陳蕊 呂孟興 尹加忠 沈經(jīng)緯 熊榮 白云艷 周文彪 王旭 楊琦 屈柯暄

地中海貧血是我國南方地區(qū)高發(fā)的遺傳性溶血性疾病[1]，云南西南部是地中海貧血疾病的高發(fā)區(qū)，基因缺陷導(dǎo)致發(fā)病率高達37.45%～50.41%[2]。除造血干細胞移植外，輸血能有效改善地中海貧血兒童的貧血癥狀和生存質(zhì)量[3-4]，是重型地中海貧血兒童生存的唯一選擇。圍繞地中海貧血兒童輸血相關(guān)問題，團隊進行了一項長達10年的回顧性研究，前期對云南省地中海貧血輸血兒童的調(diào)查研究顯示（詳見表1）：云南省地中海貧血兒童意外抗體篩查陽性檢出率高達33.62%，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為4.31%，嚴(yán)重威脅云南省地中海貧血兒童生命安全。

2017年團隊依據(jù)云南省地中海貧血兒童地域和民族分布及輸血現(xiàn)狀，以問題為導(dǎo)向，總結(jié)影響地中海貧血兒童輸血安全的主要因素，制定“地中海貧血兒童輸血安全策略”，策略實施后的意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

1 研究對象 選取云南省地中海貧血疾病高發(fā)的8個地州市（昆明、西雙版納、文山、德宏、楚雄、保山、大理、普洱等）醫(yī)院接受1次及以上輸血治療、初步診斷為地中海貧血的兒童，共計3 425例，排除確診為其他貧血疾病的患兒215例、期間轉(zhuǎn)院治療的356例、家屬不配合的234例，最終納入研究的2 620例。

策略實施前（對照組）：2012年1月～2016年12月，共計1 301例，年齡（5.59±1.63）歲，男659例，女642例；策略實施后（干預(yù)組）：2017年1月～2021年12月，共計1 319例，年齡（5.76±1.54）歲，男662例，女657例。策略實施前后研究對象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

地中海貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科血液系統(tǒng)疾病診療規(guī)范》[5]，本研究符合倫理規(guī)范，獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件編號：2022-03-193-K01）。

2 方法

2.1 評價指標(biāo)：選擇輸血安全策略實施前、后意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率作為策略有效性的評價指標(biāo)。

采用微柱凝膠法檢測所有地中海貧血輸血患兒意外抗體、意外抗體陽性的患兒進行抗體特異性鑒定、ABO、Rh和MNS血型系統(tǒng)抗原等，以上試驗操作均按照參考文獻[6]方法和廠家提供的試劑說明書進行。

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率是評價醫(yī)院輸血安全的指標(biāo)，輸血不良反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華輸血學(xué)》[7]，輸血不良反應(yīng)由主管醫(yī)生負責(zé)在輸血管理系統(tǒng)填報，輸血科處理，醫(yī)務(wù)部反饋完成統(tǒng)計。

2.2 云南省地中海貧血兒童輸血安全策略的實施：針對云南省地中海貧血疾病高發(fā)的特點，以問題為導(dǎo)向，總結(jié)影響地中海貧血兒童輸血安全的主要因素，制定輸血安全策略（詳見圖1）。

圖1 云南省地中海貧血兒童輸血安全策略

《地中海貧血兒童輸血信息登記卡》：記錄包括：地中海貧血類型、首次輸血時間和輸血次數(shù)、ABO、Rh和MNS血型系統(tǒng)常見抗原分型、意外抗體特異性鑒定結(jié)果、有無輸血不良反應(yīng)記錄、輸血建議，以上信息可綁定電子就診卡通過手機查詢，沒有電子就診卡的醫(yī)療機構(gòu)使用手工登記卡。

