韓艷霞，李萍英

1 青海大學(xué)研究生院，西寧 810000；2 青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科

食管胃底靜脈曲張（EGV）是門靜脈高壓癥（PH）的并發(fā)癥，可危及患者生命。食管靜脈因解剖位置與胃靜脈不同，治療方案存在細(xì)微差別。食管靜脈曲張（EV）的解剖原理為食管黏膜下靜脈叢的血液通過穿支靜脈引流進(jìn)入沿食管縱行分布并相互連接的食管周圍側(cè)支靜脈，而頸段食管側(cè)支靜脈回流入甲狀腺下靜脈，胸段回流入奇靜脈、肋間靜脈和支氣管靜脈等；腹段回流入胃左靜脈，最后胃左靜脈回流門靜脈入肝，PH 最終導(dǎo)致血液回流受阻，血液從門脈循環(huán)分流到這些低壓薄壁黏膜下靜脈系統(tǒng)，造成靜脈曲張及內(nèi)壓和壁張力升高［1］。由上所述得知，PH 是導(dǎo)致上述癥狀出現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)；臨床上通過肝靜脈壓力梯度（HVPG）對門靜脈壓力進(jìn)行測量，如HVPG 大于5 mmHg 則被定義為PH［1］。胃鏡是診斷EV 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)包括鎮(zhèn)靜相關(guān)風(fēng)險、較高的成本、出血和誤吸等。小靜脈曲張以每年10%~12%的速度發(fā)展為大靜脈曲張，小靜脈曲張和大靜脈曲張的出血風(fēng)險分別為5%和15%左右［2］。為進(jìn)一步防止曲張靜脈發(fā)生破裂性大出血，危及患者生命，美國肝病研究學(xué)會（AASLD）建議對出血風(fēng)險高，例如中大靜脈曲張、紅色征陽性患者及雖是小靜脈曲張但已進(jìn)展至肝硬化失代償期的患者進(jìn)行靜脈曲張出血的初級預(yù)防。如患者已出現(xiàn)曲張靜脈出血，則需立即進(jìn)行內(nèi)鏡下止血及采取其他相關(guān)止血措施，早期治療和改進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)有助于降低EV發(fā)病率及病死率?？v觀最近發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，內(nèi)鏡治療對EV 止血及預(yù)防出血的療效肯定，故針對EV出血的相關(guān)內(nèi)鏡下防治方法進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）

EVL是治療出血性EV的首選，該治療方案通過機(jī)械結(jié)扎病變血管，使結(jié)扎靜脈發(fā)生無菌性炎癥，最終使靜脈曲張消退。EVL 的即刻止血率大約為90%［3］；然而其并發(fā)癥包括一過性吞咽困難、胸骨后疼痛、食管狹窄、潰瘍、穿孔等，而上述并發(fā)癥發(fā)生率為2%~20%［3］。EVL 的優(yōu)點(diǎn)在于可以與內(nèi)鏡檢查同一階段完成，并且?guī)缀鯚o禁忌證。而其缺點(diǎn)包括術(shù)中鎮(zhèn)靜及上述并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險。此外，由于EVL是一種不影響PH病理生理學(xué)的局部治療方法，它不僅無法預(yù)防靜脈出血以外的并發(fā)癥，而且在靜脈曲張根除后，有必要通過胃鏡檢查監(jiān)測靜脈曲張的復(fù)發(fā)，而其術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率接近90%［4］。EVL可作為EV患者出血的主要預(yù)防措施，且被認(rèn)為是治療EV 出血的內(nèi)鏡治療的第一線［1］；而關(guān)于高風(fēng)險小靜脈曲張進(jìn)行EVL 預(yù)防治療比較困難，對此則推薦非選擇性β 受體阻滯劑（NSBB）進(jìn)行藥物預(yù)防［4］。如果一旦證實靜脈曲張源頭，應(yīng)立即行EVL［5］。

有研究建議每隔4~6 周進(jìn)行選擇性EVL，對于已經(jīng)接受EVL 根除靜脈曲張的患者，建議在治療期間每2~8 周進(jìn)行一次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張完全根除，根除后可在術(shù)后3~6 個月內(nèi)再次完善1 次胃鏡檢查，然后將胃鏡復(fù)查時間控制在每6~12個月監(jiān)測靜脈曲張是否復(fù)發(fā)［6］。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，EVL 在再出血率、并發(fā)癥和靜脈曲張根除率方面均優(yōu)于內(nèi)鏡下硬化劑療法（EIS），EVL、EIS 在肺部感染、細(xì)菌性腹膜炎等全身并發(fā)癥方面無顯著性差異；而EVL 食管癌、食管狹窄發(fā)生率均較低；EVL因出血或其他原因?qū)е碌牟∷缆室驳陀贓IS。因此，EVL 被認(rèn)為是治療和預(yù)防EV 出血的首選方法［7］。但是與EIS 相比，EVL 術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率略高，這主要是因為EVL無法改善通過穿支和食管側(cè)支靜脈的血流。如果出血量大，影響到內(nèi)鏡視野，EVL 治療受到限制，則需要尋找其他方法。

