劉燁昕

(1.中國科學(xué)院 自然科學(xué)史研究所，北京 100190； 2.中國科學(xué)院大學(xué)，北京 100049)

19世紀末20世紀初，美國石油大亨洛克菲勒(John Rockefeller，1839—1937)開始大規(guī)模推進慈善事業(yè)。1913年5月，洛克菲勒基金會(Rockefeller Foundation)成立，并于一個月后，組建國際衛(wèi)生委員會(International Health Committee，IHC，即下文的國際衛(wèi)生基金會)(1)1913年6月27日組建的國際衛(wèi)生委員會旨在推進公共衛(wèi)生，傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)知識。國際衛(wèi)生委員會于1916年更名為國際衛(wèi)生基金會(International Health Board，IHB)，又于1928年再度更名為國際衛(wèi)生部(International Health Division，IHD)。為行文統(tǒng)一，不引起混淆，本文僅采用“ 國際衛(wèi)生基金會”這一名稱來指代這一機構(gòu)。，這是洛克菲勒基金會的首個下屬機構(gòu)。成立初期，國際衛(wèi)生基金會力圖將洛克菲勒等人此前在美國南部地區(qū)開展鉤蟲病防治的經(jīng)驗推廣至世界各國，中國也成為其關(guān)注地區(qū)之一。1917年，國際衛(wèi)生基金會決議在中國萍鄉(xiāng)煤礦防治鉤蟲病，派遣蘭安生(John B. Grant，1890—1962)(2)蘭安生，公共衛(wèi)生學(xué)家，出生于中國寧波，其父是在華的加拿大醫(yī)療傳教士。他在中國度過童年，后在加拿大就讀阿卡迪亞高中與阿卡迪亞大學(xué)(Acadia University)，1913年考入美國密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Michigan Medical School)，畢業(yè)后就職于國際衛(wèi)生基金會。和顏福慶(1882—1970)(3)顏福慶，字克卿，著名醫(yī)學(xué)教育家、公共衛(wèi)生學(xué)家。1904年畢業(yè)于上海圣約翰大學(xué)，1906年赴耶魯大學(xué)深造。1909年，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，并赴英國利物浦熱帶病學(xué)院學(xué)習(xí)熱帶病學(xué)。1910年回國，前往長沙工作，是湘雅醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)辦人之一，并擔(dān)任該醫(yī)學(xué)院院長。推進這項工作，這是洛克菲勒基金會在中國進行的首次公共衛(wèi)生實踐。

關(guān)于這項衛(wèi)生工作，一些研究略有提及，但缺乏深入考察。[1-3]僅胡成教授對此項工作進行了專門的闡述和分析，旨在通過萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治事件探討中外間的合作、交流與分享。[4]本文通過利用洛克菲勒檔案館(Rockefeller Archive Centre)所藏檔案及其他原始文獻，系統(tǒng)梳理國際衛(wèi)生基金會在萍鄉(xiāng)煤礦開展鉤蟲病防治項目的經(jīng)過，展現(xiàn)基金會在中國推廣衛(wèi)生工作時遭遇的具體問題與困境，并由此探討該項目最終未能在華取得理想成效的根本原因。公共衛(wèi)生在世界各地的發(fā)展受到多種條件的制約，通過對洛克菲勒基金會在中國主持的這項公共衛(wèi)生活動進行研究，將對公共衛(wèi)生事業(yè)與社會文化的關(guān)系及其早期全球化的方式有更為全面和深入的認識。

1 美國的鉤蟲病防治模式及防治工作在中國的籌劃

自19世紀下半葉以來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了一定的發(fā)展。人們對一些疾病的致病因素與發(fā)病機理有了進一步的認識，但能夠得到有效治療并取得顯著療效的疾病仍十分有限。其中，鉤蟲病這種消化道寄生蟲病，在當(dāng)時已有有效的治療藥物，是為數(shù)不多可被有效醫(yī)治的疾病。該病通過皮膚接觸鉤蟲蚴蟲致人感染，蚴蟲多存在于宿主的糞便和被糞便污染的土壤之中(4)鉤蟲是一種寄生于人體消化道的線蟲，成蟲長1厘米左右，其蚴蟲通常生活于溫濕度適宜的土壤中。蚴蟲經(jīng)皮膚進入人體后，隨血液循環(huán)入肺，再經(jīng)喉嗓進入消化道，最終附著在十二指腸或小腸處，靠吸食腸道中的血液為生。其蟲卵隨人類糞便一道排出，造成土壤污染。至19世紀90年代，人們嘗試使用麝香草腦(thymol)治療該病。雖然麝香草腦對人體有一定毒副作用，但由于用藥便宜簡單，治療效果明顯，在當(dāng)時被作為治療鉤蟲病的特效藥廣泛使用[5]。。感染鉤蟲病后，患者大多會出現(xiàn)貧血乏力等癥狀，重癥患者甚至無法進行基本的日?；顒樱１粦蚍Q為“ 懶病”(5)與急性傳染病不同，鉤蟲病的致死率不高，它對人體的侵害是緩慢漸進的。。

這種疾病在美國南部傳播較為普遍。20世紀初，在美國寄生蟲學(xué)家查爾斯·斯蒂爾斯(Charles W. Stiles，1867—1941)(6)查爾斯·斯蒂爾斯于19世紀80年代前往德國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，取得醫(yī)用動物學(xué)博士學(xué)位后，于1891年回到美國，任職于農(nóng)業(yè)部的動物產(chǎn)業(yè)局(Bureau of Animal Industry)，逐漸開始對鉤蟲病產(chǎn)生興趣。的推動下，洛克菲勒慈善事業(yè)顧問蓋茨(Frederick. T. Gates，1853—1929)(7)蓋茨是洛克菲勒慈善事業(yè)的核心人物，曾是一名浸禮會牧師，閱歷豐富，后得洛克菲勒賞識，請他于1891年專門策劃和管理洛克菲勒慈善相關(guān)事務(wù)。開始關(guān)注鉤蟲病，并將鉤蟲病防治作為洛克菲勒慈善事業(yè)推進的新方向(8)在開展鉤蟲病防治工作之前，洛克菲勒已在醫(yī)學(xué)和教育領(lǐng)域開展了慈善事業(yè)。1901年，洛克菲勒捐資成立洛克菲勒醫(yī)學(xué)研究所(Rockefeller Institute for Medical Research，RIM)，注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究。1903年組建的大眾教育委員會(General Education Board，GEB)致力于推進美國南部的教育事業(yè)。。這也是洛克菲勒慈善事業(yè)開展公共衛(wèi)生工作的肇始。鑒于中國的鉤蟲病防治工作是洛克菲勒基金會全球鉤蟲病防治計劃的一部分，而美國的鉤蟲病防治實踐模式為中國的工作計劃和實施起到關(guān)鍵作用，本文首先介紹美國鉤蟲病的防治模式。

1.1 美國鉤蟲病防治的模式與理念

在蓋茨的推動下，1909年10月26日，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(Rockefeller Sanitary Commission，RSC)成立，試圖消除在美國南部肆虐的鉤蟲病。相較于當(dāng)時流行的其他疾病，鉤蟲病除了傳播廣、易診治的特點之外，還具有其他一些特性。比如，與季節(jié)性爆發(fā)的流行病不同，鉤蟲病不受季節(jié)影響長年存在，防治工作全年均可開展。其次，在洛克菲勒衛(wèi)生委員會看來，鉤蟲病的防控措施簡單可行。委員會認為，通過建造廁所，杜絕人們隨地大小便，避免由此造成土壤污染，便可降低鉤蟲感染率。而且，他們認為這樣的方式容易得到人們的配合。更難得的是，鉤蟲這種致病生物還可由肉眼直接觀察到。正如后來在北卡羅來納州開展鉤蟲病防治運動的領(lǐng)導(dǎo)者約翰·費雷爾(John Ferrell)所說的，鉤蟲病是“ 該州唯一一種病原體可被肉眼所見的常見疾病”。[6]這樣簡單直觀的特性有利于民眾快速認識鉤蟲病，便于鉤蟲病防治工作順利有效地開展。另外，洛克菲勒等人還希望通過防治這種“ 懶病”，提高南方民眾的生產(chǎn)力，促進當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展。為此，洛克菲勒衛(wèi)生委員會選擇鉤蟲病防治作為推進公共衛(wèi)生的重要方式。

美國南部廣大的農(nóng)村地區(qū)是洛克菲勒衛(wèi)生委員會開展這項工作的重點區(qū)域，因為農(nóng)村地區(qū)隨地大小便現(xiàn)象普遍，由此造成的土壤污染導(dǎo)致鉤蟲病廣泛傳播。自1910年，洛克菲勒衛(wèi)生委員會開始在美國南部幾個州開展鉤蟲病防治(9)截至1910年底，洛克菲勒衛(wèi)生委員會已在9個州開展了鉤蟲病防治工作：2月7日弗吉尼亞州、3月12日北卡羅來納州、4月20日佐治亞州、5月1日南卡羅來納州、5月10日田納西州、5月10日阿肯色州、6月1日密西西比州、10月1日阿拉巴馬州，以及11月1日路易斯安那州。1911年，肯塔基州和得克薩斯州也加入進來。。為診治農(nóng)村眾多的鉤蟲病患者，洛克菲勒衛(wèi)生委員會探索出一種稱為“ 流動診所”(dispensary)的工作方式，即在鉤蟲病肆虐的鄉(xiāng)村地區(qū)開辦流動的鉤蟲病“ 診所”。“ 診所”通常在每地停留一天，并在這一地區(qū)不斷流動。這樣的“ 診所”不僅診治患者，還力圖向廣大民眾普及鉤蟲病知識。[7]這樣的工作方式能夠直接接觸到廣大患者群體，并在短期內(nèi)覆蓋大量地區(qū)，加深鄉(xiāng)村民眾對鉤蟲病的認識和診治工作的迅速推廣。洛克菲勒衛(wèi)生委員會當(dāng)時的負責(zé)人羅時(Wickliffe Rose，1862—1931)認為，這是委員會工作中最重要的創(chuàng)新，沒有什么能比“ 流動診所”更好地喚起公眾對公共衛(wèi)生的興趣。[8]在羅時的鼓勵和推行下，這種方法在各州的防治工作中廣為流行，在11個州的968個郡中，有578個郡都開展了“ 流動診所”。[9]

但是，這種工作方式也存在明顯的問題。首先，“ 流動診所”只對主動造訪的民眾進行鉤蟲病檢查，并僅向主動求治的人提供藥物，不能接觸到所有患者。而且，這種工作方式通常在一個地方的停留時間較短，無法保證患者得到完全治愈。另外，廁所在各地推廣和建造的進展緩慢，使“ 流動診所”的工作缺乏有效防控措施的保障。為彌補上述缺陷，自1913年底，洛克菲勒衛(wèi)生委員會在各州共挑選了12個示范區(qū)進行“ 深度社區(qū)計劃”(intensive community programs)(10)12個社區(qū)分別選自：北卡羅來納州6個、路易斯安那州3個、南卡羅來納州2個、弗吉尼亞州1個。每個社區(qū)平均占地32平方英里，大約覆蓋188個家庭，即1025口居民([9]，23頁)。。該方案將工作范圍限定在一個較小的區(qū)域，通過對社區(qū)內(nèi)每位居民進行鉤蟲病篩查并對每位感染者進行治療和復(fù)查，以及在社區(qū)內(nèi)加蓋或改造廁所引導(dǎo)和規(guī)范居民的排便行為，對社區(qū)居民進行管控。截止1914年底(11)蓋茨于1914年底突然結(jié)束了洛克菲勒衛(wèi)生委員會的工作，但是“ 深度社區(qū)計劃”這種工作模式日后在其他地區(qū)的鉤蟲病防治中得到廣泛應(yīng)用。關(guān)于關(guān)閉洛克菲勒衛(wèi)生委員會的原因分析，參見[7]。，12個社區(qū)中75%的居民得到鉤蟲病檢查，其中94%的感染者得到治療。居民的廁所擁有率上升至88%，廁所改造率達76%([9]，23-24頁)，鉤蟲病防治工作穩(wěn)步推進。洛克菲勒衛(wèi)生委員會希望通過這樣的措施在示范區(qū)內(nèi)全面控制疾病，產(chǎn)生持久的防治效果。

