徐 莉，彭尹玲，周玉彩，常婉貞，歐陽玉霞，劉康峰

（1 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510800）

（2 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科 廣東 廣州 510800）

（3 廣市花都區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 廣東 廣州 510800）

低分子肝素因具有抗凝作用強(qiáng)、皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度、快速而持續(xù)地降低高凝狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種血栓栓塞性疾病的預(yù)防與抗凝治療[1]。但低分子肝素皮下注射后會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如皮下出血、血腫、硬結(jié)、疼痛感等[2]，有時(shí)局部皮下出血面積達(dá)8 cm×10 cm[3-4]，如何降低患者皮下出血、皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率，減輕患者出血及疼痛程度成為國內(nèi)外護(hù)理工作者共同關(guān)注的話題[5]。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院自行研制一種醫(yī)用針眼按壓貼（專利號(hào)：ZL 2018 2 1939511.X），簡稱按壓貼，用于低分子肝素皮下注射拔針后的粘貼按壓，臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年6 月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科骨折術(shù)后接受低分子肝素皮下注射患者60例。其中男33 例，女27 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡（59.83±15.29）歲。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本方法經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：2019060）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者神志清醒，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的思想和感覺；②患者認(rèn)知功能良好；③用藥前血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間正常；④肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部有明顯疤痕、硬結(jié)、色素沉著；②有低分子肝素、膠帶過敏。

1.2 方法

采用自身對(duì)照法，每例患者分別接受2 種不同按壓方法。單日，在右側(cè)腹部拔針后采用按壓貼粘貼按壓法按壓（以下簡稱粘貼按壓）；雙日，在左側(cè)腹部拔針后采用棉簽按壓法按壓（以下簡稱棉簽按壓）。制定按壓貼粘貼按壓、棉簽按壓操作流程及操作方法，操作前對(duì)2 名高級(jí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，完全掌握操作方法并步驟達(dá)到一致。所有患者使用依諾肝素鈉注射液（克塞）皮下注射，1 次/d，連續(xù)觀察前8 次皮下注射拔針后按壓止血情況，每側(cè)皮下注射240 次。注射部位選擇腹部臍周上下5 cm，左右10 cm，避開臍周1 cm，同側(cè)腹部2 次注射點(diǎn)間距2 cm 以上，腹部系皮帶、褲帶處不予注射。首次注射前由高級(jí)責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，充分了解其心理狀況及需求，對(duì)緊張畏懼者給予理解和安慰，對(duì)有疑惑者進(jìn)行耐心解釋，重點(diǎn)介紹疾病知識(shí)、藥物治療目的、注射方法與流程、注射過程的配合措施、注射中可能出現(xiàn)的不適及注射后的注意事項(xiàng)，幫助患者樹立正確的藥物知識(shí)認(rèn)知及治療信心，并取得患者的配合?；颊呷⊙雠P位，以注射點(diǎn)為圓心、半徑5 cm 的皮膚范圍使用愛爾碘消毒后晾干，注射前將多余量排出，護(hù)士左手捏起皮膚形成皺褶，右手握筆式持注射器，在皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針1 cm 左右，回抽無回血后緩慢勻速推注，推注時(shí)間30 s，推注過程中與患者進(jìn)行親切有效溝通轉(zhuǎn)移注意力，推盡藥液后垂直拔針，護(hù)士采用棉簽或按壓貼進(jìn)行按壓。棉簽按壓法由護(hù)士左手將無菌干棉簽置于皮下注射針眼旁，快速拔出后用大拇指腹隔著棉簽輕按壓針眼，按壓力度以皮膚下陷1 cm 為宜，持續(xù)按壓5 min。按壓貼由上下2 條長條形膠帶、紙質(zhì)保護(hù)層、紗塊吸收墊組成，上層膠帶用紅心標(biāo)識(shí)為中心點(diǎn)，印有祝您健康、請(qǐng)貼壓2 h 以上；上層紙質(zhì)保護(hù)層中間斷開，與下層膠帶粘貼呈“十”字形；下層膠帶兩側(cè)標(biāo)識(shí)有“↑”，提示朝患者頭部方向粘貼；膠帶下側(cè)中部有“⌒”缺口，防止膠帶粘連針頭；底面正中部位粘貼有紗塊吸收墊。由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向患者解釋按壓貼使用目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、采取相應(yīng)的救治措施等，同意后簽訂知情同意書。拔針前先撕下按壓貼下層膠帶紙質(zhì)保護(hù)層，中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)皮膚穿刺點(diǎn)，護(hù)士右手快速拔針，左手大拇指指腹貼著按壓貼中心點(diǎn)，按壓力度同棉簽按壓，右手撕下紙質(zhì)保護(hù)層，依次繃緊左右、上下膠帶張力粘貼在皮膚上，整個(gè)粘貼過程中按壓的左手大拇指指腹不能離開穿刺點(diǎn)。告知患者及家屬注意事項(xiàng)：勿隨意撕開按壓貼，持續(xù)粘貼按壓2 h，粘貼期間如有任何不適請(qǐng)及時(shí)反映。