2 EIS

EIS 是EVL 的替代方法，是除EVL 外最常見的根除靜脈曲張的內(nèi)鏡治療方案［8］。在臨床工作中，胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)活動性出血，大量的出血迫使術(shù)者從EVL 改為EIS，可成功止血。EIS 主要有靜脈內(nèi)注射和靜脈外注射硬化劑。靜脈內(nèi)注射硬化劑通過將硬化劑注射入血管內(nèi)造成血管局部內(nèi)皮損傷，使靜脈內(nèi)血栓形成、機(jī)化，從而阻斷血流，達(dá)到止血的作用；靜脈旁注射后使曲張靜脈周圍組織纖維化，壓迫靜脈血管，降低血管內(nèi)血流速度及壓力，達(dá)到止血目的。臨床上兩種注射方法以靜脈內(nèi)注射較為常見。此治療方案同EVL一樣無法改善或逆轉(zhuǎn)PH，同樣也存在靜脈曲張復(fù)發(fā)的可能。自20世紀(jì)70年代中期，EIS 逐漸應(yīng)用于EV 出血的治療后發(fā)現(xiàn)，EIS 存在食管潰瘍、狹窄、穿孔和死亡等相關(guān)并發(fā)癥，并且發(fā)生率高達(dá)40%，并發(fā)癥病死率達(dá)1%~2%［7］。由于EIS并發(fā)癥發(fā)生率高，因此不建議將其用于預(yù)防首次靜脈曲張出血［4］；作為治療及預(yù)防EV 出血的第二梯度治療方案，EIS 在國內(nèi)已經(jīng)全面應(yīng)用于臨床治療和預(yù)防EV 出血。國外文獻(xiàn)建議，將內(nèi)鏡治療與藥物治療相結(jié)合已達(dá)到最佳控制出血［8］。但有研究表明，EIS 與心得安合用可能會增加再出血風(fēng)險，并表示其是否合用藥物治療需根據(jù)患者病情變化進(jìn)行調(diào)整［9］。上述方案臨床相關(guān)數(shù)據(jù)較少，兩種治療方案并發(fā)癥的發(fā)生率及是否合用相關(guān)藥物還需進(jìn)一步研究。

對于所注射硬化劑劑量，國外文獻(xiàn)［10］對其做了說明，注射硬化劑劑量需根據(jù)靜脈曲張的直徑，每次注射劑量5~7 mL，但總劑量不應(yīng)超過40 mL?？v使技術(shù)再好的術(shù)者，也無法避免將部分硬化劑注射到血管外，這樣就會造成患方不必要的經(jīng)濟(jì)損失，也會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著輔助透明帽的出現(xiàn)，越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)生開始傾向于使用輔助透明帽，不僅能夠準(zhǔn)確填充硬化劑，也能在手術(shù)過程中保持視野的清晰度，并固定曲張靜脈，以便于將硬化劑注入目標(biāo)靜脈中。同時，如果穿刺部位發(fā)生出血，可以將透明帽壓在出血點(diǎn)上，進(jìn)行壓迫止血［10］。而在臨床上，EIS 除了在EV 急癥止血上占據(jù)一定地位，同樣也在擇期消除EV 上也有一定幫助。但是部分接受EIS 治療的EV 出血患者會發(fā)生針孔出血不止等情況，而組織粘合劑可改善上述情況。

3 球囊壓迫輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射（Bc-EIS）

Bc-EIS 是一種新的內(nèi)鏡治療技術(shù)［11］，在患者靜脈麻醉的同時進(jìn)行氣管插管和機(jī)械呼吸輔助，術(shù)中將外徑為1.3 cm 的充氣球囊固定在距離其內(nèi)鏡遠(yuǎn)端約3 cm處，然后在內(nèi)鏡的遠(yuǎn)端安裝1個透明帽，將內(nèi)鏡的末端引入目標(biāo)曲張靜脈，通過細(xì)導(dǎo)管將2 mL空氣注入球囊中，使球囊外徑擴(kuò)大到3.5 cm，起到固定作用，將內(nèi)鏡一次性注射針頭置入靠近賁門的靜脈曲張靜脈根部，一旦血液流回針頭，將硬化劑注射到曲張的目標(biāo)靜脈內(nèi)，注射部位輕微出血可壓迫止血。Bc-EIS 可提高硬化劑的治療效果；術(shù)后隨訪1 個月，患者的靜脈曲張明顯萎縮，內(nèi)鏡超聲檢查顯示曲張的靜脈無明顯血流信號［12］。

