武曉芬 孫睿,2

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院 太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔頜面外科 太原030012

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是頭頸癌治療必不可少的重要手段和有效方法。根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)切除副神經(jīng)（spinal accessory nerve，SAN）、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌等重要的解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的肩功能障礙；改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)雖將SAN等保留下來(lái)，但術(shù)后肩綜合征的發(fā)生率仍然很高[1]。

1項(xiàng)包含480例上呼吸消化道鱗狀細(xì)胞癌患者的橫斷面回顧性研究[2]指出，SAN損傷（5.1%）是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Meta分析[3]得出，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后SAN損傷（或肩綜合征）的估計(jì)發(fā)病率分別為：根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)94.8%（95%置信區(qū)間：88.5%～98.9%），改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)33.0%（95%置信區(qū)間：19.4%～48.3%），擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)27.9%（95%置信區(qū)間：7.1%～54.5%）。

為達(dá)到更有效地減少肩綜合征等術(shù)后并發(fā)癥的目的，筆者對(duì)近年來(lái)SAN的解剖、走行及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系等研究成果作一綜述，以期更好地、適當(dāng)?shù)卦陬i部淋巴結(jié)清掃術(shù)中選擇保留這些結(jié)構(gòu)及其功能。

1 識(shí)別SAN

SAN為運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，起自疑核（延髓根）和副神經(jīng)核（脊髓根），連于延髓橄欖后溝下部。其延髓根加入迷走神經(jīng)，支配咽喉??；脊髓根自脊髓前、后根之間出脊髓，在椎管內(nèi)上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與延髓根合成副神經(jīng)一起經(jīng)頸靜脈孔出顱。然后繞頸內(nèi)靜脈向外下，經(jīng)胸鎖乳突肌深面分出一支入該肌后，終支在胸鎖乳突肌后緣上、中1/3交點(diǎn)處淺出，繼續(xù)向外下后斜行，于斜方肌前緣中、下1/3交點(diǎn)處進(jìn)入該肌深面，分支支配此兩肌[4]。

1.1 SAN與耳大神經(jīng)

何金鑫等[5]認(rèn)為，在胸鎖乳突肌后緣處利用耳大神經(jīng)定位SAN較為實(shí)用。其原因有三：一是耳大神經(jīng)位置比較恒定，均在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近（即Erb’s點(diǎn)）淺出；二是耳大神經(jīng)較粗大，走行于胸鎖乳突肌淺面，位置表淺，翻開(kāi)頸闊肌瓣便清晰可見(jiàn)；三是胸鎖乳突肌后緣處，耳大神經(jīng)淺出點(diǎn)位于SAN穿出點(diǎn)下方（11.49±4.67）mm處。同時(shí)，耳大神經(jīng)走行于頸外靜脈的后方，二者基本平行，故在手術(shù)中頸外靜脈也可幫助尋找和辨認(rèn)耳大神經(jīng)?；赟AN與耳大神經(jīng)此種特定的解剖關(guān)系，Rao等[6]描述了1個(gè)他們稱之為“Xponiter”的獨(dú)特恒定結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)由SAN和耳大神經(jīng)“交叉”形成，位于頸前三角與頸后三角連接處。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，其應(yīng)用價(jià)值可能不大，但對(duì)于初學(xué)者或見(jiàn)習(xí)期外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)卻非常有用，可確認(rèn)并識(shí)別SAN，增加在頸后三角區(qū)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的信心。

1.2 位于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處的“三角結(jié)構(gòu)”

自胸鎖乳突肌后緣（Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)處）分離尋找SAN是大多數(shù)術(shù)者采取的方法，但Eastwood等[7]報(bào)道了1種在Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處尋找SAN的新方法。他們解剖12具成人尸體后，勾勒出了1個(gè)位于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處的“三角結(jié)構(gòu)”（95.8%），其三邊分別為枕動(dòng)脈胸鎖乳突支、胸鎖乳突肌上肌腱和二腹肌后腹，SAN穿行其中。游離SAN的過(guò)程為：打開(kāi)胸鎖乳突肌前表面的被覆筋膜，清除胸鎖乳突肌深面的筋膜以暴露胸鎖乳突肌上肌腱，沿著肌腱往下找到進(jìn)入肌肉的枕動(dòng)脈胸鎖乳突支，識(shí)別出“三角結(jié)構(gòu)”，便可找到筋膜深面的位于“三角結(jié)構(gòu)”區(qū)域的SAN。

