曹晨曄 王沛田 杜露

摘 要：在醫(yī)聯(lián)體的背景下，采用問卷調(diào)查法、統(tǒng)計分析法調(diào)查晉城市城區(qū)社區(qū)居民對基層首診的認知水平、就醫(yī)意向和就醫(yī)需求，探究社區(qū)居民基層首府意愿的影響因素及基層首診實施中存在的問題，提出提高社區(qū)層首診率的對策建議，即重點關(guān)注低年齡群體的基層就診需求；多角度突破傳統(tǒng)就診觀念，使居民正確對待基層首診就醫(yī)行為，提高基層醫(yī)療水平；優(yōu)化政策，增強政策對居民的吸引力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；社區(qū)居民；基層首診意愿；晉城市城區(qū)

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）34-0058-03

引言

基層首診作為分級診療制度的首要環(huán)節(jié)，承擔(dān)著方便居民就醫(yī)、推進合理診療、降低醫(yī)藥負擔(dān)、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率等重要任務(wù)?；鶎邮自\更是實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”環(huán)節(jié)順利推進的決定環(huán)節(jié)。因此，基層首診的實施不僅影響解決社會公共衛(wèi)生問題的進程，更直接影響著我國新一輪醫(yī)改的改革成果。為進一步貫徹落實中央深化醫(yī)改推進分級診療的精神，晉城市人民政府自2015年來積極推進醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，以此促進優(yōu)質(zhì)資源下沉、強化基層醫(yī)療綜合服務(wù)能力建設(shè)，引導(dǎo)患者就醫(yī)有序流動，為廣大患者提供安全、有效、方便、優(yōu)質(zhì)、價廉、連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)。目前，晉城市已完成了包括城區(qū)醫(yī)療集團、澤州縣醫(yī)療集團在內(nèi)的醫(yī)療集團全覆蓋。晉城市醫(yī)聯(lián)體中居民基層首診情況如何？影響基層首診意愿的因素有哪些？由于目前還未有關(guān)于晉城市該方面的研究成果，本研究以此為出發(fā)點，分析探討社區(qū)居民基層首診的意愿和影響因素，以期助力晉城市更好地推進分級診療和完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

一、對象和方法

在晉城市城區(qū)醫(yī)療集團范圍內(nèi)隨機抽取四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在其服務(wù)管轄范圍內(nèi)隨機選擇所住宅小區(qū)，共四所，每所住宅小區(qū)隨機選擇100位居民，共400位居民，對其進行問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放400份問卷，回收率100%，剔除無效問卷17份，共計有效問卷383份，問卷有效率95.75%。

問卷借鑒《杭州市基層首診實施情況調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本信息（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、人均月收入水平、醫(yī)療保險類型、首診機構(gòu)選擇）以及調(diào)查居民就醫(yī)觀念及其對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主觀感知（對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平滿意度、硬件設(shè)施滿足程度、就診便捷程度、轉(zhuǎn)診便捷程度、藥品種類滿足程度、服務(wù)水平滿意度、報銷差額、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的宣傳程度）等。

運用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS24.0軟件進行描述性統(tǒng)計、差異性分析、皮爾遜相關(guān)性分析和多元線性回歸等統(tǒng)計學(xué)分析（P<0.05）。

二、結(jié)果

（一）被調(diào)查者的基本信息

對383個樣本的背景特征進行分析：

被調(diào)查的383人中，男性188人，占比49.1%，女性195人，占比50.9%，構(gòu)成均衡；年齡占比以18～25歲、36～50歲為最多；文化程度以大學(xué)及以上為主要構(gòu)成，共225人，占比58.7%，大學(xué)以下文化合計158人；婚姻狀況：已婚人群占比較多，為57.2%；職業(yè)構(gòu)成：公務(wù)員17人、企事業(yè)管理人員40人、專業(yè)技術(shù)人員29人、城市一般職工74人、個體工商業(yè)人員26人、離退休人員21人、學(xué)生114人、農(nóng)民18人、其他44人；保險類型以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主；被調(diào)查者的家庭人均月收入則大部分集中于2 000～3 999元。被調(diào)查者近半年健康狀況：29%的人健康狀況非常好，48.3%覺得較好，20.1%感覺一般，2.3%自評較差，僅有0.3%健康狀況極差；被調(diào)查者中44.6%的人表示有“生病就診應(yīng)該去醫(yī)院而不是社區(qū)”的就診觀念，43.3%的人表示沒有，還有46人表示不知道占比12%。