4 內(nèi)鏡下組織粘合劑（ETA）

ETA 聯(lián)合聚桂醇“三明治夾心法”作為補(bǔ)救措施，能有效改善EIS 后針孔出血不止［13］。通常為防止組織粘合劑對內(nèi)鏡的損壞和更好地將有效劑量的組織粘合劑注射入血管內(nèi)，一般采用組織粘合劑聯(lián)合聚桂醇的“三明治夾心法”。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ETA的初始止血率為98.25%［14］，并表示ETA在控制活動性出血方面優(yōu)于EIS。所以對于EV 出現(xiàn)活動性出血的患者，當(dāng)EVL 實施困難時應(yīng)考慮EIS 和ETA，并且這兩種方案6 周病死率及再出血率比較均無顯著差異，而經(jīng)驗豐富的術(shù)者可規(guī)避ETA 的大部分并發(fā)癥。國外也對硬化劑及組織粘合劑進(jìn)行對比研究，硬化劑組前6 周內(nèi)復(fù)發(fā)出血率高于組織粘合劑組，并考慮導(dǎo)致這種結(jié)果的原因是大量的油酸乙醇胺阻止活動性靜脈曲張出血而導(dǎo)致食管潰瘍［15］。相比EIS，ETA 控制急性出血效果佳，但對于EV 出血現(xiàn)在各指南對ETA 尚未明確說明。盡管有文獻(xiàn)支持EIS 和ETA 在臨床實踐中應(yīng)用，但兩者都存在并發(fā)癥，如吞咽困難、胸部不適、發(fā)熱、食管潰瘍、狹窄、穿孔、胃腸道出血和肺栓塞、門靜脈和脾血栓等。

研究認(rèn)為，EV 最大的組織粘合劑注射量為0.5 mL，胃靜脈曲張的最大組織粘合劑注射量為1 mL［16］。但是也有文獻(xiàn)認(rèn)為，EV低劑量（0.5 mL）與高劑量（1.0 mL）組織粘合劑的病死率相似，可能是因為接受低劑量組織粘合劑的人群較少導(dǎo)致的誤差［17］。而有研究分析，增加栓塞風(fēng)險的易感因素主要是組織粘合劑的過度稀釋、大量（＞1 mL/次）和快速注射［18］。組織粘合劑治療EV 臨床研究數(shù)據(jù)不足，但也有部分國內(nèi)文獻(xiàn)［13］表示，針對EIS 治療不佳的患者，適量的組織粘合劑可以改善其針孔出血不止的情況。臨床上暫無將此治療方案作為EV 和出血性EV 的首選治療方法，而是作為EIS 治療EV 的補(bǔ)充治療。

盡管ETA 在技術(shù)上比EVL 要求更高，但使用組織粘合劑保留了用于靜脈曲張出血的注射療法的優(yōu)點(diǎn)。其可在胃鏡下識別出血源并輕松進(jìn)行止血操作，而無需取出胃鏡并安裝結(jié)扎裝置，節(jié)省了時間；視野不受限制，而EVL 相關(guān)裝置帽限制內(nèi)窺鏡視野。上述優(yōu)點(diǎn)EIS 也同樣具有。但相較EVL、EIS，ETA不適用于預(yù)防EV出血患者。

5 超聲內(nèi)鏡（EUS）

EIS 及ETA 的直接可視化可能比較困難，尤其是在視野模糊的大出血期間，但是EUS 可以克服這一限制，它可以在注射硬化劑時檢測穿刺部位，以便更好地將硬化劑注射入曲張靜脈內(nèi)［19］。在EUS 引導(dǎo)下進(jìn)行EIS 及ETA 治療的止血成功率達(dá)96%［20］。同時在EUS 引導(dǎo)下注射組織粘合劑和EIS 之間具有很高的組合效率［21］；EUS可以在精確定位的同時，最大程度地減少硬化劑及組織粘合劑的劑量，降低劑量過大引起的異位栓塞，同時EUS 還可檢測血流是否停止［22］，為調(diào)整硬化劑及組織粘合劑治療劑量提供了依據(jù)。EIS 和ETA 的前景是光明的，尤其是隨著EUS 的結(jié)合使用以實現(xiàn)止血，但是臨床試驗數(shù)據(jù)較少，需進(jìn)一步研究EUS 的臨床作用及其對靜脈曲張出血的潛在益處。EUS在EV的診斷、治療及預(yù)測出血風(fēng)險等方面具有重要價值。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療無效的EV 患者可采用三腔兩囊管填塞、放置食管支架等治療，盡管這些模式在臨床實踐中有一定療效，但在將其納入治療方面，目前的數(shù)據(jù)仍然很少。

