穆新月 劉樹泰

1.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科 濟寧272000；2.煙臺市口腔醫(yī)院牙周科 煙臺264000

牙周炎是由細菌感染引起的慢性炎癥性疾病，不僅危害口腔健康，還是某些系統(tǒng)性疾病或異常的一個重要的潛在危險因素[1]。牙周病的預(yù)后關(guān)鍵取決于患者能否堅持依從于口腔醫(yī)生治療的建議，包括長期充足的口腔衛(wèi)生維護，定期復(fù)查，戒煙等[2]。然而，牙周患者依從性不容樂觀，大多數(shù)患者在第1年或第2年放棄推薦的治療方案[3]。這不僅會導(dǎo)致牙周袋的加深、牙槽骨吸收增加、失牙數(shù)增加等，同時也會對正畸、種植、修復(fù)治療的過程和遠期效果產(chǎn)生不良影響。國外大量研究[4]發(fā)現(xiàn)：動機性訪談（motivational interviewing，MI）作為一種協(xié)作式的循證醫(yī)學(xué)溝通技術(shù)，在改善慢性病患者依從性方面展現(xiàn)出良好的干預(yù)效果，可幫助患者進行長期、有效的自我健康管理。MI是一個醫(yī)生與患者相互協(xié)作的過程，醫(yī)療保健提供者通過探索患者對自己疾病的理解和信念以及它如何與他們的生活背景相適應(yīng)以解決矛盾心理，喚起行為改變的內(nèi)在動機，從而改變其消極的信念、增強信心和行為。

1 慢性病患者管理

1.1 牙周病患者管理的重要性

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將依從性定義為：在藥物、飲食、生活方式改變方面，患者的行為與醫(yī)療或健康建議相一致的程度。依從性不足相關(guān)的現(xiàn)象和后果現(xiàn)在被認為是全球范圍內(nèi)一個重要的公共衛(wèi)生問題[4]。牙周病患者的牙槽骨喪失是不可逆的。一旦發(fā)展為牙周炎，即使成功控制后恢復(fù)健康狀態(tài)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍然很高[5]。即使有專業(yè)人士的幫助，若患者未能做好日常衛(wèi)生的維護、基礎(chǔ)治療后放棄定期隨診、吸煙等不良行為也將會影響其遠期的治療效果[6]。和其他慢性病一樣，為防止疾病的進展，需要對患者進行終生的健康管理。

1.2 心理學(xué)模型在慢性病患者中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的教育模式可以短期內(nèi)督促患者遵循醫(yī)生給出的對應(yīng)的醫(yī)療建議。然而，這種缺乏內(nèi)在驅(qū)動力的依從很難轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣并長期維持[3,7]。自20世紀(jì)70年代以來，心理學(xué)家們開始研究激勵健康行為表現(xiàn)的相關(guān)因素，為增進大家了解各種健康行為的相關(guān)因素提供了不同的心理學(xué)模型和理論框架。并于20世紀(jì)90年代開始將其應(yīng)用到旨在行為改變的干預(yù)措施的設(shè)計中[6]。

相對于心理學(xué)，干預(yù)模式已在其他慢性病的患者中廣泛開展和應(yīng)用，牙周病領(lǐng)域研究起步雖晚，但仍然展現(xiàn)出其強大的發(fā)展前景。J?rvinen等[8]系統(tǒng)性分析以往的研究后發(fā)現(xiàn)：使用牙周探診（bleeding on probing，BOP）出血陽性率、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）、牙周探診深度（probing depth，PD）等臨床指標(biāo)進行測量分析，行為干預(yù)組（牙周治療干預(yù)有認知行為學(xué)理論、Leventhal自我調(diào)節(jié)理論、MI和患者自我護理承諾模型等）的表現(xiàn)好于對照組。此外，行為干預(yù)也增加了患者口腔衛(wèi)生維護的依從性（例如，自我護理的效果和牙間清潔的頻率）和患者的滿意度。就目前有限的研究來看：采用基于相關(guān)健康行為理論的特定心理干預(yù)措施相較于傳統(tǒng)健康教育（尤其是簡單口腔衛(wèi)生宣教）在牙周病患者管理方面效果更好。