2 SAN與頸內(nèi)靜脈的解剖關(guān)系

2.1 SAN與頸內(nèi)靜脈在成人尸體中的解剖關(guān)系

Saman等[8]描述了61具成人尸體（84條SAN）中SAN從顱后窩頸靜脈孔至穿過(guò)頸內(nèi)靜脈的走行過(guò)程。在孔內(nèi)，87%SAN（73條）位于頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，2條位于內(nèi)側(cè)，9條位于后側(cè)；出孔時(shí)，67%SAN（56條）在頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，21條在內(nèi)側(cè)，7條在后側(cè)。在頸前三角區(qū)或二腹肌后腹部，80%SAN（67條）穿過(guò)頸內(nèi)靜脈前面，16條穿過(guò)后面，僅有1條SAN穿透了有分支的頸內(nèi)靜脈。何金鑫等[5]利用顯微解剖方法觀察31具成人尸體（62條SAN）中SAN的走行發(fā)現(xiàn)：SAN出頸靜脈孔時(shí)，58.06%位于頸內(nèi)靜脈淺面，37.10%位于其深面，4.84%從其主干分叉處穿過(guò)；二腹肌后腹下緣處，83.87%的SAN位于頸內(nèi)靜脈淺面，16.13%位于其深面。

2.2 SAN與頸內(nèi)靜脈在術(shù)中的解剖關(guān)系

Taylor等[9]通過(guò)觀察術(shù)中二腹肌后腹部207條SAN與頸內(nèi)靜脈的解剖關(guān)系時(shí)得出：高達(dá)95.6%SAN位于頸內(nèi)靜脈外側(cè)，6條位于其內(nèi)側(cè)，2條穿透頸內(nèi)靜脈，1條分作兩支且分別穿過(guò)頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)和外側(cè)。他們認(rèn)為，術(shù)中或成人尸體中頸內(nèi)靜脈發(fā)生萎縮是導(dǎo)致錯(cuò)判SAN位于其內(nèi)側(cè)的重要原因之一。

2.3 頸內(nèi)靜脈的開(kāi)窗和雙支

頸內(nèi)靜脈的開(kāi)窗（頸內(nèi)靜脈分作兩支，在進(jìn)入鎖骨下靜脈前重新合為一支）和雙支（頸內(nèi)靜脈分作兩支后，分別進(jìn)入鎖骨下靜脈）是頭頸部研究文獻(xiàn)中報(bào)道過(guò)的解剖變異，大多數(shù)為術(shù)中直接觀察所見(jiàn)。這種現(xiàn)象的胚胎學(xué)解釋尚不明晰，有血管學(xué)理論、神經(jīng)學(xué)理論、骨學(xué)理論和肌肉學(xué)理論。其中神經(jīng)學(xué)理論提示，SAN的生長(zhǎng)對(duì)頸內(nèi)靜脈的發(fā)育過(guò)程產(chǎn)生了阻礙，導(dǎo)致其“分叉”，這與筆者觀察到的“SAN穿透頸內(nèi)靜脈”的事實(shí)是一致的[10-11]。

包含65例行改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)口腔癌患者的1項(xiàng)前瞻性評(píng)估[12]指出，盡管SAN和頸內(nèi)靜脈均被保留，但術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的SAN功能障礙，而頸內(nèi)靜脈雖直徑變小，血流速度加快，卻未引起任何顯著的臨床影響。

3 SAN雙支

盡管采用改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等保留SAN的手術(shù)，術(shù)后肩綜合征的發(fā)病率依然很高，原因可能是SAN有未被認(rèn)識(shí)的解剖類型和分支特征。Tubbs等[13]對(duì)56具經(jīng)甲醛固定的成人尸體進(jìn)行解剖，使SAN完全暴露，依次觀察其脊髓源、顱內(nèi)和顱底段直至遠(yuǎn)端的支配胸鎖乳突肌的部分。發(fā)現(xiàn)有2條SAN（1.8%）是有分支的，1條位于顱內(nèi)，可見(jiàn)其兩支分別進(jìn)入枕骨大孔，在頸靜脈孔處合為一支；1條位于顱外，在頸靜脈孔出口處分為兩支，兩支之間形成神經(jīng)叢，位于外側(cè)的一支發(fā)出與面神經(jīng)交匯的交通支，共同支配胸鎖乳突肌。