6 內(nèi)鏡下自膨式金屬支架（SEMS）

近期出現(xiàn)的一種專門用于治療出血性食管靜脈的SEMS，能直接壓迫食管靜脈出血點(diǎn)實現(xiàn)止血。由于其輸送設(shè)備具有內(nèi)置的胃球囊，可用于引導(dǎo)支架放置，將支架部署在食道下段，而無需任何放射輔助，支架放置后重新插入內(nèi)鏡，以確認(rèn)位置和止血功效。推薦其食管支架時間應(yīng)控制在7 d之內(nèi)，因為放置時間過長會導(dǎo)致食管因為壓力而出現(xiàn)潰瘍等［23］；同時該作者還表示在難治性出血患者的治療中，相比球囊填塞，SEMS 更容易插入食管，并且有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。在難治性出血中，SEMS 可被視為球囊填塞的替代選擇［19］。目前有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)EVL和EIS治療失敗時應(yīng)將SEMS 視為主要挽救治療［23］。超鏡夾（OTSC）是由金屬合金鎳和鈦制成的大口徑夾，具有形狀記憶效應(yīng)和高度彈性，可以實現(xiàn)較大區(qū)域的黏膜閉合。其通過安裝在內(nèi)鏡末端，在經(jīng)過食管時對出血部位壓迫止血，并且對更深的組織層同樣起到止血作用，而這僅僅只針對非靜脈曲張性消化道出血［19］，如消化性潰瘍。OTSC 針對EV 較明確的作用僅僅是固定SEMS，保持支架的暢通等［24］。OTSC 是一種相對較新的設(shè)備，雖在EV 治療上較局限，但在消化道出血中的作用有一定潛力。

7 內(nèi)鏡下止血粉（HP）

HP是不可吸收的細(xì)小粉末，不會附著在非出血表面，因此只會影響活動性出血區(qū)域，能夠輔助縮短內(nèi)鏡下止血時間；其通過內(nèi)鏡輸送導(dǎo)管將粉末推出噴灑到出血點(diǎn)，與水分接觸時充當(dāng)物理屏障，并將凝血因子集中在出血部位；HP既不會被黏膜吸收也不會被分解，因此不會造成任何局部或系統(tǒng)性損傷，除此之外，還能到達(dá)止血夾等難以進(jìn)入的區(qū)域，發(fā)揮止血作用［25］。HP 在及時止血方面非常有效，止血率88%，但是33%的患者在7 d 內(nèi)會再次出血［26］；研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療聯(lián)合HP 可提高止血率［27］。有研究報告了止血粉的止血效果，復(fù)發(fā)率為39.9%，隨訪30 d 病死率為28.4%［28］。HP 能提高內(nèi)鏡下止血方案的成功率，且不良反應(yīng)較小，是很好的內(nèi)鏡治療輔助方案。

8 內(nèi)鏡下鈦夾阻斷術(shù)

對EV 患者進(jìn)行鈦夾聯(lián)合組織粘合劑治療發(fā)現(xiàn)，使用鈦夾對1 個月后的療效無明顯影響，而3~6個月的療效有明顯差異；應(yīng)用鈦夾的遠(yuǎn)期再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低。說明鈦夾阻斷術(shù)聯(lián)合組織粘合劑注射治療EGV 出血可提高治療效果［29］。馮剛等［30］采用內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合硬化劑、組織粘合劑注射及套扎等治療EGV 出血，結(jié)果金屬夾能有效阻斷血流，為硬化劑、組織粘合劑注射后血栓形成、硬化、栓塞及周圍纖維化提供了有利條件；鈦夾不限制曲張靜脈位置，但是患者術(shù)后可能出現(xiàn)脫落呆滯再發(fā)出血等。盡管存在上述風(fēng)險，金屬夾聯(lián)合EIS、ETA治療EV 出血后，再同時行EVL，是食管靜脈EIS、ETA治療的有益補(bǔ)充。