《地中海貧血輸血登記表》：輸血科制作地中海貧血輸血兒童輸血登記表，以便輸血時復(fù)核。當(dāng)患兒的血清學(xué)結(jié)果和歷史記錄不一致時，詢問患兒治療史和輸血史，在血清學(xué)意外抗體復(fù)雜時，送云南昆明血液中心血液研究室檢測鑒定，以確定輸血抗原匹配。地中海貧血兒童檢測到開始輸血治療的信息至關(guān)重要，考慮到地中海貧血兒童反復(fù)輸血的特殊需求，建議在反復(fù)輸血治療或轉(zhuǎn)診時，出示《地中海貧血兒童輸血信息登記卡》，以獲得安全的輸血服務(wù)。

2.3 試劑與儀器：ABO、RhD血型定型檢測卡（單克隆抗體）（批號：20161109～20220602）、ABO血型反定型試劑盒（人血紅細胞）（批號：20166331～20220111）；不規(guī)則抗體檢測試劑（人血紅細胞）（批號：20161223～20220117）、不規(guī)則抗體篩查卡（批號：20161001～20220326）；Rh血型抗原檢測卡（單克隆抗體）（批號：20160901～20220706），以上試劑均來自長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司；抗-A、抗-B血型定型試劑（單克隆抗體）（批號：20170116～20221216）、RhD（lgM）血型定型試劑（單克隆抗體）（批號：20161809～20220722）；國產(chǎn)抗體鑒定譜細胞（批號：20170126～20211224）；RhCcEe抗血清（批號：20163301～20213101）、抗-M（批號：20170203～20220121）、抗-N（單克隆抗體）（批號：20170301～20210407），直接抗人球蛋白試劑（批號：20165101～20230507）以上試劑均來自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司。所有試劑均在有效期內(nèi)使用。低速離心機（日本KUBOTA ，KA-2200），血清學(xué)專用離心機（長春博迅，TD-A），免疫微柱孵育器（長春博迅，F(xiàn)YQ），移液器（eppendorf，10～100 μL）等。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 策略實施前、后地中海貧血輸血兒童意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，意外抗體特異性分布情況，詳見表1～表4 。

表1 策略實施前意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率

表4 策略實施前、后意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2 策略實施后，地中海貧血兒童意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，詳見圖2、圖3。

圖2 意外抗體陽性檢出率（%）下降趨勢圖

圖3 輸血不良反應(yīng)發(fā)生率（%）下降趨勢圖

表2 策略實施前意外抗體特異性分布情況

討 論

云南省有26個少數(shù)民族，是地中海貧血疾病的高發(fā)區(qū)，其中德宏州地中海貧血疾病基因發(fā)病率高達43.1%，西雙版納州33.6%[2]。長期規(guī)律輸血是治療重型地中海貧血的金標(biāo)準(zhǔn)療法[3]，但是，長期異體輸血反復(fù)刺激患兒免疫系統(tǒng)，增加交叉配血難度，降低輸血療效，甚至產(chǎn)生意外抗體，引起嚴(yán)重的免疫性溶血性輸血反應(yīng)，嚴(yán)重威脅地中海貧血兒童輸血質(zhì)量和生命安全[4]。

2017年在云南省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的指導(dǎo)下，由我院牽頭聯(lián)合云南省8個地州市醫(yī)院，開展云南省地中海貧血兒童輸血現(xiàn)狀的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：2012年～2016年云南省8個地州市地中海貧血兒童的意外抗體陽性檢出率高達33.62%，高于國內(nèi)發(fā)達地區(qū)（廣州）9.2%[8]、國外地中海貧血高發(fā)區(qū)（伊朗）文獻報道7.7%[9]；輸血不良反應(yīng)發(fā)生率高達4.31%，高于國內(nèi)（重慶）報道0.79%[10]。原因主要是云南省少數(shù)民族人口比例高，地中海貧血疾病的發(fā)病率高，地中海貧血兒童患病人數(shù)多，需依靠長期反復(fù)輸血維持生命，由于兒童的血液免疫學(xué)特點，長期反復(fù)輸血使意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率均增高。其次，云南經(jīng)濟欠發(fā)達和醫(yī)療技術(shù)水平的局限，地中海貧血兒童反復(fù)輸血只能選擇ABO、RhD同型，未進行RhCcEe檢測，另一方面不同的少數(shù)民族RhCcEe抗原分布存在差異，進而導(dǎo)致意外抗體出現(xiàn)的頻率不同，嚴(yán)重影響輸血療效和輸血安全。

