楊 成，陳 斌，盧如相，劉勝雄，袁思嬋，曾威龍

（粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東 韶關(guān) 512000）

消化性潰瘍出血是消化道出血最主要的原因，急性大出血是臨床常見(jiàn)的危急重癥，患者若出血過(guò)多容易導(dǎo)致休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者威脅生命。對(duì)于潰瘍引起的急性大出血，急診內(nèi)鏡下止血迅速、效果好，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。目前內(nèi)鏡下止血的方式主要包括藥物局部注射、電凝止血和金屬夾止血。研究表明，聯(lián)合使用可明顯提高止血效果[2]。由于十二指腸球部潰瘍出血內(nèi)鏡止血操作空間較胃腔明顯小，操作難度較大，哪種聯(lián)合治療更適用于球部潰瘍出血尚未明確。本文旨在探討電止血鉗聯(lián)合金屬夾和注射腎上腺素聯(lián)合金屬夾這兩種組合止血方法在十二指球部潰瘍急性出血中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的球部潰瘍急性出血患者100 例，隨機(jī)分為電止血鉗組和注射組各50 例。電止血鉗組男35 例，女15 例；年齡21 ～74 歲，平均年齡（51.94±13.47）歲；潰瘍Forrest 等級(jí)Ⅰa 5 例，Ⅰb 15 例，Ⅱa 18 例，Ⅱb 12 例。注射組男36 例，女14 例；年齡18 ～75 歲，平均年齡（51.18±14.17）歲；Ⅰa 4 例、Ⅰb 13 例、Ⅱa 19 例、Ⅱb 14 例。兩組患者性別、年齡、Forrest 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有黑便或（和）嘔血的癥狀，所有患者均符合十二指腸球部潰瘍出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合高危潰瘍（Forrest Ia、Ib、IIa 和IIb）；③患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并潰瘍明顯穿孔等內(nèi)鏡禁忌證者；②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③食管胃底靜脈曲張或惡性腫瘤伴出血者；④合并消化道多部位出血者。

1.2 方法

（1）治療器械與藥物。電子胃鏡（富士能，型號(hào)：EG-590WR）、高頻電刀系統(tǒng)（設(shè)備型號(hào)：ERBO VIO 200D）、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20152020125，規(guī)格型號(hào)：SDNROCC-D-26-195）、高頻電止血鉗（奧林巴斯，國(guó)械注進(jìn)20183012526，型號(hào)、規(guī)格：FD-410LR），一次性?xún)?nèi)窺鏡用注射針（南京微創(chuàng)，國(guó)械注準(zhǔn)20183150039，型號(hào)：GSN-05-19-180）、腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700,1 mL:1 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋為1:10 000 濃度）。（2）治療方法。操作前患者生命體征維持平穩(wěn)，準(zhǔn)備充分，所有患者均行急診普通胃鏡下治療。①電止血鉗組：內(nèi)鏡下充分暴露出血點(diǎn)后，安裝好負(fù)極片，接通高頻電刀系統(tǒng)，調(diào)整至ESD 術(shù)軟凝模式，（模式設(shè)置：效果2，功率50 W），通過(guò)鉗管道將電止血鉗送達(dá)出血部位，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)鉗夾后，進(jìn)行高頻電凝止血，當(dāng)出血處黏膜凝固成白色或焦痂樣、血流停止即可，然后用金屬夾夾閉潰瘍出血部位進(jìn)行加固。②注射組：暴露出血點(diǎn)后，吸好濃度為1:10 000 的腎上腺素溶液多點(diǎn)注射在出血點(diǎn)周?chē)つは?，出血周?chē)饾u發(fā)白，注射總量不超過(guò)10 mL。然后同樣用金屬夾夾閉潰瘍出血部位進(jìn)行加固。操作后觀察5 min，確認(rèn)止血有效，退鏡。術(shù)后藥物等治療均按照指南進(jìn)行，密切監(jiān)測(cè)治療效果[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組的內(nèi)鏡止血操作消耗時(shí)間，開(kāi)始操作內(nèi)鏡到內(nèi)鏡操作結(jié)束時(shí)所用時(shí)間，包括術(shù)中各種器械、電凝設(shè)備、藥物準(zhǔn)備總消耗時(shí)間，內(nèi)鏡操作后均鏡下觀察5 min。②止血率：內(nèi)鏡止血操作完成后持續(xù)觀察5 min無(wú)出血或基本停止，即視為鏡下止血成功，反之為鏡下止血不成功。③再出血率：內(nèi)鏡止血操作后無(wú)活動(dòng)性出血，但術(shù)后1 周內(nèi)再發(fā)嘔血或持續(xù)黑便，內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)再次出血。④轉(zhuǎn)外科及介入手術(shù)率。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：腹痛、穿孔、感染、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)鏡止血操作總消耗時(shí)間比較