通過“ 流動診所”和“ 深度社區(qū)計劃”兩種工作方式，洛克菲勒衛(wèi)生委員會較為有效地在美國開展了鉤蟲病防治。取得的成績不單體現(xiàn)在一定程度上降低了防治地區(qū)鉤蟲病的傳播率和感染率，更重要的是，這項工作讓南方各州民眾對鉤蟲病有了普遍的了解，并引發(fā)了地方當(dāng)局對公共衛(wèi)生問題的關(guān)注。1910至1914年間，南部各州政府為衛(wèi)生領(lǐng)域的撥款增加了81%。([7]，220-221頁)各郡縣的衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)也得到了加強，建立起各州及其下屬郡縣間的公共衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)。在蓋茨看來，洛克菲勒衛(wèi)生委員會完成了最重要的使命。他表示，能夠啟發(fā)民智，并讓當(dāng)?shù)卣P(guān)注公共衛(wèi)生，主動擔(dān)負起相關(guān)職責(zé)，“ 自食其力”地開展工作，是鉤蟲病防治活動取得的最重要的成績。[10]由此可見，對于洛克菲勒慈善事業(yè)來說，他們將鉤蟲病防治視為一個切入點，希望通過這樣的工作實現(xiàn)傳播衛(wèi)生思想和發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)。

正是基于這樣的目的，洛克菲勒和蓋茨等人于1913年6月組建了洛克菲勒基金會的首個下屬機構(gòu)——國際衛(wèi)生基金會(12)國際衛(wèi)生基金會與洛克菲勒衛(wèi)生委員會有一定的聯(lián)系，這兩個機構(gòu)的主要負責(zé)人均為羅時。洛克菲勒衛(wèi)生委員會被解散之后，美國本土的鉤蟲病防治工作由國際衛(wèi)生基金會繼續(xù)開展。，希望將洛克菲勒衛(wèi)生委員會取得的成功經(jīng)驗推廣至世界其他地區(qū)，推動公共衛(wèi)生事業(yè)在各國的發(fā)展。根據(jù)洛克菲勒衛(wèi)生委員會1911年編寫的《 外國鉤蟲感染情況報告》(HookwormInfectioninForeignCountries)，他們對鉤蟲病的發(fā)病區(qū)域進行了專門研究，得出該病在北緯36度和南緯30度之間呈帶狀分布，人員感染比例很高的結(jié)論，并粗略估計全球約有9億多鉤蟲病患者，患病率高達58.75%，是一個“ 嚴重的國際問題”。(13)根據(jù)《 外國鉤蟲感染情況報告》中的數(shù)據(jù)，全球總?cè)丝诩s達16億，文中的鉤蟲患病率即根據(jù)該數(shù)據(jù)計算得出。[11]由此，國際衛(wèi)生基金會決定在那些受鉤蟲病侵害較大的國家和地區(qū)開展防治工作(14)這些國家和地區(qū)多為當(dāng)時英法等國的殖民地。工作初期，國際衛(wèi)生基金會開展工作的地區(qū)多以島國為主，包括西印度群島地區(qū)、遠東地區(qū)以及拉丁美洲地區(qū)。。報告中也分析了中國的情況，認為中國長江流域務(wù)農(nóng)人員感染率達70%至76%。([11]，4- 5頁)(15)這一調(diào)查結(jié)果來自于中華博醫(yī)會(the Medical Missionary Association of China)的一個研究委員會。該委員會于1907至1910年間在中國各教會醫(yī)院調(diào)查腸道寄生蟲病，對中國的鉤蟲病分布進行了初步考察。這一調(diào)查結(jié)果也被《 中國的疾病》(Diseases of China)一書采用，成為外國了解中國鉤蟲病情況的重要渠道。

國際衛(wèi)生基金會希望通過鉤蟲病防治產(chǎn)生的示范效果，“ 在政府當(dāng)局及其他相關(guān)人士的腦海中形成預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，幫助他們了解疾病防控措施，培養(yǎng)其防控疾病的訴求和決心”，并引導(dǎo)當(dāng)?shù)卣尤脒@項工作。[12]為了實現(xiàn)這樣的初衷，國際衛(wèi)生基金會尤為注重與各國政府合作，并在實際工作中與政府有所分工，要求各國政府負責(zé)廁所等防控設(shè)施的建設(shè)與改造，而基金會主要負責(zé)鉤蟲病診治。基金會希望通過讓政府當(dāng)局直接參與到工作中的方式，促使各國政府盡快獨立開展工作，成為消滅鉤蟲病的最終力量，并主動發(fā)展本國的衛(wèi)生事業(yè)。也正是如此，國際衛(wèi)生基金會在年度報告中一再強調(diào)鉤蟲病防治工作的本質(zhì)是“ 教育性的”。[13]這樣的工作方式也成為基金會在世界其他地區(qū)開展鉤蟲病防治的基本模式。下文中，我們將會看到上述措施和理念都在萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治項目中有所體現(xiàn)。

1.2 鉤蟲病防治工作進入中國面臨的特殊情況

中國是國際衛(wèi)生基金會十分關(guān)注的地區(qū)之一，但由于中國地域廣闊、政治環(huán)境復(fù)雜，基金會一開始沒有貿(mào)然進入。后來，得益于在湖南長沙工作的美國醫(yī)療傳教士胡美(Edward H. Hume，1876—1957)(16)胡美，醫(yī)學(xué)傳教士，美國雅禮會成員，出生于印度，其父親與祖父都在印度傳教。他于1897年在耶魯大學(xué)獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，1901年在約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Johns Hopkins University School of Medicine)獲博士學(xué)位。1903年前往印度從醫(yī)，1905年受雅禮會之邀，來到中國長沙，旨在創(chuàng)辦一所現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院。的積極推動，鉤蟲病防治項目得以引入中國。起初，胡美為拓展他在中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)曾于1913年謀求洛克菲勒方面的資助，當(dāng)?shù)弥蹇朔评辗矫嬉庠谌蛲七M鉤蟲病防治后，胡美積極表示愿協(xié)助其在中國展開工作，通過鉤蟲病防治促進中國的醫(yī)療衛(wèi)生(17)當(dāng)時，洛克菲勒基金會還在籌建之中，尚未成立。。幾個月后，胡美與湖南省政府就聯(lián)合開辦湘雅醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院達成協(xié)議，這讓國際衛(wèi)生基金會認識到胡美與當(dāng)?shù)卣P(guān)系密切，并認為可通過胡美與中國地方政府建立聯(lián)系，是與中國政府聯(lián)合開展鉤蟲病防治的難得契機。[14]可見，胡美對鉤蟲病防治項目在中國的開展起到了關(guān)鍵作用，而該項目的引入也符合胡美與國際衛(wèi)生基金會雙方的想法和需求。[15]

為掌握湖南地區(qū)的鉤蟲病分布及患病率等情況，1914年初胡美首先對長沙的不同人群展開鉤蟲病調(diào)查，了解到不少患者均與位于江西的萍鄉(xiāng)煤礦(18)萍鄉(xiāng)煤礦開辦于1898年。1908年漢冶萍煤鐵廠礦有限公司成立，合并了漢陽鐵廠、大冶鐵礦和萍鄉(xiāng)煤礦，成為中國最早的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，堪稱“ 中國鋼鐵工業(yè)的搖籃”。萍鄉(xiāng)煤礦是當(dāng)時中國中部最大的煤礦。有所聯(lián)系，便委派當(dāng)時在雅禮醫(yī)院工作的美國醫(yī)生阿爾弗雷德·里德(Alfred C. Reed)前往萍鄉(xiāng)煤礦調(diào)查鉤蟲病情況。調(diào)查結(jié)論為，272名工作人員中有222例鉤蟲病檢測樣本呈陽性，患病率為81.6%。其中225名為井下礦工，有203例陽性樣本，井下礦工感染率高達90.2%。[16]如此高的鉤蟲感染率引起國際衛(wèi)生基金會的關(guān)注?；饡环矫嫖泻肋M一步調(diào)查湖南地區(qū)的鉤蟲病，一方面派遣其遠東地區(qū)負責(zé)人?；I(Victor H. Heiser，1873—1972)前往中國，考察中國整體的鉤蟲病情況，以確定在中國開展工作的可行方案(19)基于考察情況，胡美于1916年編寫了《 華南鉤蟲防控的說明：基于中國湖南省鉤蟲感染率的初步研究》(Notes on Hookworm Control on South China, Based on a Preliminary Study of the Incidence of Hookworm Infection in Hunan Province China)的報告，將長沙、萍鄉(xiāng)、常德和新化的考察數(shù)據(jù)做了匯總和比較。同年9月?；I來華，考察了廣州、九江、漢口、武昌、長沙、南京等地的鉤蟲病情況，并撰寫《 在中國控制鉤蟲病及其他衛(wèi)生問題》(The Control of Uncinariasis in China and Other Sanitary Problems)考察報告。。

通過考察，?；I和胡美均發(fā)現(xiàn)中國的鉤蟲病防治面臨與美國不同的境況。此前，無論國際衛(wèi)生基金會還是洛克菲勒衛(wèi)生委員會，它們的防治經(jīng)驗多來自農(nóng)村地區(qū)。然而，與美國農(nóng)村地區(qū)隨地大小便導(dǎo)致鉤蟲病高發(fā)的原因不同，鉤蟲病在中國傳播的主要原因在于農(nóng)業(yè)對糞肥的依賴。([11]，58頁)?；I認為，收集和運輸糞便以及施肥的過程均易造成人員感染。若單純依靠建造廁所這種基金會慣用的防治手段，顯然無法控制鉤蟲病在中國農(nóng)村地區(qū)的傳播。而且，這種施肥傳統(tǒng)在中國由來已久，“ 極為普遍且根深蒂固”，短期內(nèi)很難有所改變。面對這樣的情況，基金會表示尚無有效解決辦法(20)當(dāng)時有關(guān)如何有效控制鉤蟲病在中國農(nóng)村傳播的討論：基金會相關(guān)人員和一些在華傳教士認為，用化肥替代糞肥成本過高，不切實際。最根本的問題在于如何能讓排泄物變得無害，使那些經(jīng)常與其接觸的人不受感染，與此同時還能保持肥料的肥力。他們認為最經(jīng)濟簡便的方法在于搞清能夠讓鉤蟲卵失活所需的漚糞時間。若可以通過延長糞便的發(fā)酵時間來保障糞肥使用的安全性，就能解決鉤蟲病廣泛傳播和人員重復(fù)感染的問題。但經(jīng)過一段時間的試驗表明，在漚糞半年以上的蓄糞池中，仍可檢測到活的鉤蟲卵。對于如何有效祛除糞便中的蟲卵這一問題還有待進一步實驗和研究。，并認為在中國廣大農(nóng)村地區(qū)防治鉤蟲病很難取得成效。([12]，20-21頁)