隨后，有2例位于顱外的SAN雙支于術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。Papagianni等[14]報(bào)道了1例患者在接受下頜骨原發(fā)灶切除術(shù)及保留SAN的Ⅱ～Ⅴ區(qū)改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，于下頜骨下緣2 cm處發(fā)現(xiàn)了SAN雙支，其中一支穿過(guò)胸鎖乳突肌，另一支與頸叢會(huì)合，患者術(shù)后未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙。Danish等[15]在為1例左頰黏膜中分化鱗狀細(xì)胞癌患者行包括肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅰ～Ⅳ區(qū)）在內(nèi)的手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)：Ⅱb區(qū)可見(jiàn)1條較表淺的SAN從頸內(nèi)靜脈上方穿過(guò)；繼續(xù)往深層解剖，發(fā)現(xiàn)另一束神經(jīng)樣組織，它平行于淺表層SAN，從頸內(nèi)靜脈下方穿過(guò)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)束后，“SAN雙支”顯示更加明顯，術(shù)者清晰地觀察到了其對(duì)斜方肌的支配作用，患者術(shù)后未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙。

4 Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的保留

電生理分析[16]得出結(jié)論：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中SAN最易被傷及的部位在Ⅱa和Ⅱb區(qū)。研究[17]指出，淋巴結(jié)陰性（N0）頭頸癌患者發(fā)生Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移的概率很小，切除Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)又極易破壞緊鄰的SAN、頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，故術(shù)中保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)成為可選項(xiàng)。

1項(xiàng)將32例臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）口腔鱗狀細(xì)胞癌患者分為保留Ⅱb區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組和常規(guī)肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[18]顯示：36個(gè)月的中位隨訪時(shí)間內(nèi)，2組的無(wú)病生存率分別為83%、91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1個(gè)月后隨訪，兩組患者肩肌電圖呈“去神經(jīng)模式”的比率分別為45%、95%，除1例外分別于3、6、12個(gè)月后完全恢復(fù)；兩組生活質(zhì)量也無(wú)差別。另1項(xiàng)將30例N0頭頸癌患者分為保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組（1組）和切除Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組（2組）的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[19]得出：1組患者術(shù)后6個(gè)月頸清損傷指數(shù)較基線下降了17.5個(gè)點(diǎn)（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而無(wú)臨床意義），2組下降了30個(gè)點(diǎn)（既有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也有臨床意義）；2組患者肩活動(dòng)度和SAN神經(jīng)傳導(dǎo)功能顯著下降，與1組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；無(wú)1例患者發(fā)生頸部復(fù)發(fā)，無(wú)患者死于并發(fā)癥。該試驗(yàn)還指出，切除Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)需要額外3 min。還有1項(xiàng)包括203例行肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的cN0口腔鱗狀細(xì)胞癌患者（115例切除Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)，88例不切除）的回顧性研究[20]得出：3年后隨訪，分別有72.17%、4.55%患者發(fā)生過(guò)不同程度的肩綜合征，前者中的32.53%患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后肩功能得到部分恢復(fù)，后者經(jīng)訓(xùn)練后全部恢復(fù)；3年總生存率分別為86.09%、84.09%。

雖然越來(lái)越多的研究得出了臨床淋巴結(jié)陰性cN0患者保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)能更有效地減少肩綜合征的結(jié)果，但因樣本量小或入組患者中有接受過(guò)輔助放化療等事實(shí)，且目前并無(wú)支持保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的一級(jí)證據(jù)。如何正確地做出“Ⅱb或者不是Ⅱb”的決定還有待更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?項(xiàng)包括522例早期（T1-T2N0M0）口腔鱗狀細(xì)胞癌患者的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果值得期待[21]。

無(wú)論如何，因目前的病理組化技術(shù)未實(shí)現(xiàn)連續(xù)微切片而使淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移、腫瘤微浸潤(rùn)、單個(gè)腫瘤細(xì)胞等無(wú)法被精確預(yù)測(cè)，做出保留Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)的決定時(shí)需慎重[22]。