9 介入放射學(xué)治療

在難治性出血病例中，可進(jìn)行介入放射學(xué)治療改善患者PH。PH 的介入放射學(xué)治療包括兩種方法，一種是側(cè)支循環(huán)栓塞，如經(jīng)皮經(jīng)肝動脈閉塞術(shù)（PTO）、經(jīng)回結(jié)腸閉塞術(shù)（TIO）；另一種是門靜脈壓力減壓，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）［19］。對于EIS 和（或）EVL 失敗后的難治性EV 出血患者，可選擇經(jīng)導(dǎo)管治療［31］，如PTO 和TIO。而嚴(yán)重的肝萎縮、腹水和肝臟腫瘤性病變，這是PTO 的禁忌證；對于經(jīng)皮肝穿刺導(dǎo)管手術(shù)困難時TIO 可以作為EV 出血的次要選擇。對于內(nèi)鏡治療無效的難治性疾病患者，先進(jìn)的技術(shù)以及替代治療方案（如PTO/TIO）不僅可以預(yù)防靜脈曲張出血，還可改善肝功能和預(yù)后［32］。

針對PH 相關(guān)的靜脈曲張，TIPS 不僅能幫助患者從發(fā)病機(jī)制上預(yù)防出血，而且對內(nèi)鏡止血效果不佳的EV 患者也起到了一定的幫助作用。MAURO等［33］在72 h 內(nèi)進(jìn)行早期TIPS，可提高急性靜脈曲張出血高?；颊叩纳媛?。一項針對大量高?；颊叩脑缙赥IPS前瞻性研究結(jié)果顯示，早期TIPS可以降低治療失敗率及1 年內(nèi)再出血率，同時肝性腦病發(fā)生率并未增加；在接受早期TIPS 的Child-Pugh C 級患者中，1 年病死率也較低；與內(nèi)鏡治療的曲張靜脈出血的Child-Pugh B 級患者比較，病死率無差異。與EVL、EIS 及ETA 等 治 療 相 比，TIPS 術(shù) 后 復(fù) 發(fā) 率低［34］。盡管如此，早期TIPS 的依從性很低。研究顯示，只有6.8%符合早期TIPS 條件的靜脈曲張出血患者接受了手術(shù)［35］，這可能是因為對早期TIPS 的效果缺乏信心。除手術(shù)治療外，NSBB 已成為肝硬化患者預(yù)防PH 最有效的治療方法之一，肝硬化已經(jīng)進(jìn)展至失代償期的患者同時存在小靜脈曲張和紅色征陽性或Child Pugh C 的患者出血風(fēng)險相應(yīng)增加，應(yīng)使用NSBB 治療；無風(fēng)險的小靜脈曲張患者可使用NSBB 治療以防止出血，傳統(tǒng)NSBB（普萘洛爾、納多洛爾）和卡維地洛則是有效的一線治療藥物［35-36］。

10 射頻消融（RFA）聯(lián)合內(nèi)鏡下血管斷流術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)聯(lián)合血管斷流術(shù)和射頻消融（RFA）聯(lián)合血管斷流術(shù)均可有效治療早期肝癌伴EV；與肝切除術(shù)相比，RFA 肝損傷少、對肝功能的影響小、術(shù)后并發(fā)癥少，RFA 聯(lián)合血管斷流術(shù)成為肝細(xì)胞癌合并EV 首選治療方案［37］。對于50歲以下的Child-Pugh A 級患者使用RFA 加血管內(nèi)斷流術(shù)相比較年齡較大、肝功能差的患者效果則較好。如果肝硬化合并EV 患者又合并早期食管癌，可使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)聯(lián)合RFA治療［38］。

我國慢性病毒性肝炎的患病率較高，同時慢性乙型肝炎也是我國肝硬化的主要病因；很大一部分慢性肝炎患者短時間內(nèi)發(fā)展至肝硬化失代償期，最終導(dǎo)致EGV；有效的止血方法能大大降低該疾病所致的病死率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EVL、EIS 等治療方案在控制靜脈曲張性上消化道出血方面起到了重要作用，并迅速成為臨床防治出血性EV 的主要治療方案。新近出現(xiàn)的SEMS 等技術(shù)也在出血性EV治療方面起到一定作用。內(nèi)鏡下止血方案較多，但每種方案都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，針對不同患者正確選擇內(nèi)鏡下治療方法能在一定程度上提高患者止血率及靜脈曲張根除率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，相信在不久的將來內(nèi)鏡下止血方案會在靜脈曲張性上消化道出血方面取得不錯的成績。