2 基于理論模型的MI

2.1 MI的發(fā)展現(xiàn)狀

MI最初在1983年用于酒精成癮領(lǐng)域，它吸收了社會心理學(xué)的精華（如歸因、認知沖突、自我效能和移情理論），以跨理論模型為框架，根據(jù)行為改變不同階段的心理特點，將Rogers人本主義理論、Festinger的認知失調(diào)理論、Banduram的自我效能理論相結(jié)合[9]。以患者為中心開展多方面的健康認知干預(yù)，能夠充分調(diào)動起患者在自我管理中的主觀能動性，有效地提升慢性病患者的依從性。隨著不斷完善發(fā)展，現(xiàn)已被證明：MI在成癮障礙（如酒精、藥物濫用、煙草依賴等）、慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、進食障礙、心血管疾病、高血壓等）、精神疾病等行為依從性、治療依從性方面具有良好的干預(yù)效果[4,8]。MI已逐漸從心理療法納入到了衛(wèi)生保健的范疇，并與公共衛(wèi)生學(xué)、健康心理學(xué)和專業(yè)醫(yī)學(xué)的部分知識相結(jié)合，越來越被人們認可并且廣泛應(yīng)用于咨詢、醫(yī)療及其他社交機構(gòu)。

2.2 MI實施的理論基礎(chǔ)

針對患者想不想改變行為、對改變的準(zhǔn)備是否成熟的問題，咨詢師通過來訪者5個階段來準(zhǔn)備，分別是：前沉思階段、沉思階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段（＞6個月）。準(zhǔn)備水平低的來訪者，咨詢師能做的是提升治療的意識、給予大量的安撫并評估環(huán)境的影響。當(dāng)咨詢中出現(xiàn)阻抗時，咨詢師不可迫使患者，可使用MI的相關(guān)技巧（如多問開放性問題、及時確認、反饋式傾聽、階段性小結(jié)）來探討患者的矛盾心理和預(yù)期目標(biāo)，以創(chuàng)造可以有利行為改變發(fā)生的環(huán)境（共情、一致性和無條件積極關(guān)注）。當(dāng)患者進入準(zhǔn)備改變階段，治療師通過巧妙地提問和反思，幫助患者創(chuàng)建一個可以接受的引發(fā)改變的解決方案，以用于患者自主進行健康行為的改變和強化，是有效地幫助個體轉(zhuǎn)變不良行為的關(guān)鍵。

在MI的運用中，強調(diào)三大要素和四大原則。三要素為MI確定了基調(diào)和風(fēng)格，即改變、合作性和引發(fā)性；而四原則進一步為MI的實踐指明了方向，即表達移情、發(fā)展差異、接受阻抗、維持自我效能。實施的過程不是單一線性的，而是根據(jù)治療過程中患者所處的階段和心理狀態(tài)，交替使用MI內(nèi)談話技巧和策略。

2.3 MI的實施

仔細觀察以往納入的研究，可以發(fā)現(xiàn)在實施者教育背景（心理學(xué)家、口腔科醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生、潔牙師）、納入的患者（從健康到重度牙周疾病）、接受MI的次數(shù)、時間（15～90 min）、訪談的地點（會議室、診室、網(wǎng)絡(luò)）、隨訪間隔期、測量指標(biāo)（牙菌斑、牙齦出血、牙周袋探診深度、心理學(xué)參數(shù)）、評價工具等方面存在廣泛差異[8,10]。