5 SAN斜方肌分支的3種模式

Lanisnik等[23]對(duì)74例改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的SAN進(jìn)行神經(jīng)電生理研究，將SAN斜方肌分支分為3種模式：1型（66%），為最常見(jiàn)的斜方肌支配模式，SAN首先全部進(jìn)入胸鎖乳突肌并分作胸鎖乳突肌分支和斜方肌分支，單個(gè)斜方肌分支從胸鎖乳突肌后緣（易于在Ⅴ區(qū)后部識(shí)別）穿出后，深入頸根；2型（22%），在進(jìn)入胸鎖乳突肌之前，SAN的斜方肌運(yùn)動(dòng)支即于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)處從主干分出，走行于頸根表面，行至至少C4頸神經(jīng)處時(shí)，深入Ⅴ區(qū)和斜方肌，若試圖通過(guò)Erb’s點(diǎn)識(shí)別SAN是行不通的；3型（12%），與1型類似，SAN首先全部進(jìn)入胸鎖乳突肌，其斜方肌運(yùn)動(dòng)支從胸鎖乳突肌后緣穿出后，未直接到達(dá)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)處和斜方肌，而是向更內(nèi)側(cè)走行，并與C3、C4頸神經(jīng)交匯形成巨神經(jīng)節(jié)，而后發(fā)出單一分支進(jìn)入斜方肌，此分支最易被誤認(rèn)作頸根而行切除。3型的SAN與頸神經(jīng)間“關(guān)系最為密切”，頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)刺激更多，電生理活動(dòng)更強(qiáng)。因此有學(xué)者提出：即使SAN在術(shù)中被橫切，其殘存的末端仍可與頸神經(jīng)共同支配斜方肌的運(yùn)動(dòng)功能[24]。

Matthews等[25]在為1名64歲的舌側(cè)緣鱗狀細(xì)胞癌女性患者行右側(cè)局部舌切除術(shù)和擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)：SAN在進(jìn)入胸鎖乳突肌前分作兩支，一支進(jìn)入胸鎖乳突肌，另一支下行進(jìn)入頸后三角區(qū)。兩支皆與C2頸神經(jīng)根交匯，刺激C2頸神經(jīng)可引發(fā)胸鎖乳突肌和斜方肌的收縮，不過(guò)是否因?qū)⒋碳鬟f給SAN而導(dǎo)致斜方肌收縮尚不清楚。Brennan等[26]在1項(xiàng)包括133例頸部解剖的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)了3例特殊情況——在進(jìn)入胸鎖乳突肌前，SAN分作兩支，上支進(jìn)入胸鎖乳突肌，下支直接進(jìn)入斜方肌。有2例與頸神經(jīng)交匯，其中1例的上、下支皆與C2頸神經(jīng)交匯，另1例唯上支與C2頸神經(jīng)交匯。需指出的是，這兩篇文獻(xiàn)中的SAN斜方肌分支走向皆與2型類似。

3種模式中，SAN的斜方肌運(yùn)動(dòng)支均與頸神經(jīng)C2～C4交匯，故頸神經(jīng)可作為引導(dǎo)術(shù)者識(shí)別SAN運(yùn)動(dòng)支的標(biāo)志。遇到2型時(shí)，術(shù)者須謹(jǐn)慎操作，切忌將從SAN主干單獨(dú)發(fā)出的斜方肌運(yùn)動(dòng)支切除，因其易被誤認(rèn)作頸神經(jīng)的1個(gè)分支；遇到1型或3型時(shí)，SAN的斜方肌運(yùn)動(dòng)支總能在胸鎖乳突肌后緣處找到。

6 SAN和頸叢共同支配斜方肌

頭頸部癌為cN0或臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性（cN+），即可觸淋巴結(jié)小于2或者1 cm，這種情況下淋巴結(jié)包膜外侵概率小，保護(hù)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可行性大；若淋巴結(jié)腫大明顯，包膜外侵概率大，外科醫(yī)生通常會(huì)轉(zhuǎn)而采用根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，導(dǎo)致長(zhǎng)期肩功能障礙。有學(xué)者[27]提出，遇到此種情況時(shí)可切除SAN近端即其從頸靜脈孔出顱至進(jìn)入胸鎖乳突肌的一段，而保留其位于頸后三角（僅當(dāng)此處無(wú)明顯的淋巴結(jié)腫大，SAN與C3、C4在此處交通）的遠(yuǎn)端，這樣既能保護(hù)斜方肌的運(yùn)動(dòng)支又能保證腫瘤切除完全。這種SAN損傷但斜方肌功能正常的病例，表明斜方肌不僅受SAN的支配，還受頸神經(jīng)的支配。