治療后，電止血鉗組內(nèi)鏡操作治療過(guò)程總消 耗 的 平 均 時(shí) 間（17.36±3.00）min； 注 射 組（12.28±2.62）min。注射組操作所用時(shí)間短于電止血鉗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，t= 9.02），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者內(nèi)鏡止血操作總消耗時(shí)間比較（ ± s, min）

表1 兩組患者內(nèi)鏡止血操作總消耗時(shí)間比較（ ± s, min）

組別 例數(shù) 總耗時(shí)電止血鉗組 50 17.36±3.00注射組 50 12.28±2.62 t 9.02 P＜0.01

2.2 兩組臨床治療效果比較

治療后，兩種聯(lián)合治療方法的止血率均為100%，鏡下均能達(dá)到止血效果。電止血鉗組1 周內(nèi)再出血率為4%、轉(zhuǎn)外科及介入手術(shù)率為2%，而注射組分別為6%和4%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥情況

治療后，注射組并發(fā)癥總發(fā)生率（14%）低于電止血鉗組（34%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組球部潰瘍急性出血患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

消化性潰瘍出血是臨床常見(jiàn)內(nèi)科急危重癥，是上消化道出血的最主要的原因，其中出血發(fā)生率最高的部位是十二指腸球部[3]。大部分患者發(fā)生出血的原因是潰瘍部位擴(kuò)張的動(dòng)脈血管引發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂，少部分患者則是潰瘍直接侵蝕動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致出血[4]。如何快速有效、持久地止血并且微創(chuàng)是當(dāng)前臨床面臨的主要問(wèn)題。保守的內(nèi)科藥物治療效果欠佳，且內(nèi)鏡下單一的止血方法治療效果并不理想。

隨著各種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)廣泛用于臨床，目前治療此病的主要方法由傳統(tǒng)單一的藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡下止血為主的治療，從單一止血方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻M合止血方式。內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，推薦對(duì)高危消化性潰瘍（Forrest 分級(jí)Ia ～I(xiàn)Ib）的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療[3,5],常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3 種。也有學(xué)者不斷研究各種新方法用于潰瘍反復(fù)出血的治療，如OTSC、注射硬化劑或組織膠、微孔多聚糖噴灑等治療，均取了較好的療效[6-8]。但由于經(jīng)濟(jì)等因素，目前臨床應(yīng)用最普遍的還是注射腎上腺素、金屬夾及電凝止血，尤其在基層醫(yī)院中。