在這樣的情況下，?；I將目光移向了礦區(qū)?；诶锏麓饲霸谄监l(xiāng)煤礦的調(diào)查，并結(jié)合自己的實地考察，?；I發(fā)現(xiàn)礦區(qū)能夠提供與美國開展鉤蟲病防治類似的條件。首先，陰暗潮濕的礦井是鉤蟲繁殖的溫床，易成為感染鉤蟲病的重災(zāi)區(qū)，而且井下通常缺少廁所等衛(wèi)生設(shè)施，礦工隨地大小便現(xiàn)象普遍，基金會可以采用建造廁所這一慣用的防控手段開展工作。其次，礦區(qū)是一個相對獨立的環(huán)境，礦工的生產(chǎn)生活由礦場統(tǒng)一管理，便于在防治過程中有效管控人員，適合采用“ 深度社區(qū)計劃”進行全面的防治工作。而且，?；I表示，通過治愈患者，將會提高礦廠的人均產(chǎn)礦量，鉤蟲病防治勢必得到企業(yè)和礦廠當(dāng)局的歡迎，這有利于向社會展示鉤蟲病防治的價值。此外，?；I還認為，隨著中國工業(yè)的起步，在重要礦區(qū)開展防治工作是當(dāng)務(wù)之急，以防該病向新礦區(qū)蔓延，否則待中國大規(guī)模進入工業(yè)領(lǐng)域“ 將會引發(fā)一場衛(wèi)生災(zāi)難”。[17]因此，?；I認為若要在中國開展鉤蟲病防治，礦區(qū)或是更為合適的選擇，并建議首先在條件允許的礦區(qū)開展工作，進而推廣至中國其他礦場。[12]

在湖南考察時，?；I看到了落實上述工作設(shè)想的可能性。他在報告中直言，湖南是此次考察中“ 唯一值得開展合作”的地方，能夠為中國鉤蟲病防治“ 提供最令人滿意的機會”。([12]，24頁)因為?；I發(fā)現(xiàn)湖南不僅礦產(chǎn)資源豐富，礦廠廣布，而且得益于胡美的運作以及省政府的開明領(lǐng)導(dǎo)，湖南省政府對衛(wèi)生防治工作鼎力支持。在湖南都督譚延闿(1880—1930)(21)譚延闿，字組庵，湖南茶陵人，曾三次執(zhí)掌湖南。1911年10月至1913年10月，譚延闿首次任湖南省都督，執(zhí)掌湖南。1916年6月袁世凱去世后，自1913年10月開始執(zhí)掌湖南的袁世凱親信湯薌銘(1885—1975)逃離長沙。譚延闿于1916年8月第二次執(zhí)掌湖南。與?；I一行會面時，譚延闿重新回歸湖南政壇不久。的倡導(dǎo)下，湖南省有礦務(wù)總局和礦業(yè)協(xié)會的官員與?；I進行洽談，表達了與國際衛(wèi)生基金會就礦工鉤蟲病防治事宜展開合作的愿望。面對這樣的有利局勢，海籌建議國際衛(wèi)生基金會“ 接受政府礦務(wù)局和礦業(yè)協(xié)會的邀請”，并就此展開合作。([12]，20-21頁)這符合國際衛(wèi)生基金會一貫強調(diào)的與當(dāng)?shù)卣?lián)合開展防治項目的工作思路。

但是，考慮到工作的示范效果，國際衛(wèi)生基金會并未直接在湖南地區(qū)展開工作，而選擇率先在漢冶萍公司下屬的江西萍鄉(xiāng)煤礦防治鉤蟲病。萍鄉(xiāng)煤礦是華中地區(qū)最大的煤炭生產(chǎn)基地，具有很強的引領(lǐng)作用?；饡噲D在萍鄉(xiāng)煤礦取得良好示范效果后，再在湖南各礦區(qū)進一步推廣，并引導(dǎo)湖南政府自主推進工作。1917年5月22日，國際衛(wèi)生基金會批準了中國鉤蟲病防治項目，決議與湖南省有礦務(wù)總局及礦業(yè)協(xié)會和漢冶萍公司聯(lián)袂開展工作。[18]然而，僅5個月之后，“ 護法戰(zhàn)爭”爆發(fā)，湖南成為主戰(zhàn)場之一。這讓基金會與湖南政府的合作計劃化為泡影(22)1917年7月，皖系軍閥段祺瑞(1865—1936)控制了北京政府，拒絕恢復(fù)中華民國國會和臨時約法。為此，孫中山(1866—1925)發(fā)起“ 護法運動”，與西南軍閥聯(lián)合組成護法軍政府，形成南北對峙的局面。段祺瑞主張以武力鎮(zhèn)壓護法軍政府。10月，護法戰(zhàn)爭正式爆發(fā)。一直持續(xù)到第二年5月。北洋軍占領(lǐng)長沙后，旋即任命張敬堯(1881—1933)為湖南督軍兼署省長，湖南官場重新洗牌。當(dāng)政期間，張敬堯肆無忌憚地鯨吞人民財富，實行殘暴統(tǒng)治，對當(dāng)?shù)卦斐蓢乐仄茐?。，基金會遂僅與漢冶萍公司共同防治鉤蟲病。

綜上可見，國際衛(wèi)生基金會在中國開展的鉤蟲病防治項目具有一定的特殊性。對基金會來說，不僅在礦區(qū)開展工作是一次新的嘗試，并且與企業(yè)而非政府合作，也是極不尋常的。但事實上，基金會在規(guī)劃中國的鉤蟲病防治項目中，一直在嘗試沿用其一貫的防治模式，中國項目的防治思路及合作模式并未發(fā)生實質(zhì)變化。首先，礦區(qū)是基金會在中國能找到的最接近美國鉤蟲病防治條件的區(qū)域。?；I等人意識到在美國取得成功的鉤蟲病防治經(jīng)驗不能照搬到中國的廣大地區(qū)，為此他們特別選擇了礦場來進行鉤蟲病防治試驗，意圖在那里復(fù)制他們在美國的實踐，即通過“ 深度社區(qū)計劃”和修建公共廁所進行鉤蟲病防治。

其次，漢冶萍公司扮演了與政府類似的角色，為鉤蟲病防治提供了必要的支持，基金會分工合作的主張得到了貫徹。在工作中，基金會負責(zé)鉤蟲病的篩查和診治，并提供改善衛(wèi)生措施的必要建議，而衛(wèi)生措施的落實和衛(wèi)生工程的建設(shè)則由漢冶萍公司和萍鄉(xiāng)煤礦承擔(dān)。同時，基金會盡力引導(dǎo)漢冶萍公司逐步接管衛(wèi)生工作，主張在萍鄉(xiāng)煤礦設(shè)立常設(shè)衛(wèi)生處，促使其獨立自主地持續(xù)推進鉤蟲病防治。[19]這可以看作是基金會與地方政府合作經(jīng)驗的一個修正。可見，基金會力圖移植美國的防治經(jīng)驗，將萍鄉(xiāng)煤礦打造為它設(shè)想的衛(wèi)生示范區(qū)。然而，防治工作實際展開后，卻出現(xiàn)了更為復(fù)雜的矛盾和問題。

2 鉤蟲病防治在中國開展面臨的本土問題及應(yīng)對

1917年5月，國際衛(wèi)生基金會批準中國鉤蟲病防治項目后，湘雅醫(yī)學(xué)院院長顏福慶和國際衛(wèi)生基金會成員蘭安生被派往萍鄉(xiāng)煤礦展開工作。同年12月，顏福慶抵達萍鄉(xiāng)，次年7月6日蘭安生也如期抵達(23)當(dāng)時顏福慶在美國進修，10月從美國返華，12月抵達長沙。蘭安生于1918年1月1日正式入職國際衛(wèi)生基金會。1月至3月，蘭安生被派往北卡羅來納和密西西比州實習(xí)鉤蟲病防治工作。4月離開美國前往中國萍鄉(xiāng)，中途在關(guān)島停留三周，最終于6月22日抵達上海。?；饡衷谄监l(xiāng)煤礦開展工作之時正值第一次世界大戰(zhàn)，煤炭價格上漲，列強無暇東顧，萍鄉(xiāng)煤礦效益持續(xù)向好，進入發(fā)展的黃金階段。這一時期，萍鄉(xiāng)煤礦煤炭年產(chǎn)量穩(wěn)定在80萬噸以上、焦炭20萬噸以上。[20]企業(yè)穩(wěn)定的收益和良好的運營環(huán)境為鉤蟲病防治提供了有力保障，漢冶萍公司專門撥付2萬銀元用于礦場衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。同時，基金會通過初診、新員工診治和復(fù)診三個步驟全面開展鉤蟲病診治，以期有效防治鉤蟲病，彰顯示范效果。[21]然而，在基金會推進工作的每一個環(huán)節(jié)，都遭遇到諸多本土挑戰(zhàn)。下文中，筆者通過考察萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病診治不同階段遭遇的不同挑戰(zhàn)，以及基金會采取的應(yīng)對措施，展現(xiàn)衛(wèi)生實踐及知識在傳播過程中的復(fù)雜性。

2.1 鉤蟲病初診：礦工的抵觸與強行診治

1918年4月，基金會正式在萍鄉(xiāng)煤礦推進鉤蟲病初診工作。為保證初診工作順利進行，顏福慶和蘭安生首先在礦區(qū)開展了鉤蟲病的宣傳教育。根據(jù)國際衛(wèi)生基金會的經(jīng)驗，一旦人們認識到這項工作能夠保障自己的切身利益，很快就會主動尋求幫助。[22]顏、蘭二人為即將接受治療的礦工提供鉤蟲病防治小冊子，安排他們聆聽鉤蟲病講座，并讓他們親眼觀察鉤蟲卵及活的鉤蟲蚴蟲和成蟲。蘭安生還曾抓住某位礦工嘔吐出鉤蟲的機會，向礦工宣介和展示鉤蟲，以此證明鉤蟲在他們體內(nèi)存在。對此蘭安生表示，已為鉤蟲病防治教育做了“ 百分之百”的努力，比基金會在其他任何地方開展的教育工作都要深入(24)出于湘雅醫(yī)學(xué)院的需要，蘭安生抵達萍鄉(xiāng)后不久顏福慶便返回長沙，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治工作的具體事務(wù)主要由蘭安生承擔(dān)。。[23]