1.3 觀察指標(biāo)

①皮下硬結(jié)和皮下出血。由第3 名護(hù)士于注射48 h后使用尺子測(cè)量皮下硬結(jié)、皮膚淤血瘀斑直徑。皮下硬結(jié)評(píng)估：局部皮膚彈力下降或發(fā)硬表示發(fā)生硬結(jié)，反之則為未發(fā)生[5]。皮下出血評(píng)估：直徑＜0.5 cm 表示無出血，0.5 cm ≤直徑＜1 cm 為輕度出血，1 cm ≤直徑≤2 cm 為中度出血，＞2 cm 為重度出血。當(dāng)出血面積不規(guī)則時(shí)以最長距離為準(zhǔn)。②連續(xù)8 次注射后發(fā)放自制滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患者對(duì)不同按壓方法的滿意程度，內(nèi)容包括按壓過程、按壓效果、方便程度等10 個(gè)選項(xiàng)，總分100 分，80 ～100 分為滿意，60 ～79 分為一般，60 分以下為不滿意，總滿意=（滿意+一般）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種按壓方法皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率的比較

粘貼按壓法皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率低于棉簽按壓法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種按壓方法皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率的比較[n（%）］

2.2 兩種按壓方法患者滿意度的比較

粘貼按壓法患者滿意度高于棉簽按壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種按壓方法患者滿意度的比較[n（%）］

3.討論

皮下注射低分子肝素具有抑制凝血因子的作用，可有效促進(jìn)纖維蛋白溶解，現(xiàn)已被廣泛用于治療和預(yù)防各種血栓栓塞性疾病。與常規(guī)藥物不同，低分子肝素注射后止血時(shí)間會(huì)延長[6]，其皮下注射后易產(chǎn)生皮下硬結(jié)或皮下出血，不僅造成患者的疼痛，影響效果，還有可能使患者產(chǎn)生恐懼心理，甚至影響患者對(duì)護(hù)士的信任[7]，為此護(hù)理工作者有必要采取措施來預(yù)防、減少或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于低分子肝素皮下注射后局部是否要按壓和按壓時(shí)間的長短爭議較大，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道拔針后不按壓、按壓5、6、10、14 min 均有不同比率、不同程度的皮下出血。楊靜等[8]研究結(jié)果顯示，緩慢推藥，拔針后不按壓，輕度、中度、重度出血發(fā)生率分別為79.4%、17.5%、3.1%。趙柳華等[5]研究結(jié)果顯示，緩慢注入低分子肝素鈉20 s，停留10 s 后拔針，拔針后繼續(xù)保持皮皺3 min，無需按壓，皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率分別為10.16%、19.84%?；ǔ康萚9]研究結(jié)果顯示，推注時(shí)間30 s，以滅菌棉球按壓進(jìn)針點(diǎn)5 min，輕度、中度、重度出血發(fā)生率分別為16.67%、10%、6.67%。推注時(shí)間30 s，采用棉簽按壓6、10、14 min，高娜等[10]研究結(jié)果顯示，輕度、中度、重度皮下出血發(fā)生率分別為22.50%、23.75%、25.00%；何小蓉等[11]研究結(jié)果顯示，輕度、中度、重度皮下出血發(fā)生率分別為22.22%、23.33%、24.44%。