6.1 SAN與頸神經(jīng)的交通

15具接受頸后三角區(qū)解剖的成人尸體，3側(cè)有來(lái)自C2～C4的神經(jīng)纖維，2側(cè)有來(lái)自C2～C3的神經(jīng)纖維，25側(cè)有來(lái)自C3～C4的神經(jīng)纖維。來(lái)自C2和C3的神經(jīng)纖維在進(jìn)入斜方肌前會(huì)與SAN交匯，來(lái)自C3和C4的神經(jīng)纖維通常獨(dú)立進(jìn)入斜方肌[28]。解剖12具（23側(cè)）成人尸體的頸部，使用大功率手術(shù)顯微鏡觀察到：18側(cè)SAN與C2間有交通支，11側(cè)SAN與C3間有交通支，12側(cè)SAN與C4間有交通支。SAN和頸叢之間至少有1個(gè)交通支，但交通支并不總能參與斜方肌的運(yùn)動(dòng)支配[29]。

Restrepo等[30]觀察到了繼發(fā)于SAN受損的“鎖骨下/胸肌不對(duì)稱”病變，認(rèn)為與SAN-頸叢（主要是鎖骨上神經(jīng)，支配鎖骨上皮膚、三角肌和不對(duì)稱所在的三角胸肌間溝）間連接的破壞有關(guān)。

研究[31]顯示，對(duì)1具87歲死于心臟衰竭的新鮮女性冷凍成人尸體標(biāo)本行頭頸部常規(guī)解剖時(shí)，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)有1條不尋常的SAN。通過(guò)斜方肌反射，可觀察到1個(gè)不尋常的“神經(jīng)環(huán)”，部分由SAN斜方肌支、部分由C4腹支斜方肌支形成。未見(jiàn)環(huán)的C4腹支發(fā)出分支，可見(jiàn)環(huán)的SAN部分發(fā)出6個(gè)分支，對(duì)側(cè)（右側(cè)）未發(fā)現(xiàn)類似的神經(jīng)環(huán)。

6.2 C2、C3、C4頸神經(jīng)對(duì)斜方肌的支配

為評(píng)估SAN和頸神經(jīng)分支對(duì)斜方肌運(yùn)動(dòng)的支配，Kim等[32]對(duì)24個(gè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者行術(shù)中神經(jīng)暴露并精確定位和刺激。SAN對(duì)斜方肌上、中、下3個(gè)部分的支配率皆為100%。C2頸神經(jīng)的支配僅在2例患者中記錄到，但無(wú)1例的斜方肌上、中、下3個(gè)部分都受C2支配；C3頸神經(jīng)的支配在11例患者中記錄到，其中8例的斜方肌上、中、下3個(gè)部分都受C3支配；C4頸神經(jīng)的支配在20例患者中記錄到，其中16例患者的斜方肌上、中、下3個(gè)部分都受C4支配，支配貢獻(xiàn)順序?yàn)镃2＜C3＜C4。SAN的平均振幅高于頸神經(jīng)，尤其在斜方肌的上、中部分。Gavid等[29]收集的13名（Ⅱ～Ⅴ區(qū)）行改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的數(shù)據(jù)顯示：術(shù)中刺激SAN及其分支，所有患者的斜方肌上、中、下3個(gè)部分均有明顯的神經(jīng)電圖反應(yīng)；刺激C3，有5側(cè)記錄到斜方肌收縮（其中3例，斜方肌上、中、下3個(gè)部分都收縮，另2例僅中、下部分收縮）；刺激C4，也有5側(cè)出現(xiàn)收縮；刺激C2（只記錄到其中15側(cè)，另10側(cè)的C2未能于術(shù)中保留），有1側(cè)出現(xiàn)收縮。可見(jiàn)，即使都為術(shù)中記錄，頸神經(jīng)對(duì)斜方肌的支配在不同的研究中也存在明顯的結(jié)果差異，這樣的差異有可能因術(shù)中神經(jīng)損傷引起，也有可能因頸神經(jīng)產(chǎn)生的電流擴(kuò)散到了與其有交通的SAN上。

6.3 頸叢分支對(duì)斜方肌支配的定量研究

有學(xué)者[33]對(duì)18例頭頸癌患者行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，100%SAN支配斜方肌的所有功能部分，7例患者的頸叢分支（未按C2、C3、C4頸神經(jīng)區(qū)分）支配斜方肌的所有功能部分，且記錄到的三個(gè)功能部分的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅大致相等。有5例患者的SAN可能因術(shù)中牽拉受損導(dǎo)致對(duì)斜方肌的支配完全喪失，表現(xiàn)為術(shù)后斜方肌輕度麻痹，盡管其頸叢對(duì)斜方肌的支配功能都能監(jiān)測(cè)到，其中有2例的頸叢在解剖結(jié)構(gòu)上還是完整的。