（二）居民選擇首診與否的原因

對被調(diào)查群體選擇基層首診的原因進行統(tǒng)計分析，被調(diào)查群體考慮的最多的原因是就近方便（70%），其次為醫(yī)療費用低（32.6%）及能滿足就醫(yī)需求（27.9%），有熟識的醫(yī)生（17.5%）考慮的最少，說明大家是否選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診主要取決于便利性、費用及就醫(yī)需求能否滿足的問題。

對被調(diào)查群體不選擇基層首診的原因進行統(tǒng)計分析，被調(diào)查的群體不考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的最多原因是檢查設(shè)備不齊全（53%），其次為技術(shù)水平低（43.9%）及藥品種類不齊全（34.5%），缺乏信任（17.5%）考慮的最少，說明大家不選擇基層首診主要是由于基層醫(yī)療機構(gòu)檢查設(shè)備、技術(shù)水平及藥品種類不能滿足就醫(yī)需求。

（三）居民首診意愿率

基于社區(qū)首診意愿率=（非常愿意+比較愿意）/383×100%，本次調(diào)查得出的基層首診意愿率為43.3%。43.3%的基層首診意愿率遠低于2015年國務(wù)院《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕70號）》提出的“將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右”，可見目前晉城市基層首診實施效果不理想。

（四）居民基層首診意愿的影響因素分析

1.居民首診意愿的差異性分析。為了進一步分析居民基層首診的意愿受到哪些因素的影響，本研究首先基于被調(diào)查者的基本情況對其進行差異性分析。結(jié)果顯示，不同的文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保報銷差額、就診觀念、人均月收入六個因素在影響居民首診意愿上存在顯著性差異；性別和醫(yī)療保險類型無顯著性差異。其中，通過對文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、醫(yī)保報銷差額、就診觀念、人均月收入等分類變量采用單因素方差法分析發(fā)現(xiàn)，不同文化程度在首診意愿上存在顯著差異，隨著文化程度的增加，首診意愿呈現(xiàn)增加的趨勢；不同婚姻狀況的群體在首診意愿上存在顯著差異，未婚的首診意愿最高，其次為已婚群體，其他群體的首診意愿最低；不同職業(yè)的群體在首診意愿上存在顯著差異，公務(wù)員的首診意愿最高，其次為學(xué)生和城市一般職工，農(nóng)民的首診意愿最低；醫(yī)保報銷差額不同的群體在首診意愿上存在顯著差異，會因報銷差額高選擇基層首診的群體首診意愿最高，其次為不知道的群體，不會的群體首診意愿最低；就診觀念不同的群體在首診意愿上存在顯著差異，沒有“生病就診應(yīng)該去醫(yī)院而不是社區(qū)”就診觀念的群體首診意愿最高，其次為有該就診觀念的群體，不知道的群體首診意愿最低；不同月收入的群體在首診意愿上存在顯著差異，月收入在4 000～5 999元的群體首診意愿最高，其次為2 000元以下的群體、2 000～3 999元的群體及8 000元以上的群體，8 000元以上的群體首診意愿最低。

2.居民首診意愿的相關(guān)性分析和回歸分析。為了了解居民年齡、健康狀況以及對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主觀感知等因素對于居民首診意愿的影響，本研究進行了皮爾遜相關(guān)性分析。相關(guān)分析的結(jié)果表明，居民年齡與首診意愿存在顯著的負相關(guān)，健康狀況、居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的了解程度、醫(yī)療水平滿意度、設(shè)施設(shè)備滿足度、就診便捷度、轉(zhuǎn)診便捷度、藥品種類滿足度、服務(wù)水平滿意度與首診意愿存在顯著的正相關(guān)。

為了進一步了解各因素對首診意愿的影響，本文進一步以文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保報銷差額、就診觀念、人均月收入、年齡、健康狀況、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的了解程度、醫(yī)療水平滿意度、設(shè)施設(shè)備滿足度、就診便捷度、轉(zhuǎn)診便捷度、藥品種類滿足度及服務(wù)水平滿意度作為自變量，首診意愿為因變量，建立多元線性回歸模型。由于自變量之間存在著較強的相關(guān)性，為了避免模型存在多重共線性，本文采用了逐步回歸的方法建立模型。

最終結(jié)果顯示，服務(wù)水平滿意度、設(shè)施設(shè)備滿足度、年齡、就診便捷度、職業(yè)、就診觀念、藥品種類滿足度逐步進入模型且為最優(yōu)模型。建立的回歸模型如下：

首診意愿=2.459+0.191×服務(wù)態(tài)度滿意度+0.219×設(shè)施設(shè)備滿意度-0.008×年齡+0.159×就診便捷度-0.051×職業(yè)+0.173×就診觀念+0.138×藥品種類滿意度