但是，這些宣介工作并未帶來預(yù)期的效果，在診治鉤蟲病時許多礦工仍十分抵觸(25)為了得到礦工的支持，蘭安生在工作初期還采取向其提供一定資金補助的方式，引導(dǎo)礦工進行檢查。這樣的方式雖然取得了一定的效果，但在后來停止補助發(fā)放的過程中，引發(fā)了礦工的不滿。[24]。蘭安生觀察到，在礦工服用瀉鹽時，必須有人站在他們身旁，看著他們服用，否則他們只會抿上一小口，讓大部分溶液沿著下巴順流而下。要么，他們不是把瀉鹽倒在掛在脖子上的毛巾里，就是一轉(zhuǎn)身把它從嘴里吐出來。有些人甚至還會走到外面，把手指伸進喉嚨，催吐瀉鹽。他們服用驅(qū)蟲藥物時也是如此，蘭安生表示，必須對其嚴加看管，服用后還要檢查口腔，看膠囊是否還藏在嘴里。因為他們通常會假裝吞咽，事后再將藥物吐出，有時他們還會直接將藥物藏進袖子里。只有仔細檢查后，才能確定藥物是真的被服用了。這樣的盯梢工作已成為鉤蟲病日常治療的一部分。[22-23，25]更滑稽的是，在要求礦工提交檢驗樣本時，也需專門派人看著他們采集自己的糞便。因為蘭安生發(fā)現(xiàn)，居然有人使用他人糞便作為檢測樣本，騙取健康證明。在蘭安生看來，這里的礦工“ 就像孩子一樣”，他們接受鉤蟲病診治的過程就像是一場“ 鬧劇”。[22，24]從中，我們可以看到，蘭安生等人的工作事實上并未得到礦工的信任。

正如很多礦工表述的那樣，他們并不相信自己患有鉤蟲病，也不認為中國存在這樣的疾病。他們認為，四千年來中國人從未聽說過鉤蟲病，如果現(xiàn)在有了這樣的疾病，那一定是白人帶來的。[24]而在蘭安生看來，造成礦工抵觸診治工作的首要因素是礦工文化水平低下，低于5%的識字率影響了他開展防治教育的成效。[23]而且，較低的文化水平使愚昧迷信的思想在礦工間傳播。例如，有些人不愿意提交自己的糞便樣本用來檢測，認為這樣做會導(dǎo)致自己不育。[26]并且，一旦礦場發(fā)生流感，人們還會認為這是防治鉤蟲病引起的。[27]其次，鉤蟲病的用藥方式不同于礦工以往的服藥習(xí)慣，這也不利于他們接受鉤蟲病診治。當(dāng)時治療鉤蟲病需瀉鹽和膠囊形式的驅(qū)蟲藥配合服用，即患者須于治療前一日晚先服用一次瀉鹽排清腸道，保持空腹。第二日清晨服用膠囊形式的驅(qū)蟲藥，進行驅(qū)蟲。用藥后再服用一次瀉鹽，排出體內(nèi)鉤蟲。因藥物形式與中藥完全不同，服藥過程和治療體驗令礦工不悅，許多患者對此表示排斥。[24]而且，麝香草腦(thymol)和土荊芥油(chenopodium oil)是當(dāng)時用于治療鉤蟲病的主要藥物，具有一定的毒副作用，包括惡心、嘔吐、呼吸緩慢、體溫下降等(26)在萍鄉(xiāng)煤礦，基金會在頭兩個月采用的是麝香草腦，之后將藥物替換為土荊芥油。后者是當(dāng)時治療鉤蟲病的一種新藥，其用量和副作用情況在當(dāng)時尚不明朗。日后因其毒性較大，很少予以使用。。一些患者在服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成礦工恐慌。有的礦工在服藥后昏厥，有的出現(xiàn)嘔吐及暫時性失聰?shù)默F(xiàn)象，有些人持續(xù)失聰長達三周，[23，25，28]這些都加劇了礦工對白人醫(yī)生的不信任及對鉤蟲病診治的排斥。

為保證診治工作順利進行，面對礦工的抵觸，蘭安生采取了強制手段。在得到萍鄉(xiāng)煤礦坐辦李壽銓(1859—1928)、正礦師金岳祐(27)李壽銓，自鏡澄，江蘇揚州人。1897年赴萍鄉(xiāng)煤礦，翌年任機礦處長。1907年任萍礦會辦。1912年9月委任為萍礦臨時礦長，全權(quán)辦理礦務(wù)，對礦山建設(shè)做出重要貢獻。金岳祐，字湘生，浙江諸暨人，畢業(yè)于上海圣約翰大學(xué)。1911至1915年在德國學(xué)習(xí)礦學(xué)，歸國后到漢冶萍公司工作。1917年，任萍鄉(xiāng)煤礦正礦師。([20]，8頁；[31])以及監(jiān)工們的支持后，蘭安生強行要求全體礦工進行診治。他或親自前往不同煤段對礦工進行診治，或要求各監(jiān)工將各段礦工送至衛(wèi)生處檢查。1918年8月，蘭安生前往紫家沖(28)萍鄉(xiāng)煤礦的產(chǎn)煤區(qū)以安源為主，還包括紫家沖、高坑等地。為礦工診治鉤蟲病時，得到礦局鼎力配合。若礦工拒絕接受治療，會被工頭當(dāng)場解雇。在診治過程中，也出現(xiàn)一位工頭拒絕接受治療，引起手下礦工效仿。于是監(jiān)工出面，將這一伙人全部解雇。[23]此外，針對礦工間廣泛流傳的鉤蟲病防治引發(fā)流感的謠言，坐辦李壽銓直接出面，發(fā)布公告，號召人們繼續(xù)接受診治，不要恐慌，不要輕信謠言。[29]在萍礦當(dāng)局的支持與配合下，鉤蟲病診治工作取得了一定進展。蘭安生對礦局予以很高的評價，認為若沒有他們的配合，基金會將無法在萍鄉(xiāng)煤礦取得任何成就。[23，30]至9月初，礦場所有員工的初診工作基本完成(29)雖然這樣的強制方式很可能引起礦工更大的不滿，但蘭安生在1918年的年度報告中指出，至1918年底礦工的抵觸行為基本消失。([29]，18頁)。

可見，面對防治工作開展之初即遇到的礦工抵觸問題，基金會在萍礦當(dāng)局的配合下，予以了強硬的回應(yīng)。由此也可以看出，個人意志與集體管控之間存在一定張力，如何根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣幕c境調(diào)和二者矛盾，更好地實現(xiàn)衛(wèi)生實踐與知識在地化的傳播是公共衛(wèi)生事務(wù)的重要議題。

2.2 新員工診治：礦工的流動與健康證制度的落實

初診工作基本結(jié)束之后，蘭安生開始著手診治新礦工。他規(guī)定自1918年9月10日起受雇的“ 新礦工”必須獲得由礦局頒發(fā)的健康證明，在確認沒有感染鉤蟲病后，方可正式入礦工作。從礦工入廠的源頭做好保障，對日后防治工作的推進十分關(guān)鍵，這也是基金會一貫的工作流程。工作初期，蘭安生低估了這項工作的難度。他認為礦工居住環(huán)境相對集中，且由礦場統(tǒng)一監(jiān)管，便于組織，診治新礦工應(yīng)該不會耗費太長時間。[28]然而事實證明，這是一項非常耗時且棘手的工作。

造成這一問題的主要原因是礦工的高流動率。這是?；I當(dāng)初選擇礦場作為示范區(qū)時未曾預(yù)想到的。在萍鄉(xiāng)煤礦，采礦、支柱、搬運等工作均采用包工制，由包工頭從廠礦承攬工作任務(wù)，招募并管理工人。([20]，98頁)萍鄉(xiāng)煤礦的采礦區(qū)設(shè)有東西平巷與直井等生產(chǎn)單元，分為若干采煤段，每個煤段通常約有400名礦工(30)萍鄉(xiāng)煤礦采礦區(qū)的每個采煤段均設(shè)有監(jiān)工和工頭。一般情況下，礦師會將所需產(chǎn)煤量告知直井和平巷的總監(jiān)工，再由總監(jiān)工將所需產(chǎn)出量分攤給手下各個監(jiān)工，最后再由各監(jiān)工將相應(yīng)產(chǎn)出量分派給各工頭。監(jiān)工會根據(jù)各段具體情況估算產(chǎn)出成本，告知工頭具體交貨時間及支付給他們的包價。工頭會根據(jù)包價雇傭礦工，通過賺取包價和包工工人的工價之間的差額獲取收益。[20，32，35]。這些礦工大多是由工頭從街上直接招募的，或是從其他工頭那里雇傭的老礦工。但由于產(chǎn)煤需求總是不斷變化，工頭招募和解雇礦工的數(shù)目也會隨之變化。這導(dǎo)致礦工不斷流動，有時礦工僅在礦場工作一個月甚至一天后便離開了。[32-33]比如，有位工頭雇傭了20名礦工，他們在10天內(nèi)完成了所需工作后，合同就結(jié)束了。之后，這些礦工有可能會被其他工頭雇用，也有可能就此離開礦場[33]。在實際工作中，蘭安生對礦工的高頻流動有著切身體會。他寫道：

本周(9月8日)我們在距這里4英里的紫家沖治療了140人次。我們在8月24日那周對那里的礦工進行了檢查，發(fā)現(xiàn)有480人感染。其中，153人已于8月27日前離開煤礦。我們于8月30日晚上再次前往那里，又有154人離開了煤礦。因此僅剩下173人需要治療，其中有70至80人拒絕治療。但我們共治療了140人，其中一些人是在安源診斷出來的，還有一些人不在煤礦的“ 名冊”上。在不到兩周的時間里就發(fā)生了這些變化……。[23]

根據(jù)鉤蟲病的診治人數(shù)，蘭安生逐漸摸清了萍鄉(xiāng)煤礦礦工的流動率。他表示，“ 雖然自我到這里，井下礦工從未超過4000多人，但我們檢查了近5000人次，而我們收回的樣本量僅有60%。從這一點便可以推測近3個月(7—9月)礦工流動的頻率”。[34]根據(jù)當(dāng)時掌握的信息，蘭安生認為，“ 保守估計，在4月1日至9月30日期間，注冊的礦工中有75%的人都已經(jīng)離開”。[32]事實上，礦工的離開不僅與采礦工期有關(guān)，還與礦場周邊的農(nóng)村有所關(guān)聯(lián)。如果趕上農(nóng)忙，需要務(wù)農(nóng)人手，他們就會離開礦場幾個星期。返回后，他們可能被別的包工頭招募，在不同的煤段工作。而且，這些人從農(nóng)村回來后，很可能又重新染上了鉤蟲病。[23]這樣，不斷涌入的礦工不僅使鉤蟲病診治幾乎成為了一項永無止境的工作，他們的不斷變動也對健康證的監(jiān)管提出嚴峻挑戰(zhàn)。

為落實健康證制度，蘭安生再次請求萍礦當(dāng)局予以支持，加強對健康證的監(jiān)管。事實上，工作伊始，蘭安生原本試圖依靠衛(wèi)生處自身的力量，通過寄宿處對新礦工進行檢查。但僅經(jīng)過一個星期的嘗試，蘭安生就放棄了這個方案，因為由寄宿處“ 返回的樣本數(shù)量不足5%”。[24]基于這種情況，蘭安生認識到必須尋求萍礦當(dāng)局的協(xié)助，工作才能有效推進。經(jīng)過幾次與金岳祐等人的商談，礦局最終決定由平巷總管仇瑞龍(31)仇瑞龍，字達甫，浙江鄞縣人。[36]出面協(xié)助把控新礦工的鉤蟲病診查情況，具體實施方案如下：