MI具體的干預(yù)效果和與接受檢查的患者群體類型以及提供干預(yù)的專業(yè)人員類型（訓(xùn)練有素的口腔專業(yè)人員或心理學(xué)家）有關(guān)。相對于已經(jīng)通過行為改變的矛盾心理階段的相對順從和積極的患者，MI可能對缺乏改變動力的患者效果更明顯[11-13]。實施者不同的教育背景、對牙周病相關(guān)知識認知程度、對MI應(yīng)用技巧的把控和應(yīng)用以及實施過程中言語的表達都會對患者的干預(yù)效果產(chǎn)生影響。近期的一項研究[14]調(diào)查了引導(dǎo)MI的牙科咨詢師的語言及態(tài)度與他們的牙周治療患者之間的關(guān)系，研究結(jié)果表明：MI實施過程中，特定的語言表達可能會對后續(xù)患者的陳述產(chǎn)生重大影響。此外，由非口腔衛(wèi)生專業(yè)背景的心理學(xué)專家的研究[15-16]顯示：MI對牙周病患者管理的改善效果并不明顯。

3 MI在牙周病患者管理方面的應(yīng)用

3.1 MI改善牙周病患者口腔衛(wèi)生的維護

口腔衛(wèi)生維護效果不僅取決于患者對技能和操作知識的把握，還取決于他們長期進行有效自我護理的動機[6]。一些學(xué)者[11,17-19]進行了2項單獨的試驗，由1名接受過心理訓(xùn)練的牙科醫(yī)生提供個性化的行為健康教育。早期的試驗[17]樣本量較?。╪=35），但在3個月的時間內(nèi)，個性化教育組口腔衛(wèi)生行為、PLI和PD均顯示出差異。一些學(xué)者[11,18]在樣本量更大（n=113）的為期12個月內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)：相對于常規(guī)組，實行MI的實驗組展現(xiàn)出更為積極的效果（PD、BI、PLI減少）。需要指出的是，在這些研究[18-19]中，MI并不是唯一的干預(yù)手段，而是量身定制的口腔健康教育計劃的一部分。Wu等[20]對口腔衛(wèi)生不佳的512名患者進行了一項單盲的隨機試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MI比現(xiàn)行的健康教育策略更能激發(fā)患者口腔衛(wèi)生行為的積極變化。Cascaes等[21]的一項系統(tǒng)性綜述顯示：實驗組患者的刷牙頻率、刷牙時間以及牙間清潔頻率均優(yōu)于對照組。Gao等[10]在一項關(guān)于牙科環(huán)境下使用MI的系統(tǒng)性綜述中，納入的研究在測量指標(biāo)（PLI、BI、PD、心理學(xué)參數(shù)、行為改變）和納入的患者（從健康到重度牙周炎）各有不同，該研究結(jié)果顯示：MI干預(yù)有不同程度的積極效果，尤其在通過監(jiān)測口腔衛(wèi)生來改善牙周健康方面效果顯著。

然而，一些學(xué)者[13,16]對26名患者進行了隨機對照臨床試驗并隨訪3年時間，結(jié)果顯示：短期內(nèi)單次MI對個體的自我感染控制并沒有明顯影響。從更長遠的角度來看，實施MI的次數(shù)對患者自我口腔衛(wèi)生維護的影響程度，還需要在未來的研究種進一步評估。值得注意的是，因為臨床干預(yù)（潔治、專業(yè)的刮治、根面平整術(shù)）在減少PD、BI、PLI等方面有很強的短期效果，而常規(guī)、有效的口腔衛(wèi)生維護幾乎是可以達到定期專業(yè)機械清除斑塊一樣的臨床效果[22]。因此，醫(yī)生可以在牙周病的臨床研究中進行更長時間的隨訪，進一步來探究MI對牙周健康行為（如日?？谇恍l(wèi)生維護方面、戒煙、營養(yǎng)改變）干預(yù)的潛在影響。

3.2 MI用于改善牙周病患者的相關(guān)健康行為

病史采集和常規(guī)口腔檢查過程是發(fā)現(xiàn)患者不良行為習(xí)慣的好機會。口腔健康專業(yè)人員有必要激勵患者改變生活方式（比如戒煙、戒酒，控制藥物濫用，控制飲食），以減弱這些風(fēng)險因素（吸煙、酗酒、高血糖）對牙周疾病進展的影響[23]。與此同時，牙周病患者對牙周炎癥的控制，以及依從醫(yī)生引導(dǎo)下的相關(guān)健康行為的改變，也有可能會對伴有其他系統(tǒng)性慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心腦血管疾病等）的患者有附加的正向積極意義。