三、結(jié)論與啟示

本文通過實證調(diào)查分析了晉城市城區(qū)居民社區(qū)基層首診意愿的影響因素。調(diào)查結(jié)果表明，年齡、職業(yè)、服務(wù)水平、設(shè)施設(shè)備、轉(zhuǎn)診便捷性、就診觀念、藥品種類是影響社區(qū)居民首診意愿最為顯著的因素。

第一，要關(guān)注居民基層首診意愿的代際差異。實際分析結(jié)果表明，居民首診意愿存在顯著的代際差異，年輕群體的基層首診意愿更高。因此，在對居民首診意愿進行研究時，必須關(guān)注這種代際差異。政府在推進分級診療制度時，應(yīng)重點關(guān)注低年齡群體的基層就診需求，在就醫(yī)政策上給予傾斜，吸引更多的年輕群體主動自愿基層首診。

第二，基層首診的實施勢必會受到患者就醫(yī)觀念的影響。打破舊有的就醫(yī)觀念，使患者正確認識基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，正確對待基層首診的就醫(yī)行為，需要保證基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)條件的同時加大宣傳力度，多角度解讀相關(guān)政策，讓居民充分認識到有關(guān)基層首診的政策信息，增加居民對政策、對基層醫(yī)療機構(gòu)的了解程度。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)可以通過多種渠道如發(fā)放宣傳手冊、社區(qū)宣傳欄展示以及通過網(wǎng)絡(luò)、電視等線上平臺向居民宣傳基層首診，分級診療制度以及醫(yī)聯(lián)體的實施標準以及實施流程。充分利用各種宣傳手段，促使居民轉(zhuǎn)變就診觀念，積極引導(dǎo)居民在患常見病、慢性病時主動選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的硬件軟件配套設(shè)施的完善是居民選擇基層首診的關(guān)鍵。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院相比，普遍呈現(xiàn)出醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療水平欠缺、醫(yī)療條件不足、服務(wù)水平較差等問題，但居民最關(guān)注的也正是這些因素。因此，政府在提高基層首診意愿率上，要首先提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件，加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度、吸引高質(zhì)量的專業(yè)人士進入基層服務(wù)，如加強對定向全科醫(yī)生的培養(yǎng)，成立全科醫(yī)生培養(yǎng)基地；鼓勵上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層進行交流；保證基層醫(yī)務(wù)人員收入，避免基層醫(yī)療機構(gòu)流失人才的同時能夠吸引優(yōu)秀人才在基層服務(wù)。同時，加大財政投入、完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，充分保障基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施設(shè)備、藥品等能夠滿足患者基層首診的就醫(yī)需求，從多方面提高基層的診療技術(shù)水平，以滿足患者的診療需求。還要盡可能保證基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)的患者能夠方便就醫(yī)，簡化基層報銷流程以及轉(zhuǎn)診流程，提高居民在基層就醫(yī)的便利性。對于醫(yī)務(wù)人員，也要通過考核以及其他激勵措施保證其服務(wù)態(tài)度，使居民能夠享受到高質(zhì)量的就醫(yī)過程。

第四，獲取更高的醫(yī)保報銷并不能顯著影響居民的基層首診意愿說明，當前的醫(yī)保政策吸引群眾的力度不足，政策對大眾的惠及性不顯著。此時，基層首診就無法真正落地，因此，需要優(yōu)化醫(yī)保政策，提高居民基層就診的優(yōu)惠力度。當居民認為基層就診更有利時，基層首診率自然而然地得到了提升。此外，在政策維度上，政府各部門還應(yīng)充分運用各種行政、經(jīng)濟、法律等手段，強化政策的實施，從根本上要求基層首診制的落實。

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Community Residents’ Willingness to First Visit and its Influencing Factors under the mode of Medical Alliance

——A Case Study of Jincheng City

CAO Chen-ye，WANG Pei-tian，DU Lu

（School of Management，Shanghai University of Engineering and Technology，Shanghai 201620，China）

Abstract：Under the background of medical association，questionnaire survey and statistical analysis were used to investigate the cognition level，medical intention and medical demand of community residents in Jincheng urban area for the first diagnosis at the grassroots level，explore the influencing factors of the willingness of community residents’ grassroots capital and the problems in the implementation of the first diagnosis at the grassroots level，and put forward countermeasures and suggestions to improve the first diagnosis rate at the community level. It is suggested to pay more attention to the needs of low age groups at the grass-roots level；Breaking through the traditional concept of medical treatment from multiple perspectives，so that residents can correctly treat the first medical treatment at the grassroots level and improve the medical level at the grassroots level；Optimize policies and enhance their attractiveness to residents.

Key words：community residents；willingness of first diagnosis at grassroots level；Jincheng City