīng)報(bào)使”，指的是某一些或一類(lèi)藥物能夠?qū)б渌乃幬镏苯拥竭_(dá)病所，從而增強(qiáng)藥效，起到向?qū)У淖饔?。“引?jīng)報(bào)使”的理念最早源于金代易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)?，在其著作《珍珠囊》及《醫(yī)學(xué)啟源》中明確提出了人體十二經(jīng)脈引經(jīng)藥，并指出引經(jīng)藥所達(dá)的引經(jīng)部位［12］。張?jiān)刂茏永顤|垣在此基礎(chǔ)上，提出了在用藥時(shí)應(yīng)須“引經(jīng)報(bào)使”的理論［13］。王海藏用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述的藥理作為依據(jù)，對(duì)張?jiān)睾屠顤|垣著作中所收載的引經(jīng)藥物的種類(lèi)及數(shù)目做了擴(kuò)充及修整，并將引經(jīng)藥分為了十二經(jīng)脈的引經(jīng)藥和直接作用病癥的引經(jīng)藥兩個(gè)大類(lèi)［9］。李時(shí)珍的《本草綱目》中提到“十二經(jīng)各有引藥，在臟在腑，在氣在血，為火為熱，亦有引矣”［14］，同時(shí)在書(shū)中列舉了十二經(jīng)的引經(jīng)用藥，比如白芍、升麻引導(dǎo)藥效直入足太陰脾經(jīng)，白術(shù)、蒼術(shù)引藥入足陽(yáng)明胃經(jīng)等。引經(jīng)藥合理使用不但能提高到達(dá)病所有效藥量，更能增加用藥的準(zhǔn)確性，從而提升療效。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的不斷深入認(rèn)識(shí)與探究，經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的微觀(guān)性和整體性的統(tǒng)一逐漸重視起來(lái)。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們也發(fā)現(xiàn)，從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的整體觀(guān)來(lái)治療慢性萎縮性胃炎，不但能縮短病程的治療時(shí)間，在減少?gòu)?fù)發(fā)的頻次方面也有較為理想的效果。

3 經(jīng)絡(luò)與胃腑之間的聯(lián)系

3.1 經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)胃腑，外顯官竅，表里相合

《丹溪心法》中這樣說(shuō)過(guò)：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀(guān)乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)”。本段原文提示：機(jī)體臟腑發(fā)生內(nèi)在出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡、氣血不和等病變時(shí)，會(huì)通過(guò)身體中的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)反映在相連屬的外在形體官竅，從而出現(xiàn)一些的外在的特定征象。同理司外亦可揣內(nèi)，在慢性萎縮性胃炎的診治中，可以從經(jīng)絡(luò)的角度進(jìn)行分析、觀(guān)察慢性萎縮性胃炎的異常外在表象，進(jìn)而探究病變本質(zhì)的所屬歸經(jīng)，從而指導(dǎo)引經(jīng)藥物的選擇，有利于合理選藥，準(zhǔn)確引導(dǎo)藥效到達(dá)病所，以期為CAG的治療取得更佳的療效。

3.2 經(jīng)絡(luò)循行胃脘，生理相連，病理相關(guān)

《類(lèi)經(jīng)》中有這樣的記載：“經(jīng)脈者，臟腑之枝葉；臟腑者，經(jīng)脈之根本。”，《靈樞·脈度》中也有類(lèi)似的記載：“陰脈榮其臟，陽(yáng)脈榮其腑……其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理……”。在所載書(shū)中都強(qiáng)調(diào)了，人體五臟與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)之間的關(guān)系，主要體現(xiàn)在以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)通作用，內(nèi)連腑臟、外絡(luò)肢節(jié)。所以機(jī)體的四肢官竅與五臟六腑及全身中的各組織器官緊密相連成為一個(gè)的整體。通過(guò)臨床觀(guān)察，CAG的癥狀可通過(guò)足陽(yáng)明胃經(jīng)表現(xiàn)出來(lái)的同時(shí)，也可能通過(guò)與胃經(jīng)相表里或相連接或所過(guò)之經(jīng)絡(luò)，相對(duì)于的表現(xiàn)在相關(guān)臟腑經(jīng)脈的分布區(qū)域。