一次性預(yù)灌針劑的針頭細(xì)，注射穿刺時(shí)對(duì)皮膚及皮下組織損傷小，但腹部皮膚組織較為松弛，毛細(xì)血管豐富，在皮下注射穿刺過程中難免會(huì)損傷到血管，如果損傷血管后不按壓，或按壓時(shí)間不足，在血液未凝固前停止按壓，都極易產(chǎn)生皮下出血。注射局部藥物濃度高也是出血的原因之一[12]，被刺破的皮下毛細(xì)血管與肝素接觸，血液不易凝固并深入皮下組織易形成皮下出血[10]。采用棉簽按壓是臨床上最常用的按壓方法，棉簽為圓柱體，按壓時(shí)易滾動(dòng)移位，而且按壓面積小，按壓直徑僅0.3 ～0.5 cm，使得按壓不穩(wěn)定且著力不均勻，容易導(dǎo)致局部皮下瘀血、血腫等不良情況發(fā)生[13]。按壓時(shí)間越長越不易出血，但按壓的時(shí)間越長，護(hù)士的執(zhí)行力越低，按壓過程中常因其他患者更迫切的需要而終止，往往指導(dǎo)患者自己或家屬按壓，由于壓迫力度、時(shí)間很難掌握，反而易造成相反的結(jié)果[8]。

按壓貼經(jīng)供應(yīng)室過氧化氫低溫等離子消毒滅菌，為一次性無菌產(chǎn)品，使用時(shí)繃緊膠帶張力粘貼，利用膠帶張力對(duì)局部組織形成向下的壓力，利用膠帶的彈性回縮帶動(dòng)皮膚及皮下組織的回縮，可促進(jìn)針眼閉合；上下2 層膠帶可形成雙層壓力；紗塊吸收墊貼緊穿刺點(diǎn)，減少按壓貼與皮膚的接觸面積，將皮膚及被刺破的血管一起壓緊；紗塊吸收墊面積大，按壓時(shí)注射局部受力均勻，紗布質(zhì)地柔軟，可增加患者的舒適度，減少按壓疼痛[14]。3 M 彈性柔棉寬膠帶透氣又透汗，同時(shí)具有彈性，緩沖性等，外表較絲綢膠布美觀，不會(huì)產(chǎn)生粘性物質(zhì)，增加了患者舒適度[15]。按壓貼與皮膚粘貼牢固不容易出現(xiàn)移位，按壓力度可通過繃緊膠帶長度調(diào)控，不影響患者局部血液循環(huán)，拔針后患者體位改變也不影響按壓的部位和力度。整個(gè)操作過程簡單，易于掌握，護(hù)士只需花費(fèi)8 ～10 s，不必守候在患者旁連續(xù)按壓5 min，提高了護(hù)士的工作效率。對(duì)凝血時(shí)間延長的患者可增加粘貼按壓時(shí)間，而且增加粘貼按壓的時(shí)間可控。足夠的粘貼按壓時(shí)間、穩(wěn)定的按壓力度為減少皮下硬結(jié)、皮下出血的發(fā)生提供了物質(zhì)保障。本次采用按壓貼粘貼按壓2 h，注射48 h后由第3 名護(hù)士觀察記錄，皮下硬結(jié)、皮下出血發(fā)生率分別為2.5%、3.75%；無出血231 次，其中212 次患者皮膚完全無淤血瘀斑、無按壓疼痛。

綜上所述，按壓貼與穿刺部位皮膚粘貼牢固，按壓面積大，按壓力度溫和持久，粘貼按壓方法簡單易行，顯著降低了皮下硬結(jié)、皮下出血的發(fā)生率，提高了患者對(duì)按壓方法的滿意度，節(jié)省了按壓時(shí)間，值得在臨床應(yīng)用。