第2屆歐洲預(yù)防和戒煙研討會發(fā)布了建議口腔專業(yè)人員使用MI幫助患者戒煙的共識報告，口腔科醫(yī)生采用MI溝通和傾聽技能在教育患者吸煙對全身和口腔健康的影響以及戒煙的眾多方面發(fā)揮著重要作用。Neff等[24]在1項隨機試驗中開發(fā)、應(yīng)用了簡短干預(yù)方案（主要是MI），成功地減少了患者的飲酒量和飲酒頻率。醫(yī)生應(yīng)該對潛在的酒精成癮者進行篩查和識別，如有易怒或極端情緒變化、壓力過大、口腔衛(wèi)生條件極差患者則需注意。MI在改善藥物濫用方面研究較少，但也顯示出其積極的效果[23]。

3.3 MI用于改善醫(yī)患溝通

在MI方法的背景下，為患者所提供口腔健康教育是最有效的[25]。有效的MI溝通增強了醫(yī)患之間的信任，有助于幫助矛盾患者建立一個安全環(huán)境和穩(wěn)定的情緒。無論被培訓(xùn)醫(yī)生的年齡、年資或培訓(xùn)的形式如何，實驗組的人員在醫(yī)患溝通方面，或者是所接診患者的口腔衛(wèi)生維護方面都顯現(xiàn)出了更為積極的效果[26]。

3.4 MI用于改善牙周病患者的心理狀態(tài)

患者心理狀態(tài)（如口腔健康信念、自我效能感、牙科焦慮）潛在的影響口腔健康行為（按時參加專業(yè)口腔護理，健康的生活習(xí)慣，自我口腔衛(wèi)生維護等）。牙科恐懼癥使患者產(chǎn)生治療的畏懼心理，會直接影響患者能否進行定期復(fù)查[27]。醫(yī)生在醫(yī)療環(huán)境中進行除了健康教育以外的心理健康引導(dǎo)，緩解患者緊張的就診情緒、治療的壓力和沮喪感、減緩病情的進一步發(fā)展，使他們有信心建立長期、健康的目標(biāo)并對自己進行長期健康管理。同時，MI有利于提高患者的自我效能感，這使得他們的復(fù)診頻率以及刷牙和牙間清潔的頻率都有了改善，患者滿意又提供了正向激勵的作用[28-29]。

3.5 MI加入醫(yī)學(xué)生的口腔教育課程

美國密蘇里大學(xué)已將MI納入了研究生的口腔健康教育課程，一項針對該校畢業(yè)生的定性研究發(fā)現(xiàn)：MI培訓(xùn)提高了他們的溝通技巧，患者對其治療方案的接受率更高。Woelber等[29]對牙科學(xué)生進行為期6個月的MI培訓(xùn)，結(jié)果顯示：在經(jīng)過多次MI教育后，實驗組學(xué)生所接診患者的牙齒鄰間清潔的自我管理能力改善更為顯著，其鄰間隙菌斑指數(shù)和牙齦炎癥控制效果顯著。

學(xué)校將MI技術(shù)作為醫(yī)學(xué)生的早期培訓(xùn)課程，隨著他們臨床經(jīng)驗的增長，患者依從性差的這種現(xiàn)象會促使他們在臨床中更好地使用這種訪談技術(shù)。尤其是對于已經(jīng)擁有臨床經(jīng)驗的高年級學(xué)生，當(dāng)他們更多的機會在臨床環(huán)境中與患者溝通互動時，提高了社會認知的醫(yī)學(xué)生的實施效果會更好。在關(guān)于預(yù)防牙周病原則的共識報告[2]和歐洲牙科本科生和研究生核心課程的描述中也提到了這一建議。值得一提的是，MI主要作為激勵牙周病患者的工具似乎并不比傳統(tǒng)技術(shù)花費更多的時間，有證據(jù)表明：僅需要8～10 h的MI專項訓(xùn)練就能達到良好的效果。Faustino-Silva等[30]對初級口腔醫(yī)生和口腔科保健技術(shù)人員進行了8 h的MI技術(shù)培訓(xùn)，并進行了2年的隨訪觀察，分析后發(fā)現(xiàn)這些技能和策略的使用效果依然能夠維持，這和MI應(yīng)用于其他領(lǐng)域的研究[31]結(jié)果一致。