目前，內(nèi)鏡下金屬夾止血法是應(yīng)用最多的止血方法，將金屬夾通過(guò)鉗管道送達(dá)出血部位，旋轉(zhuǎn)角度，調(diào)整至最佳位置，使其頭端頂在出血點(diǎn)左右兩側(cè)的黏膜，向前推送穩(wěn)定后吸凈球腔氣體，囑助手收緊金屬夾，能夠夾閉出血點(diǎn)，應(yīng)用效果較好，一般金屬夾一兩周后會(huì)自行脫落。但金屬夾應(yīng)用于十二指腸球部的后壁、潰瘍壞死較明顯、質(zhì)地硬或者夾閉組織不夠時(shí)，容易出現(xiàn)夾閉失敗或過(guò)早脫落的情況，從而導(dǎo)致患者病灶的再次出血，增加外科手術(shù)率。因此在內(nèi)鏡治療的過(guò)程中，聯(lián)合使用注射止血及高頻電凝止血預(yù)先處理出血灶可以使活動(dòng)性出血暫時(shí)停止，視野更加清晰，提高止血成功率，減少患者急診手術(shù)率[9-10]。內(nèi)鏡下注射止血藥物是目前臨床采用較多的另一種止血措施，其起效快，可重復(fù)使用，止血成功率也較高。國(guó)外有資料顯示，內(nèi)鏡下注射止血藥可顯著提高消化性潰瘍出血的止血成功率[11]。我國(guó)止血成功率低于國(guó)外報(bào)道，部分患者采用內(nèi)鏡下單純注射止血藥物不能達(dá)到成功止血的目的，需與其他止血措施聯(lián)合應(yīng)用[12]。腎上腺素和云南白藥是臨床常用的止血藥物，云南白藥只能局部止血，若出血量較多則無(wú)法有效止血，內(nèi)鏡下注射腎上腺素是最常用的注射止血方法。注射腎素腺素可使黏膜組織腫脹，從而壓迫和收縮血管，使得血小板凝集，促進(jìn)出血血管的血栓形成，最終達(dá)到止血的目的[13]。

本文結(jié)果顯示，兩組的止血率高，再出血率、轉(zhuǎn)外科及介入手術(shù)率均較低，且兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明這兩種組合止血法均能達(dá)到較理想的止血效果。兩組中治療效果不佳的患者主要為球部后壁的潰瘍出血，由于該位置金屬夾釋放位置欠佳、效果欠穩(wěn)固。有研究也表明病灶位于球部后壁是內(nèi)鏡止血失敗的危險(xiǎn)因素[14]。本文顯示，注射組止血操作總消耗的時(shí)間明顯短于電止血鉗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。分析原因是電止血鉗組除了需準(zhǔn)備金屬夾外另需要準(zhǔn)備高頻電刀設(shè)備、設(shè)置參數(shù)、貼負(fù)極板等，相對(duì)消耗時(shí)間。而注射組僅需另配置1:10 000 腎上腺素溶液，準(zhǔn)備藥物方便快捷。操作方面對(duì)內(nèi)鏡操作者技術(shù)要求低，初學(xué)者及基層醫(yī)務(wù)人員都能很好掌握，這在急診止血，尤其是患者配合度差、一般狀態(tài)較差的情況下更加有優(yōu)勢(shì)。注射組并發(fā)癥總發(fā)生率（14%）低于電止血鉗組（34%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能與電凝工作原理有關(guān)系，使用電止血鉗行高頻電凝止血法是通過(guò)局部高頻熱能使得組織變性、凝固，從而達(dá)到止血的效果，對(duì)操作者技術(shù)要求高，經(jīng)驗(yàn)不足者電凝時(shí)間及效果較難去把握。理論上，過(guò)度電凝潰瘍處易導(dǎo)致固有肌層損傷及遲發(fā)性穿孔，尤其十二指腸球部不同于胃潰瘍，腸壁相對(duì)薄，更加容易出現(xiàn)電凝相關(guān)并發(fā)癥，包括腹痛、感染、發(fā)熱等，但所有并發(fā)癥的患者通過(guò)藥物保守治療后均恢復(fù)正常。兩組均未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，可能與組合治療方法中金屬夾的加固作用有關(guān)。

綜上所述，十二指腸球部潰瘍出血患者采用內(nèi)鏡下電止血鉗電凝聯(lián)合金屬夾夾閉止血法或注射腎上腺素聯(lián)合金屬夾兩種治療方案均能起到良好的止血效果，但后者對(duì)設(shè)備、器械要求不高，操作難度及操作所需要的時(shí)間較短，并發(fā)癥也相對(duì)較低，更適合十二指腸球部潰瘍的急診止血治療，尤其適合在基層應(yīng)用。