所有的工頭在招募到新人后，必須把他們帶到仇先生的辦公室。然后，由仇先生列出一份名單，交給工頭，再由工頭把他招募的人直接帶到我們辦公室(蘭安生處)。如果有人是老礦工(指從其他包工頭處轉(zhuǎn)來的礦工)，他們的(鉤蟲病治療)記錄就會被調(diào)出來；我們會給新人分發(fā)樣本盒，并告知他們在5分鐘內(nèi)帶著他們的樣本回來。……當(dāng)檢測結(jié)果出來后，一般只有少數(shù)人的結(jié)果呈陰性，他們會被送回仇先生那里去。大多數(shù)人都會被送進醫(yī)院，待第二天早上接受治療后，再被送回到仇先生那里。沒有仇先生的證明，任何新礦工都不得在寄宿房中居住，這也包括重新雇用的礦工。初次治療8天之后，我們會將名單再度發(fā)送給仇先生，并請他再次將相關(guān)礦工遣送至我處，我們會按照上述同樣的步驟進行復(fù)查。[24]

自此，新礦工的診治工作得到一定程度的推進。蘭安生表示，被稱為“ 菩薩”的仇先生為人和善、人品端正。正是得益于仇先生，他的工作方案才能夠得以落實。[24，37]可見，無論金岳祐、李壽銓還是仇瑞龍，都為防治工作的推進起到關(guān)鍵作用。但蘭安生同時意識到，該工作方案的缺點之一是其有效性過于倚重個人因素，這恐非長久之計。

而且，這套方案也存在一定的管理漏洞。一些工頭會收集那些已離開礦場的老礦工的健康證，套用在新礦工身上，協(xié)助他們躲避鉤蟲病診查制度。[34]這一方面是因為當(dāng)勞工們聽說開工前還須先接受鉤蟲病診查，通常會心生抵觸，這讓工頭難以招募到新人。正如蘭安生描述的那樣，這些勞工通常是來自窮苦地區(qū)的鄉(xiāng)下人，此前可能從未見過鐵路或電燈。他們剛剛從傳統(tǒng)習(xí)俗中走出來，來到礦場打工，卻要面對礦場里這樣奇怪的規(guī)定。“ 對于他們來說，這會是一件相當(dāng)難以接受的事情。因為當(dāng)工頭告訴他，在開工之前必須要先檢查他的糞便時，會是一種聞所未聞的侮辱。如果被診斷患有一種名為‘鉤蟲病’的新疾病后，他還必須接受治療?？赡艿侥菚r，這些勞工會認為家鄉(xiāng)對于自己來說已經(jīng)足夠好”，不希望再到礦場打工。[24]另一方面，緣于工頭招募人手時，總希望礦工能夠在短時間內(nèi)開工，通常來不及等他們做鉤蟲病檢查和治療。[33]因此，工頭幫助新礦工作假之事時有發(fā)生。在蘭安生開始檢查和治療新礦工的頭幾個星期里，他清楚地知道有幾百名礦工蒙混過去了，“ 例如，在三號煤段至少有50位新礦工入職，如今卻僅檢查了1人”。[38]可見，文化、心理以及管理因素均對新的醫(yī)學(xué)實踐和知識的接受和認可構(gòu)成挑戰(zhàn)。

雖然健康證制度的管理尚不完善，但明顯可見，針對礦工頻繁流動的突出問題，基金會聯(lián)合萍礦當(dāng)局加強了人員管理。這不僅體現(xiàn)在對新礦工的管理上，下文將談到，在鉤蟲病的復(fù)診工作中，基金會也在設(shè)法完善對全體礦工的人員管理。

2.3 鉤蟲病復(fù)診：混亂的礦工管理與復(fù)診管理制度的加強

相比于新礦工診治，令蘭安生更為頭痛的是礦工的復(fù)診。由于首次服藥的治愈率為79%左右[39]，若要判斷患者是否真正治愈，后續(xù)的復(fù)查工作十分必要。而且，礦區(qū)遭受污染的土壤仍會保持一定感染力，容易造成礦工重新感染。面對這樣的情況，國際衛(wèi)生基金會仍期望蘭安生在萍鄉(xiāng)煤礦實現(xiàn)鉤蟲病的徹底根除，對礦工進行“ 再度復(fù)查，甚至是三度復(fù)查”。[40]

這樣無窮無盡的復(fù)查工作讓蘭安生十分無奈，并“ 在某種程度上感到厭惡”。[34]礦工的頻繁流動是造成這一問題的原因之一。蘭安生表示，每當(dāng)他請監(jiān)工將一些礦工送來復(fù)查時，卻往往發(fā)現(xiàn)他們都已經(jīng)離開了。[34]他記錄道：“ 在那些注冊的礦工中，有些人在我們分發(fā)樣本盒之前就離開了，還有一些在我們開展治療之前就離開了，大部分人是在我們進行復(fù)診之前離開的。這些困難關(guān)系到鉤蟲病防治工作的成敗。”[32]

但是，造成復(fù)查工作難以推進更關(guān)鍵的因素是，萍鄉(xiāng)煤礦缺乏對礦工有效的管控。這讓蘭安生始終無法獲得準確的礦工名單，復(fù)診人員混亂使得這項工作成效大打折扣。他開始逐漸質(zhì)疑這里的工作能否取得基金會期待的最終成功，因為在復(fù)診中他總會遇到這樣的情況：

從理論上講，我們應(yīng)該能夠從寄宿處或監(jiān)工那里獲得礦工的雇傭名單，并且自然會期望這兩份名單大致吻合。但這僅局限于理論上，因為在現(xiàn)實中，兩份名單存在明顯差異，在某些情況下差異高達75%。例如，以礦工人數(shù)最少的平巷一號煤段的名單為例，最初注冊人數(shù)僅為94人。我們向寄宿處提交了一份名單，用來核對(一號煤段)仍需后續(xù)治療或復(fù)查的礦工，結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍有13%的員工沒有納入進來；我們又將同樣的名單提交給該段的監(jiān)工(核對)，發(fā)現(xiàn)有7名礦工需要我們注意。但是，重要的差異在于，這兩份名單中只有3位礦工的名字是相互吻合的。因此，我們前進了一步，試圖從該段的工頭那里獲知哪些礦工還在礦上，工頭應(yīng)該更清楚他雇用的人員。工頭也確實給我們留下了一份名單，但這份名單與上述兩份均不相同。讓整個事情更為滿意(32)在這里蘭安生使用“ 滿意”一詞，應(yīng)是一種反諷的語氣。的是，當(dāng)天，一名礦工來到我們辦公室，他表示自己仍在平巷一號煤段工作，即便上述三種信息來源均顯示他已被解雇?！覀兿Ｍ^蟲病防治活動能夠盡可能取得成功，因此，我們試圖找出導(dǎo)致三份信息來源產(chǎn)生差異的原因。這也給金岳祐造成了很大的麻煩，因為他承擔(dān)著澄清我們向他提交的證據(jù)的責(zé)任，而這也將我們引向了一個工作效率低下和經(jīng)營管理方式松懈的迷宮。這不僅令人難以置信，更不可思議?！诨顒娱_展中，隨著我們追求準確性的力度不斷加大，(萍鄉(xiāng)煤礦)官員們的合作態(tài)度卻隨之下降，這揭示出低效得以依托腐化的體制存在。即使是金岳祐，在經(jīng)歷了一次嘗試之后也不敢輕舉妄動。正如他道歉般解釋的那樣：他不相信世界上還能找到與這里情況類似的其他礦區(qū)。[32]

在蘭安生看來，礦局混亂低效的管理模式是造成復(fù)診工作難以落實的主要障礙。雖然無法從根本上解決這一問題，但蘭安生仍努力尋求推進復(fù)診工作的有效方案。他嘗試細化礦工的管理制度，通過深入礦工群體，集中力量，逐個煤段落實礦工人數(shù)，完善工作流程。他表示：

當(dāng)下我們采取的方案是，一次只在一個煤段開展工作，在(該煤段的)所有礦工中仔細篩查我們想要復(fù)診的人員。這一煤段的全員名單會在上午提供給我們。截至中午，我們會給已初診過的人員編上號碼，標(biāo)記出我們希望在當(dāng)天下午復(fù)診的人員。那些沒有編號的員工將自行前來檢查。其中一些是蒙混過關(guān)的新礦工，另一些是身份信息變更或遺失的礦工。這種方式能夠確保我們更好地掌握我們需要追蹤的患者。我們還可以逐月檢查所有煤段。……當(dāng)然，這一階段的工作沒有達到上個季度的診治數(shù)量，但這是更持久的一步……看到那些逍遙至今的‘漏網(wǎng)之魚’被抓去接受檢查，我們感到非常滿意。[37]

一個月后，這樣的工作方式初顯成效。1918年底，蘭安生得意地表示，“ 我有時會以工作效率的百分比給出估算值。目前我可以很高興地說，我們正在完成的工作效率可達到85%，這是迄今為止我達到的最高水平?！盵37]根據(jù)蘭安生的記錄，直至第二年3月，這項工作的效率平均值一直保持在80—95%之間。[41]可見，在蘭安生等人細致規(guī)范和強力推行的作用下，礦工人員管理混亂的問題有所改善。

隨著鉤蟲病診治工作逐漸步入正軌，國際衛(wèi)生基金會開始著手將這項工作移交給萍鄉(xiāng)煤礦。基金會非常注重鉤蟲病防治的移交，認為這是確保這項工作在中國本土持續(xù)開展的關(guān)鍵。[42]關(guān)于移交工作的時間，基金會也有特別叮囑?；饡倪h東地區(qū)負責(zé)人海籌一再向蘭安生囑咐不要太早離開萍鄉(xiāng)煤礦，要確保工作平穩(wěn)過渡，保證本土人員接手后能夠繼續(xù)維持良好的工作秩序。但同時，他也告誡蘭安生不要在萍鄉(xiāng)煤礦停留過久，以防煤礦當(dāng)局習(xí)慣依靠國際衛(wèi)生基金會來開展工作。?；I要求蘭安生“ 必須巧妙地防止他們過于依賴你或顏福慶，他們必須學(xué)會動用自己的人員和資源開展這項工作”。[40]

開展防治工作的同時，國際衛(wèi)生基金會與漢冶萍公司一直在尋覓合適的中國本土衛(wèi)生工程師接管萍鄉(xiāng)煤礦衛(wèi)生處。經(jīng)漢冶萍公司推薦，1919年6月1日，一位姓萬(音譯，Van，Y. T.)(33)萬先生曾就讀于麻省理工學(xué)院，畢業(yè)后在馬薩諸塞州衛(wèi)生委員會工作一年，后又在哥倫比亞大學(xué)進修一年研究生，回國后在南京從事教育工作。漢冶萍公司與他取得聯(lián)系后，他決定放棄教學(xué)工作，轉(zhuǎn)而前往萍鄉(xiāng)煤礦擔(dān)任衛(wèi)生工程師。即便薪酬不如從前，但他表示對衛(wèi)生工程這份工作懷有極大熱忱。[45]的衛(wèi)生工程師正式執(zhí)掌鉤蟲病防治工作。[43- 44]蘭安生希望衛(wèi)生處在開展常規(guī)診治工作之余，每年都能進行全員復(fù)查，保持已取得的工作成效。他建議道：

全體礦工每年至少應(yīng)接受一次復(fù)查，最好是每年兩次，包括那些已獲得健康證書的礦工。要做到這一點，需要每月完成一個或兩個煤段的診查。每月診查一個煤段的話，全體礦工每年可以復(fù)查一次，每月診查兩個煤段的話，每年可以復(fù)查兩次。這將避免可能的再感染。[37]