4 展望

4.1 國內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)狀

第四次全國口腔健康的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：中老年人群口腔衛(wèi)生狀況差，成年人每天2次刷牙率僅為36.1%。在國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《健康口腔行動方案（2019—2025年）》中提出，至2025年成年人每天2次刷牙率需達到45%。隨著老齡化進程不斷加快，牙周病已經(jīng)成為突出的社會保健問題。研究者應(yīng)將增強人們的健康認知、健康行為能力作為首要任務(wù)，將其納入牙科患者的治療計劃和社區(qū)的口腔健康計劃中[32]。

就目前的研究結(jié)果表明：基于行為管理的心理學(xué)方法可以在牙周患者管理方面取得積極的效果。MI在預(yù)防高風(fēng)險兒童患齲和改善牙周患者依從性方面顯示了良好的前景[18,20,22,28]。

4.2 MI目前存在的問題

由于MI的方法和原則的多樣性（發(fā)展差異、以人為中心的引導(dǎo)、激發(fā)和加強改變的動機），MI的風(fēng)格可以在不同的人之間有所不同。此外，學(xué)習(xí)MI不是一個簡單的過程，而是一個持續(xù)的過程，需要在哲學(xué)、態(tài)度和實踐技能方面進行不同階段的培訓(xùn)。就MI進一步開展應(yīng)用而言，臨床醫(yī)生有必要和心理醫(yī)生一起進行研究并制定一份MI實施手冊，以便于正確使用MI進行針對性干預(yù)[33]。當(dāng)然，在MI的應(yīng)用過程中，仍然存在納入試驗的總體質(zhì)量較低、干預(yù)措施的設(shè)計薄弱、如何選擇合適的編碼以保證實施過程的信度和效度等問題。因此，需要高質(zhì)量、設(shè)計嚴(yán)謹和長期隨訪的臨床研究，來進一步明確MI對牙周疾病長期療效的效果。

4.3 未來的發(fā)展方向

MI不光成本低，其適應(yīng)力也是廣泛的。它可以整合到初級保健中，作為一種短暫的干預(yù)來促進健康的生活方式，或者可以擴展到為行為改變提供更全面的干預(yù)。它還可以用于一系列與口腔和一般健康相關(guān)的行為，從而改善患者的預(yù)后[34]。因此，如何培養(yǎng)更多的能夠使用MI技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，并把此項技術(shù)廣泛運用于臨床工作中發(fā)揮更大的效用，來改善慢性疾病患者的生活方式，還有待于進一步的探討。此外，除了面對面的個人咨詢，MI在線小組的形式對于青少年這類群體來說更具吸引力，口內(nèi)攝像機等新的展示形式在臨床指標(biāo)、行為改變、心理狀態(tài)等方面亦產(chǎn)生了顯著效果。更加方便、省事省力，為MI在牙科實踐中的應(yīng)用推廣提供了新思路。

到目前為止，相對于MI在其他慢性病的研究應(yīng)用，人們對MI在口腔方面的潛力了解較少。MI應(yīng)用于口腔臨床疾病防治方面的研究很少，國內(nèi)更是缺乏掌握MI技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。MI在不同人群（低齡兒童、認知功能障礙老年人、精神疾病患者）口腔治療依從性的影響，在口腔疾病治療過程中對全身其他系統(tǒng)性疾病的附加影響等，由于證據(jù)較少，還需要進一步的長期研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。