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于胃脘是這樣描述的：“胃大約一尺五寸，徑五寸，長(zhǎng)二尺六寸，橫屈……”。同樣張介賓對(duì)于胃脘也做了細(xì)致的描述，曰：“胃之上口，名曰賁門(mén)，飲食之精氣，從此上輸于脾肺……胃之下口，即小腸上口，名曰幽門(mén)?！?。胃的位置橫居在人體腹中，是受納和腐熟水谷之腑，也是水谷氣血之海，主要接受臟腑經(jīng)絡(luò)以及氣血津液的濡養(yǎng)。從經(jīng)絡(luò)的循行來(lái)看，有多條經(jīng)脈經(jīng)過(guò)胃脘。比如：手太陰肺經(jīng)起自于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口［15］；足陽(yáng)明胃經(jīng)其支者……入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾［15］；足太陰脾經(jīng)起自于大指之端……入腹，屬脾，絡(luò)胃［15］；手太陽(yáng)小腸經(jīng)起自于小指之端……下膈，抵胃，屬小腸［15］；足厥陰肝經(jīng)……至小腹，夾胃兩旁，屬肝，絡(luò)膽［15］。任脈位于腹正中線(xiàn)、足少陰腎經(jīng)行于腹前正中線(xiàn)旁開(kāi)0.5寸之處，其循經(jīng)路線(xiàn)均過(guò)胃脘，從而也與胃脘癥狀有著緊密的關(guān)系。陰陽(yáng)蹺脈、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和胃經(jīng)均到達(dá)目?jī)?nèi)眥，故而其病理、生理上也會(huì)產(chǎn)生一定的內(nèi)在聯(lián)系，在疾病的診治以及引經(jīng)藥的選擇上也不應(yīng)忽視其相關(guān)性。

4 經(jīng)絡(luò)與引經(jīng)理論對(duì)于CAG的治療指導(dǎo)

在臨床CAG的治療中，?？梢杂媒?jīng)絡(luò)及引經(jīng)理論作為參考指導(dǎo)，通過(guò)辨別病癥的所屬臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)，合理的選擇引經(jīng)藥物，以載藥達(dá)所、消癥防復(fù)。比如，在治療胃陰不足型的CAG時(shí)，主要以養(yǎng)陰益胃治則，常選主方為一貫煎或益胃湯或麥冬沙參湯［16］。此三方中主要以益胃養(yǎng)陰藥物為主，一貫煎中少伍行氣止痛藥物，再根據(jù)臨床病癥，進(jìn)行對(duì)癥藥物的加減。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，胃陰不足證可選以胃俞、三陰交等穴位對(duì)癥治療，胃俞、三陰交分屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足太陰脾經(jīng)。那么在治療胃陰不足型的CAG時(shí)，可在養(yǎng)陰益胃的基礎(chǔ)上考慮合用健運(yùn)脾胃、通調(diào)腑氣的治則。再以引經(jīng)理論作為引經(jīng)藥物的選擇依據(jù)，可選擇引入脾經(jīng)以及膀胱經(jīng)的藥物，如白芍、白術(shù)、黃柏之伍類(lèi)藥物，即可引經(jīng)達(dá)所，一可導(dǎo)使藥效直達(dá)病位胃脘，二可引藥入脾經(jīng)或膀胱經(jīng)，通過(guò)與胃經(jīng)相表里或相連接的關(guān)系，從側(cè)面協(xié)助治療，既有見(jiàn)肝之病、知肝傳脾之意，又可取其藥物自身之功效如斂陰止痛、瀉火補(bǔ)陰以對(duì)癥除病。

5 小 結(jié)

綜上所述，CAG的病程進(jìn)展時(shí)間較長(zhǎng)，病因較繁，病理較為復(fù)雜，病情所涉及的相關(guān)臟腑較多，在臨床治療中容易反復(fù)發(fā)作，所以在治療本病時(shí)，可從多角度多方式切入進(jìn)行整體辨證。經(jīng)絡(luò)有溝通機(jī)體表里、連接人體上下、聯(lián)系器官臟腑的作用；引經(jīng)藥物作為舟楫抑或向?qū)?，可以引?dǎo)藥效入經(jīng)達(dá)所，直入醫(yī)家欲攻之處，在加強(qiáng)治療效果的同時(shí)，亦可安未受邪之處，從而在根本上減少了CAG癥狀的反復(fù)發(fā)作。引經(jīng)藥物的運(yùn)用可作為一部分反復(fù)性、難治性疾病的用藥思路，但仍需以辨證、辨經(jīng)作為前提，再選擇導(dǎo)引功效藥物時(shí)，仍需考慮藥物本身的功效與作用，需將藥物的引經(jīng)功能與本身功效做到盡可能的統(tǒng)一，使得物盡其用、藥盡其效。