依據(jù)云南省地中海貧血兒童意外抗體特異性分布情況 （詳見表3），云南省地中海貧血兒童因輸血產(chǎn)生的意外抗體以Rh血型系統(tǒng)抗體為主，共349例，占84.30%，與文獻報道一致[11-12]，應(yīng)將RhCcDEe血型抗原作為地中海貧血兒童的常規(guī)檢測項目，預(yù)防性輸注該血型系統(tǒng)抗原匹配的血液，從根本上降低Rh系統(tǒng)意外抗體的發(fā)生率，避免產(chǎn)生意外抗體導(dǎo)致嚴(yán)重的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。其次，抗M和抗N抗體陽性檢出率11.35%，提示MNSs血型抗原也應(yīng)作為地中海貧血兒童的常規(guī)檢測項目，以減少輸血工作中配血困難問題，避免耽誤配血時間，延誤臨床救治最佳時機，提高地中海貧血兒童輸血安全性[13-14]。

表3 策略實施后意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率

本次研究結(jié)果顯示，輸血安全策略實施后，地中海貧血兒童意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，意外抗體陽性檢出率從33.62%降至7.64%，低于國內(nèi)（福建）報道的8.33%[15]、國外（泰國）報道20.5%[16]，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率從4.31%降至0.36%，低于國內(nèi)西部地區(qū)研究報道的0.79%[10]，說明輸血安全策略行之有效。由于血液免疫錯綜復(fù)雜，ABO、RhCcDEe和MNSs血型系統(tǒng)抗原匹配的血液輸注，可明顯降低地中海貧血兒童溶血性輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險，但不能完全規(guī)避免疫性溶血風(fēng)險。為進一步保障地中海貧血兒童輸血安全，建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)和實驗室，針對多次輸血免疫刺激產(chǎn)生的能與補體結(jié)合引起嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)的IgG類抗Fya、抗Fyb、抗Jka和抗Jkb抗體[17-20],采取擴大血型抗原匹配Jka/Jkb，F(xiàn)ya/Fyb等措施，提高地中海貧血兒童的輸血質(zhì)量，保障其輸血安全。地中海貧血兒童輸血安全策略的實施，強調(diào)預(yù)防同種異體免疫和保障輸血安全的重要性：1、在緊急情況下，提供《輸血信息登記卡》，以節(jié)約盲篩配血時間，提高配血效率，保障輸血安全；同時可以減少血型鑒定、意外抗體篩查和交叉配血試驗重復(fù)檢測的費用，減輕患兒家屬經(jīng)濟負擔(dān)。2、預(yù)防性輸注策略，有效提高地中海貧血兒童輸血質(zhì)量和輸注安全。減少異源免疫的風(fēng)險和生命周期內(nèi)發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。

總之，云南省地中海貧血兒童輸血安全策略安全、及時、有效，首次輸血加入輸血安全策略的地中海貧血患兒，在接受ABO、RhCcDEe和MNSs血型抗原匹配的血液后未出現(xiàn)同種及其他免疫性抗體，輸血效果好，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率低。策略實施前，因反復(fù)輸血導(dǎo)致意外抗體陽性的地中海貧血兒童，在輸注ABO、RhCcDEe和MNSs血型抗原匹配的血液后，意外抗體隨著時間消長而逐漸消失，療效顯著，具有良好的臨床應(yīng)用價值。由于云南醫(yī)療技術(shù)水平的局限，發(fā)放ABO、RhCcDEe和MNSs血型系統(tǒng)抗原匹配的血液輸注，雖明顯降低地中海貧血兒童輸血不良反應(yīng)風(fēng)險，但無法避免其它血型系統(tǒng)不合導(dǎo)致的溶血性輸血反應(yīng)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，研究將持續(xù)改進輸血安全策略，保障云南省地中海貧血兒童輸血安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突