至此，國際衛(wèi)生基金會在萍鄉(xiāng)煤礦的工作基本完成?？偟膩砜矗监l(xiāng)煤礦的防治工作按照基金會的工作思路穩(wěn)步推行，取得了階段性的成績。首先，盡管遇到礦工的抵觸、人員的頻繁流動，以及人員管理混亂等諸多阻力，但礦工的診治工作基本按計劃順利推行，并取得了一定的診治效果，礦工的鉤蟲感染率從最初的81.6%降至39.5%。[46]這離不開煤礦當(dāng)局的協(xié)助，尤其金岳祐和仇瑞龍等人深入?yún)⑴c到鉤蟲病診治的管理之中，予以了基金會大力支持。其次，根據(jù)預(yù)先的分工，中方在穩(wěn)步推進衛(wèi)生工程建設(shè)。漢冶萍公司為衛(wèi)生工程建設(shè)提供資金支持，萍鄉(xiāng)煤礦當(dāng)局利用這筆資助完善了相關(guān)設(shè)施，包括建造專門的鉤蟲病診治醫(yī)院、為井下礦工制作馬桶、改造礦區(qū)廁所、加蓋蓄糞池等。再次，漢冶萍公司積極響應(yīng)常設(shè)衛(wèi)生處的籌建，聘用專門衛(wèi)生人才，實現(xiàn)了工作的順利交接。相比之下，基金會同期在其他一些國家開展的工作卻未能取得這樣的工作成效。例如在西印度群島以及錫蘭等地，當(dāng)?shù)卣m表示愿與基金會合作，卻沒有落實分工中的任務(wù)，不肯為建造衛(wèi)生設(shè)施出資，致使鉤蟲病防治工作的推進受到阻礙。[47]如此看來，基金會的衛(wèi)生經(jīng)驗似乎“ 成功”地移植到了中國。

國際衛(wèi)生基金會對萍鄉(xiāng)煤礦防治工作取得的進展感到滿意。1919年3月，海瑟爾還派遣蘭安生前往大冶鐵礦調(diào)查那里的鉤蟲病患病情況，考慮進一步擴展中國的鉤蟲病防治工作?；饡酚^地期待這些工作能夠產(chǎn)生預(yù)想的示范效應(yīng)，在更廣的范圍上推進中國的衛(wèi)生事業(yè)。然而，蘭安生對此卻有所顧慮：“ 我們曾期待開展一次成功利落的鉤蟲病防治活動，活動開展過程中能夠按我們期待的方式把控所有松散的環(huán)節(jié)，但這里(指萍鄉(xiāng)煤礦)有充足的理由讓我們十分泄氣”。[32]面對實際工作中的困境，蘭安生對萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治能否取得基金會期待的成功產(chǎn)生了懷疑。

3 鉤蟲病防治項目在中國的困境和思考

國際衛(wèi)生基金會在世界多國推廣鉤蟲病防治中，一直在嘗試復(fù)制美國的成功衛(wèi)生經(jīng)驗。在向中國移植該項目的過程中，基金會根據(jù)中國的具體情況做出一定調(diào)整，細化了礦區(qū)鉤蟲病防治的具體方案和應(yīng)對措施，并得到萍鄉(xiāng)煤礦當(dāng)局的大力配合，按時推進了工作，取得了一定成績。但是，這項看似“ 成功”移植到中國的工作，卻未能真正在中國扎根。萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治不僅未能得到良好的持續(xù)推進，也未能實現(xiàn)傳播衛(wèi)生觀念、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的最終目標(biāo)。在蘭安生看來，礦局混亂的管理和煤礦效益下滑是導(dǎo)致這一問題的重要因素。然而，筆者認為當(dāng)時基金會對鉤蟲病臨床癥狀認識的不充分，以及跨文化隔閡和社會與境差異，是導(dǎo)致鉤蟲病防治無法在中國取得根本成功的更深層原因。

3.1 萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治缺乏可持續(xù)性

在一年多的時間里，鉤蟲病防治的制度已初步確立，并順利交由礦場當(dāng)局自主推進，但蘭安生并不認為這項工作能夠在礦區(qū)得到持續(xù)穩(wěn)定的開展。在他看來，萍鄉(xiāng)煤礦的管理機制、運營方式以及人員的內(nèi)部矛盾，均不利于防治工作的良性運作。他曾表示，在萍鄉(xiāng)煤礦待得越久就越能感受這里的混亂，并指出，中國企業(yè)與美國企業(yè)在管理運作上存在巨大差異，“ 中國的大型企業(yè)，就像漢冶萍公司，在很大程度上都是由政治家以一種絕非商業(yè)的方式進行管理”。在那里，中飽私囊、任人唯親之事隨處可見，企業(yè)似乎并不以經(jīng)濟效益為追求目標(biāo)。[48]在他看來，礦廠當(dāng)局并不在乎鉤蟲病防治能否提高企業(yè)生產(chǎn)并帶來經(jīng)濟效益，就算防治工作帶來經(jīng)濟效益，也會被礦局腐敗低效的管理“ 吞噬和抵消”。[49]并且，按照礦場采用的包工制的管理方式，礦局更為在意的是日產(chǎn)煤總量，而非人均產(chǎn)量。如此一來，基金會希望通過治愈疾病，提高人均產(chǎn)量，增進企業(yè)經(jīng)濟效益，以獲取礦場當(dāng)局對鉤蟲病防治持久興趣的意圖便無法實現(xiàn)，從而失去調(diào)動礦局積極主動推進這項事業(yè)的重要手段。

盡管如金岳祐這樣的個體十分支持開展鉤蟲病防治，但在蘭安生看來，若防治工作不能引起礦局普遍的興趣和熱情，成為一項具有企業(yè)內(nèi)在執(zhí)行力的工作，那么該工作將失去重要的支持基礎(chǔ)，只能依靠個別廠礦領(lǐng)導(dǎo)強制推進，成為一項受個人因素影響的事務(wù)。僅靠這樣的個人努力，萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治自然很難持續(xù)開展。蘭安生指出，在企業(yè)發(fā)展良好的情況下，依托個人的力量，鉤蟲病防治可以獲得一定進展，一旦企業(yè)運作出現(xiàn)問題，防治工作自然易受影響。

這樣的顧慮在第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束后逐漸顯現(xiàn)。戰(zhàn)爭結(jié)束后，世界鋼鐵價格猛跌，零售市場上售賣的焦煤比萍鄉(xiāng)煤礦所煉之煤價格更為低廉，礦局收益變盈為虧。[20，50]面對這樣的情形，金岳祐十分憂心于如何提高焦煤生產(chǎn)效率，降低生產(chǎn)成本之事。雖然他衷心希望鉤蟲病防治有效進行，但對于這一“ 副業(yè)”金岳祐暫時無暇顧及。而且，礦局總辦李壽銓對這項工作的態(tài)度也悄然變化。蘭安生失望地說道，“ 一年前，他還參加鉤蟲病講座，勸告大家好好利用這次防治活動。但現(xiàn)在……對于鉤蟲病防治他采取了放任自流的態(tài)度”。[50]雖然衛(wèi)生工程師萬先生在努力保持防治工作的效率和標(biāo)準，但他級別較低，若失去礦局領(lǐng)導(dǎo)的支持，他提出的要求將很難得到落實。在他的掌管下，蘭安生悲觀地認為，“ 衛(wèi)生處的鉤蟲病防治很快就會落入一個名存實亡的境地，更不用說效率”。[50]

事實上，工作交由礦場管理不久之后，有關(guān)鉤蟲病工作進展的消息也確實愈發(fā)不令人滿意。蘭安生表示，雖然從表面上看，工作似乎仍在穩(wěn)步推進。例如，1919年8月共有840人次接受了檢查，包括新礦工或復(fù)診員工；治療了186名患者；按慣例舉行了鉤蟲病講座；并開展了新的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。而實際上，當(dāng)月只有不到60%的感染者前來治療，總體效率也降低了約30%。[50]

不僅如此，1919年6月22日，德籍監(jiān)工烏生勃里克打傷工人汪大全，引發(fā)工人暴動。([20]，8頁)該事件讓蘭安生更加質(zhì)疑防治工作在礦區(qū)持續(xù)推進的可行性。根據(jù)蘭安生的了解，這場暴動實際上是礦局內(nèi)部政治斗爭的產(chǎn)物。他如此記述：在萍鄉(xiāng)煤礦，李壽銓及金岳祐等人只是“ 名義”掌權(quán)者，其背后還有“ 實際”掌權(quán)者。在蘭安生看來，前者是對煤礦行業(yè)真正感興趣的人，而后者則是一群貪污腐化之徒，被蘭安生稱之為“ 老虎”。根據(jù)蘭安生的敘述，事情的起因是，一戰(zhàn)結(jié)束后，尚留在萍鄉(xiāng)煤礦的德方人員理應(yīng)全部離開。然而，煤礦當(dāng)局認為，保留這幾位德國人對礦場的經(jīng)營至關(guān)重要。因此，漢冶萍公司自1919年春為這些德國人提供了免于被驅(qū)逐出境的保障，但這為漢冶萍公司招致諸多麻煩和不利報道。一戰(zhàn)期間，在萍礦直井工作的德國人已全部離開，直井的控制權(quán)完全由以前擔(dān)任下屬職位的中國人接管。而尚且逗留在萍鄉(xiāng)煤礦的德國員工則全部集中在平巷，負責(zé)那里的工作。平巷是煤礦最重要的煤炭產(chǎn)區(qū)，“ 當(dāng)?shù)弥较飳⒗^續(xù)保留這些德國人時，在平巷工作的(中國)監(jiān)工表達了極大的不滿，因為在外國人的監(jiān)督下貪腐行為會受到限制”。因此，當(dāng)一名德國人因故襲擊了一名礦工時，便為監(jiān)工提供了機會，他們借此機會挑起針對德國人的暴動，最終“ 老虎”迫使礦局責(zé)令最后3名德國人離礦回國。[50- 51]

8月中旬，暴動的工人也侵擾了衛(wèi)生處，辦公室遭到些許破壞，顯微鏡受損，衛(wèi)生工程師萬先生的臉部也被輕微劃傷。[50]這樣的內(nèi)部爭斗印證了蘭安生對礦局的一貫看法，他認為這反映出萍鄉(xiāng)煤礦內(nèi)部的人員矛盾、管理機制與運營方式問題重重。他直言不諱地說：“ 我們不能指望這樣的公司能夠充分認識到衛(wèi)生示范工作的價值，同樣，在這種情況下，示范工作也不可能產(chǎn)生正常情況下能產(chǎn)生的教育力量”。([49]，7- 8頁)他認為，這些問題會導(dǎo)致國際衛(wèi)生基金會在萍鄉(xiāng)煤礦花費的大量心血付諸東流。根據(jù)蘭安生的這些描述可以看出，萍鄉(xiāng)煤礦企業(yè)效益的下滑、內(nèi)部管理的復(fù)雜利益和人際關(guān)系的確使得煤礦當(dāng)局不會像基金會期待的那樣，為鉤蟲病防治投入足夠的資金和精力。為此，蘭安生悲觀地預(yù)見，鉤蟲病防治將很難在萍鄉(xiāng)煤礦持續(xù)開展。

3.2 萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治缺乏可示范性

蘭安生在很大程度上將鉤蟲病防治無法在萍鄉(xiāng)煤礦取得成功的原因都歸咎于礦局的管理與運作，似乎是礦局的貪腐和混亂的管理，導(dǎo)致鉤蟲病防治產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和示范效果無法得到重視，從而致使防治工作難以為繼。然而，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治很可能根本就無法產(chǎn)生基金會期待的經(jīng)濟效益和示范效果，因為那里的工作無法產(chǎn)生明確的防治成效，難以讓礦廠當(dāng)局和民眾認識到鉤蟲病的危害及防治工作的必要性。