6.4 保留頸叢

盡管頸神經(jīng)叢在斜方肌中的精確分布不可預(yù)測(cè)，外科醫(yī)生術(shù)中仍要盡力保留頸神經(jīng)叢以減少肩綜合征。54例行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的頭頸癌患者分作頸根分支保留組和切除組（C2、C3、C4被切除或受損）。手臂外展測(cè)試結(jié)果表明，保留組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好，指尖觸摸評(píng)估顯示保留組面部、頸部感覺(jué)喪失更少，華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量問(wèn)卷結(jié)果也說(shuō)明保留組疼痛、肩部不適、活動(dòng)受限更少[34]。行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)cN0病例頸叢保護(hù)率最高，臨床淋巴結(jié)分級(jí)越高頸叢切除越多的1項(xiàng)包含222名頭頸癌患者的研究[35]指出：對(duì)于cN0病例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于Ⅰ～Ⅱa區(qū)且無(wú)淋巴結(jié)包膜外轉(zhuǎn)移的病例來(lái)說(shuō)，保護(hù)頸叢是安全的；頸叢所經(jīng)的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)切除頸叢。

7 SAN影像學(xué)

50名健康受試者經(jīng)超聲掃描，位于頸后三角區(qū)的SAN的直徑、走行和分布分別被觀察、測(cè)量和記錄，其中58%SAN在進(jìn)入斜方肌前分作2～4支。但SAN與頸叢間的交通未被觀察到，有可能是因某些神經(jīng)分支不在超聲波分辨能力范圍內(nèi)，也可能是因這些交通支大多發(fā)生在胸鎖乳突肌近端深面或更遠(yuǎn)的斜方肌前表面而不易被超聲波識(shí)別[36]。另1項(xiàng)對(duì)7具成人尸體和15名健康志愿者行超聲掃描的研究[37]顯示，SAN位于胸鎖乳突肌后外側(cè)緣和斜方肌前緣間的部分都可清晰成像，但位于顱底和頸內(nèi)靜脈間的部分因結(jié)構(gòu)復(fù)雜和所處位置較深而無(wú)法識(shí)別。包含50位參與者（其中1位因乳頭狀甲狀腺癌接受過(guò)甲狀腺切除術(shù)和改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的SAN超聲成像被人為分成3段：片段1始自可成像最高部位（Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)以上部分不可視，因其進(jìn)入頸動(dòng)脈鞘周圍的頸深部，無(wú)法進(jìn)一步追蹤）終至胸鎖乳突肌后緣，可視率97%；片段2始自胸鎖乳突肌后緣終至斜方肌前緣（即頸后三角區(qū)），可視率99%；片段3位于斜方肌內(nèi)，可視率98%[38]。

通過(guò)超聲引導(dǎo)識(shí)別SAN并對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可輔助診斷和治療源起于斜方肌的肌筋膜疼痛[39]。醫(yī)源性SAN麻痹也可通過(guò)超聲成像檢測(cè)是否發(fā)生神經(jīng)橫斷及精確顯示橫斷位置[40]。術(shù)前行SAN超聲掃描和皮膚標(biāo)記，可能對(duì)淋巴結(jié)活檢、神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)再生等手術(shù)有一定價(jià)值，有助于減少醫(yī)源性損傷[36]。目前尚無(wú)相關(guān)手術(shù)案例報(bào)道，可能是由于SAN不能被超聲波完全識(shí)別等之故。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是周圍神經(jīng)病變成像的首選方式，常用于肩胛上神經(jīng)病變的診斷，可檢測(cè)到與SAN等異常相關(guān)的繼發(fā)性肌肉改變。但SAN等頸部神經(jīng)因直徑小（＜1 mm）、呼吸時(shí)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影、被金屬偽影或瘢痕遮擋等原因而致難行MRI成像[41]。

8 小結(jié)

熟悉副神經(jīng)的臨床解剖特點(diǎn)，掌握副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈、頸神經(jīng)的解剖變異，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)牟±Ａ舾鄙窠?jīng)、頸神經(jīng)及Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)等，可最大限度地減少肩綜合征的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。