首先，礦區(qū)的多數(shù)患者缺乏明顯的臨床病癥，讓鉤蟲病的治療效果無法顯現(xiàn)，從而難以實現(xiàn)基金會預(yù)期的示范效果。由前文可知，許多礦工并不相信自己患有鉤蟲病。他們認為，如果生了病自己是會知道的，就像他們之前也患過病那樣。而且，他們表示就算真的患有鉤蟲病，那么這種疾病也完全不足為慮，他們就是不喜歡在身體感覺良好時吃藥。[23-24]這些情況表明，礦工的病癥并不明顯，治療前后的個體感受差異不大。而且，蘭安生在其《 萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病的防治》(ReliefandControlofHookwormDiseaseinPinghsiangColliery)報告中也指出，感染鉤蟲病的礦工平均血紅蛋白指數(shù)為74.6%，未感染的礦工平均血紅蛋白指數(shù)為80.7%。兩者之間僅差6%。([29]，4- 5頁)這表明，盡管萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲感染者甚多，但其感染程度相對較輕(34)鑒于患者臨床癥狀和體征的差異，20世紀20年代，人們提出了“ 鉤蟲感染”這個概念，用來特指貧血程度不足以產(chǎn)生病理癥狀的情況，將其與“ 鉤蟲病”加以區(qū)別。。感染者并無明顯的乏力感，尚未形成由鉤蟲病導(dǎo)致的嚴重缺鐵性貧血。因此，即便經(jīng)過治療，這些患者也難以感受到身體上的變化，治療效果也就無法顯現(xiàn)，使得基金會的工作失去了應(yīng)有的示范成效?？梢韵胍?，這樣的患者即便得到治愈，其產(chǎn)煤量也會一如往常，未見得會有所提高，故而萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治并不會如基金會設(shè)想的那般，實現(xiàn)礦廠經(jīng)濟效益的提升。

其次，鉤蟲病重癥患者在礦場極為稀少，即便個別患者治療效果顯著，也無助于彰顯萍鄉(xiāng)煤礦整體的防治效果，無法產(chǎn)生有效的示范性。在工作開展期間，蘭安生僅記錄到兩次有患者向自己表示，接受治療后感覺身體好多了。其中一位患者的血紅蛋白在六周內(nèi)從30%提升到60%，這位患者向蘭安生表示還想再吃些藥。[33]但是，這樣的病例在萍鄉(xiāng)煤礦并不多見。一方面緣于礦工多為外來務(wù)工人員，重癥患者不可能前來礦區(qū)務(wù)工。另一方面，即便礦場存在一些病情較為嚴重的鉤蟲病患者，他們通常也會因貧血乏力和身體不適無法從事高強度的體力勞動，早早離開礦場。[23]這表明，中國鉤蟲病的重癥患者并不在礦區(qū)(35)蘭安生曾記錄他在萍鄉(xiāng)煤礦周邊的農(nóng)村地區(qū)遇到過一些重癥鉤蟲病患者，這些患者的血紅蛋白均低于40%，并伴有四肢水腫、呼吸困難等嚴重鉤蟲病的典型癥狀。這些患者聽說了萍鄉(xiāng)煤礦開展的鉤蟲防治活動后，有不少人主動前來診治。([29]，5頁)。根據(jù)日后更為深入的調(diào)查，人們最終認識到中國鉤蟲病為害最為嚴峻的地區(qū)是廣東和江浙植桑養(yǎng)蠶一帶，以及四川和福建沿海種植白薯一帶(36)種植這些作物時，應(yīng)用了堆肥和壅肥等施肥技術(shù)，人們在采摘和移秧過程中與肥料的接觸易造成人員感染[5]。然而，糞肥的廣泛使用讓基金會在中國無法觸及病情真正嚴重的鉤蟲病患者。?？梢?，基金會選擇在萍鄉(xiāng)煤礦以礦工為對象開展鉤蟲病的防治，似乎并不明智。

這與美國的情況存在明顯差異。在美國，鉤蟲病防治取得了較為顯著的示范效果，這是因為美國很多鉤蟲病患者身體虛弱，貧血嚴重，有些患者或伴有體貌特征的改變。這樣的病例經(jīng)治療后，示范效果明顯。而且，美國在防治中更多地關(guān)注到受鉤蟲病侵害而發(fā)育遲滯的兒童和青少年群體，這更容易引發(fā)社會群體對這項工作的重視?？梢姡忻纼蓢^蟲病防治選擇的患者群體在臨床病癥的嚴重程度上有明顯差異。事實上，海籌在1916年的考察日記中曾記錄，萍鄉(xiāng)煤礦的許多鉤蟲病患者看起來均體貌正常，與常人無異。[52]但這并未引起他的重視，因為當(dāng)時基金會認為，但凡糞便樣本檢驗結(jié)果呈陽性者均需予以治療，沒有特別在意鉤蟲病患者治療效果的差異，也沒有意識到應(yīng)對不同患者群體的防治方式予以不同側(cè)重。

隨著日后科學(xué)的發(fā)展和認知的不斷深入，人們逐漸認識到，即便糞便樣本均呈陽性，不同鉤蟲病患者的臨床病癥卻存在較大差異，這與患者體內(nèi)載蟲量的多寡、營養(yǎng)攝入情況、個人體質(zhì)的調(diào)劑能力和免疫能力，以及感染鉤蟲的強度和持續(xù)時間等多種因素相關(guān)。如果宿主體內(nèi)感染鉤蟲的數(shù)量較少，其血紅蛋白通常與常人無異，不會產(chǎn)生明顯的貧血癥狀。[53]但也有一些患者，其體內(nèi)雖然載蟲數(shù)量頗多，卻并沒有明顯的病理癥狀。這是緣于臨床病癥的嚴重程度也與營養(yǎng)的攝入有關(guān)。若營養(yǎng)充足，飲用的食物含鐵質(zhì)、蛋白質(zhì)和維生素豐富，雖不經(jīng)驅(qū)蟲治療，貧血情況也會得到一定改善。反之，若營養(yǎng)不良者，尤其飲食中缺乏鐵質(zhì)的患者，其體內(nèi)雖僅數(shù)條鉤蟲，仍會引起嚴重的臨床病癥[54- 55]，在治療時還需補充必要的營養(yǎng)。而對于那些極為輕度的鉤蟲感染者則無需予以特別的治療(37)寄生蟲學(xué)家王正儀在其著作中曾指出：“ 輕度的鉤蟲感染對患者健康上的危害是極其微弱的，可之視為帶蟲者。在防治工作中，對這樣的帶蟲患者是否予以驅(qū)蟲治療也是無關(guān)緊要的。只要注意使其自身不繼續(xù)受到再感染，對其所排出的糞便進行適當(dāng)處理，以免他人受到傳染即可收到防治之功?！?([5]，42頁)?？梢?，基金會當(dāng)初單純以糞便中是否含有鉤蟲卵為診治疾病的唯一判斷標(biāo)準，使其未能準確選擇防治對象，無法展示理想的防治效果，進而難以向中國滲透新的衛(wèi)生觀念。在美國，一些罹患嚴重鉤蟲病的農(nóng)村地區(qū)確實與患者飲食營養(yǎng)不夠，缺乏鐵質(zhì)有關(guān)。而在中國萍鄉(xiāng)煤礦，大部分礦工的患病程度可能還尚未發(fā)展到有明顯病癥的地步。

除上述因素之外，萍鄉(xiāng)煤礦礦工的高流動率和鉤蟲病的高復(fù)染率也對防治工作構(gòu)成挑戰(zhàn)，使得示范效果難以彰顯。與歐美等工業(yè)相對發(fā)達的國家不同，中國礦業(yè)當(dāng)時尚未形成穩(wěn)定的工人群體，礦工多由農(nóng)民群體臨時構(gòu)成，與礦廠并未形成緊密、穩(wěn)定的關(guān)系。這一群體的頻繁流動，尤其他們在農(nóng)場與礦場之間循環(huán)往來造成的重復(fù)感染，使基金會無法對其進行全面有效的管理，影響到鉤蟲病防治整體的工作效率。這無疑使防治效果大打折扣，以至于一位德國工程師曾抱怨道，只要還在礦場工作，鉤蟲病治療就是無用的。([46]，91頁)比較而言，美國開展的“ 深度社區(qū)計劃”項目，是以居住社區(qū)為單位，居住的人群相對穩(wěn)定，能夠較好地反映和比對防治工作取得的進展，利于防治效果的體現(xiàn)，起到示范作用。

綜上可見，基金會綜合各方條件“ 慎重”選擇的萍鄉(xiāng)煤礦，并非開展鉤蟲病防治的合適地區(qū)。在這里，基金會將不斷流動的“ 強壯”礦工作為防治對象，很難取得顯著的防治成效，自然也無法產(chǎn)生基金會期待的示范效應(yīng)。這會影響鉤蟲病防治理念及公共衛(wèi)生意識在中國的傳播，不利于基金會根本目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.3 鉤蟲病防治項目在中國的無效性

鉤蟲病防治項目不僅在萍鄉(xiāng)煤礦難以實現(xiàn)基金會的預(yù)期目標(biāo)，事實上，這項工作本身應(yīng)該說就無法在當(dāng)時的中國得到成功開展。這不僅體現(xiàn)在，這項工作在中國面臨著前文述及的農(nóng)業(yè)與醫(yī)學(xué)病癥上的制約，還在于中美兩國文化和社會上的差異。蘭安生認為，中國缺乏“ 開明的民眾”是鉤蟲病防治無法取得成功的重要因素之一。[34]但事實上，在美國，鉤蟲病防治項目在推廣初期也遭遇南方民眾的強烈抵觸。面對這樣的情況，洛克菲勒衛(wèi)生委員會通過與南方政府的合作，加強新聞報刊媒體的宣傳，以及“ 流動診所”在南部廣泛農(nóng)村地區(qū)開展的宣講活動，促進了鉤蟲病防治知識的普及和衛(wèi)生意識的推廣，并得到美國精英階層和政府的支持。

然而，在中國，國際衛(wèi)生基金會雖然在萍鄉(xiāng)煤礦開辦了宣傳教育講座，卻未能讓民眾真正認識到鉤蟲病防治工作的意義，甚至未能消除民眾對這項工作的顧慮和質(zhì)疑。事實上，在萍鄉(xiāng)煤礦，除了那些具有留學(xué)經(jīng)歷，接觸過一些西方文化的領(lǐng)導(dǎo)積極推進這項工作，礦局中大多受傳統(tǒng)教育的士人均對此持保留態(tài)度。由此可見，在當(dāng)時，雖然推崇西方文化的“ 新思潮”已有所顯現(xiàn)，但中國尚未形成普遍接受西學(xué)的社會氛圍，相反地，普通大眾對西方人是恐懼和不信任的。在傳統(tǒng)觀念仍十分強盛的文化背景下，若要讓人們接受和認同基金會帶來的新思想和新觀念，一方面需要基金會借助更強有力的宣傳，一方面也需適應(yīng)和理解一定的當(dāng)?shù)匚幕?，因為跨文化的認知隔閡通常會造成本土文化對異域文化的信任缺失。然而，基金會在中國的工作不僅在宣傳上未能像在美國那樣，充分調(diào)動起政府階層、精英階層和民眾的熱情，而且在實踐工作中，基金會一直在主動、強勢地推行工作，并未顧及中國的本土文化和醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，似乎那是無需考慮的因素。這就不難理解，在工作中發(fā)生矛盾和沖突時，蘭安生會將其歸因于中國人的“ 愚昧”和“ 不開明”。在這種情況下，跨文化的隔閡無法被打破，中國民眾對基金會的信任缺失便無法消解。

基金會這種強勢的文化輸出還體現(xiàn)在防治需求的不對應(yīng)上。在很大程度上，鉤蟲病防治更像是基金會一廂情愿推進的工作，而并非中國實際的衛(wèi)生訴求。對于中國當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)的實際訴求，基金會往往沒有予以重視。例如，1918年底，顏福慶曾收到開灤煤礦的邀請，希望基金會幫助研究和防治礦工中出現(xiàn)的疑似“ 回歸熱”病例。雖然不是防治鉤蟲病，但是鑒于開灤煤礦是中國最大的煤礦，并且臨近北京，蘭安生和顏福慶都認為接受這項工作將更有助于引發(fā)民眾對公共衛(wèi)生的興趣，促進衛(wèi)生理念的傳播。[56- 57]然而，羅時和?；I等基金會負責(zé)人卻以不宜分散精力為由，拒絕了這個工作機會，堅持繼續(xù)開展鉤蟲病防治。[58]可見，基金會并不愿就中國出現(xiàn)的實際問題做任何努力和嘗試，而是一味地推行自身策略，忽略了中國本土的實際情況。這也是造成基金會難以在中國有效傳播衛(wèi)生觀念，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要原因。

除文化因素外，中國當(dāng)時的社會條件也不允許基金會通過鉤蟲病防治實現(xiàn)其預(yù)期目標(biāo)。不同于歐美等國，中國當(dāng)時工業(yè)化程度較低，礦廠數(shù)量十分有限。針對這一問題，蘭安生在《 國際衛(wèi)生基金會在中國實現(xiàn)其根本目標(biāo)最行之有效的方法》(TheMostEfficientMannerinWhichtheInternationalHealthBoardMayAccomplishItsFundamentalPurposeinChina)中也指出，僅在中國礦區(qū)開展工作，影響力將十分有限。即便中國所有礦區(qū)都成功開展了鉤蟲病防治，其示范效果也達不到傳播和樹立衛(wèi)生觀念，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)。他闡述道：

中國幅員遼闊，人口眾多。中國采礦業(yè)就其現(xiàn)階段的發(fā)展?fàn)顩r來看，與整個國家的關(guān)系微乎其微。就算在現(xiàn)有的礦業(yè)中心，以及在未來20年可能開發(fā)的礦場中，實現(xiàn)理想的衛(wèi)生條件，其影響也十分有限。這不僅僅是因為從事礦業(yè)的人群不過中國總?cè)丝诘?.03%，還因為礦業(yè)從業(yè)者，以及礦場本身，是如此邊緣，以至于很難影響全國人民。而且短期內(nèi)這種狀況很難改觀。實際情況是，為數(shù)不多的現(xiàn)代礦場(不到二十家)僅占中國國計民生的一小部分。鑒于現(xiàn)代礦業(yè)從業(yè)者生活的本質(zhì)和條件，礦區(qū)衛(wèi)生幾乎不可能對與之相關(guān)的很小一部分的國民意識產(chǎn)生影響。就中國現(xiàn)代礦業(yè)當(dāng)前的初級發(fā)展階段而言，對于與之無關(guān)的絕大部分國民意識(多于90%)，則完全無法產(chǎn)生影響。([49]，5- 6頁)

可見，在礦區(qū)開展鉤蟲病防治工作不足以產(chǎn)生全國性影響，其成果很容易被中國的龐大人口數(shù)量所“ 吞噬”。[59]根據(jù)蘭安生后來的思考，若基金會一味沿用其慣用的工作方式，希望由此實現(xiàn)衛(wèi)生觀念的有效傳播，那么在中國的社會與境下，這幾乎是一項不可能完成的任務(wù)。他表示：

我們必須認識到，如果我們不考慮中國擁有世界四分之一人口這一事實，如果中國的體量與國際衛(wèi)生基金會實際開展活動的其他國家的體量相當(dāng)，那么遵循國際衛(wèi)生基金會在美國和其他21個地區(qū)和國家成功開展活動的路線方針，在中國嘗試同樣的教育項目，這一設(shè)想切實可行。但是……中國國情使得國際衛(wèi)生基金會常用的教育手段無法按照慣例展開。即便鉤蟲病教育這種慣用措施適用于中國，那么請考慮一下中國人口數(shù)量。中國擁有的人口數(shù)量與國際衛(wèi)生基金會涉足其他所有國家和地區(qū)的人口總和相當(dāng)。如果中國應(yīng)當(dāng)受到與其人口相應(yīng)的關(guān)注，那么開展這項措施的規(guī)模和成本將為幾何？([49]，4- 5頁)

為此，蘭安生認為，在中國幾乎所有領(lǐng)域都需要公共衛(wèi)生啟蒙的情況下，繼續(xù)鉤蟲病防治項目，缺乏遠見卓識。他認為基金會要根據(jù)中國本土與境，制定更為適合的衛(wèi)生項目，實現(xiàn)其根本目標(biāo)。在蘭安生看來，不管萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治進展如何，成功與否，都應(yīng)予以放棄，因為無論如何，借助鉤蟲病防治，基金會都無法在中國實現(xiàn)衛(wèi)生理念的廣泛傳播及人們對其衛(wèi)生觀念的認同。由此可見，經(jīng)過在萍鄉(xiāng)煤礦防治鉤蟲病的親身實踐，蘭安生對中國社會有了更多的認識，這促使他轉(zhuǎn)變了在中國傳播衛(wèi)生觀念的思路。

這一點是值得強調(diào)的，因為鉤蟲病防治實踐為蘭安生日后在中國繼續(xù)推進公共衛(wèi)生事業(yè)積累了寶貴經(jīng)驗并奠定了重要基礎(chǔ)。正是基于這次防治實踐，確定了基金會此后在中國衛(wèi)生工作方針和策略的轉(zhuǎn)變，此前學(xué)界并未關(guān)注到這兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。具體來說，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治讓基金會認識到單純移植美國成功模式的局限性，并意識到，若想在中國實現(xiàn)基金會的根本目標(biāo)，需要放棄慣用的防治手段，而應(yīng)根據(jù)中國的實際情況，選擇真正適合中國本土的衛(wèi)生項目。這樣的認識，為基金會日后的工作由單一的鉤蟲病防治項目轉(zhuǎn)向在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開辦公共衛(wèi)生教育，并開展以社區(qū)衛(wèi)生管理為核心的公共衛(wèi)生示范區(qū)提供了思想基礎(chǔ)，而正是日后在中國推行的工作促進了衛(wèi)生觀念在中國的傳播，并得到民國政府的肯定，為洛克菲勒基金會和蘭安生帶來了成功。

4 結(jié) 語

進入20世紀，美國經(jīng)濟快速發(fā)展，逐步在世界擴展其影響力。洛克菲勒基金會正是這一時代背景下的產(chǎn)物。國際衛(wèi)生基金會在成立初期，試圖將美國防治鉤蟲病的成功經(jīng)驗移植到世界其他地區(qū)，通過示范防治工作的有效性，傳播和樹立衛(wèi)生觀念，推進公共衛(wèi)生事業(yè)在世界的發(fā)展。這項工作可被視為推進公共衛(wèi)生事業(yè)全球化的早期嘗試，中國萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治也是該全球衛(wèi)生事業(yè)的組成部分。通過萍鄉(xiāng)煤礦的防治工作可以一窺這項早期衛(wèi)生事業(yè)全球化的模式與特征。

在向世界各國推進鉤蟲病防治的過程中，國際衛(wèi)生基金會希望推廣他們在美國取得成功的方式和經(jīng)驗，即通過疾病診治和建造廁所等衛(wèi)生工程措施，展示防治工作效果，由此引起當(dāng)?shù)卣懊癖婈P(guān)注公共衛(wèi)生，促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?；谶@樣的想法，國際衛(wèi)生基金會選擇萍鄉(xiāng)煤礦為中國的衛(wèi)生試驗地，他們認為在那里最容易移植美國的防治模式，并取得成功。然而，即便在這樣一個精心挑選的試驗場地，基金會也遇到了不在他們預(yù)期中的各種困難，對其根本目標(biāo)的實現(xiàn)構(gòu)成挑戰(zhàn)。最終，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治遭到基金會放棄。

本文對這一歷史的考察顯示出，公共衛(wèi)生事業(yè)的推廣有其自身的特性。它不同于單純的醫(yī)學(xué)傳播，依靠藥物治療的有效性，照搬治療方法，取得療效，便可獲得一定的成功。公共衛(wèi)生強調(diào)疾病的預(yù)防，并且強調(diào)以民眾群體為防治對象。這樣的工作不僅需要長期的實踐，還需獲得權(quán)力機關(guān)和民眾對防治工作和衛(wèi)生思想的認同。這要求公共衛(wèi)生事業(yè)在傳播中，需要找到適合當(dāng)?shù)厣鐣男l(wèi)生項目，能夠被當(dāng)?shù)匚幕蛹{，并在思想層面上引發(fā)當(dāng)?shù)孛癖妼残l(wèi)生事業(yè)的認同?？梢姡残l(wèi)生與當(dāng)?shù)厣鐣幕c境緊密關(guān)聯(lián)。就中國萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治案例來說，國際衛(wèi)生基金會在工作中過于依賴美國的成功經(jīng)驗，將其照搬并強行推進，沒有考慮到中國本土病例臨床病癥的實際情況和相關(guān)的社會文化因素。這樣，離開美國的社會文化土壤，基金會很難通過鉤蟲病防治在中國取得理想成績。

萍鄉(xiāng)煤礦的實踐雖然沒有取得基金會預(yù)期的效果，但使基金會未來在華工作策略發(fā)生轉(zhuǎn)變。通過這項工作，基金會認識到若希望在中國實現(xiàn)其根本目標(biāo)，讓中國人在衛(wèi)生觀念上有所改變和覺醒，不僅需要更大的宣傳力度和更深入的衛(wèi)生教育工作，還需要找到符合中國實際需求，適合在中國開展的衛(wèi)生項目。僅依靠對鉤蟲病這樣一個單一病種的防治，無法真正立足于中國本土，解決實際困擾當(dāng)?shù)孛癖姷男l(wèi)生問題，實現(xiàn)公共衛(wèi)生事業(yè)在中國的發(fā)展。事實上，不單是公共衛(wèi)生，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)知識引入中國的過程中也面臨類似的問題，結(jié)合本土社會文化與境進行必要的調(diào)適，是將新觀念和新知識根植于中國的關(guān)鍵。

致 謝感謝中國科學(xué)院自然科學(xué)史研究所孫承晟研究員、王曉斐博士、劉金巖博士、楊麗娟博士對本文的指正和建議，以及兩位匿名評審專家對本文給出的中肯修改意見!感謝南京大學(xué)胡成教授的指點和鼓勵，以及上海社科院趙婧副研究員對本文的點評意見!感謝洛克菲勒檔案中心Tom Rosenbaum先生、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院王勇副教授、中國科學(xué)院自然科學(xué)史研究所方一兵研究員，以及萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司張明非先生在檔案查閱方面予以的幫助!