■文／向春華

核心提示：社保中心在審核后認為，舒血寧注射液和芪參益氣滴丸兩味藥物的使用說明中未涉及對職業(yè)哮喘病的治療功效，該藥品主要用于治療心腦血管疾病，不能從工傷保險基金列支，并向一審法院提交了相應的證據(jù)。袁某提出異議，但未提交有效證據(jù)，故社保中心核定及支付其工傷保險費用的行政行為不違反相關法律規(guī)定。

基本案情

袁某系某大學職工，2011年8月被認定為工傷（職業(yè)性哮喘）。2014 年9 月至2017 年5 月，袁某多次在省職業(yè)病醫(yī)院住院治療。該院2015 年9 月、2016 年3 月、2017 年5月分別制作的住院病案首頁均記載：“主要診斷：職業(yè)性哮喘；其他診斷：高血壓2 級（高危）、2 型糖尿病、十二指腸潰瘍、胃竇炎……”

袁某住院期間發(fā)生5 筆工傷住院醫(yī)療費，社保中心為其審核報銷工傷醫(yī)療費159777.30 元。治療非工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用合計24090.68 元，省醫(yī)保中心已按照省本級醫(yī)療保險的有關規(guī)定處理。袁某認為社保中心在審核其工傷治療費用時隨意扣除、不予報銷的行為不當，向省政府提出行政復議申請。省政府受理原告的行政復議申請并在作出延期決定的同時通知了各方當事人。后省政府作出復議決定，維持社保中心作出的關于袁某工傷保險費用核定及撥付的行政行為。袁某仍不服，訴至法院。

審判

一審法院認為，根據(jù)《社會保險法》第八條、第三十八條以及《工傷保險條例》第三十條的規(guī)定，本案中，被告社保中心依據(jù)《工傷保險條例》和《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》（人社部發(fā)〔2012〕11號）、《關于省屬駐濟機關事業(yè)單位工傷生育醫(yī)療費支付有關問題的通知》（魯人社字〔2012〕755 號）、《關于省屬駐濟機關事業(yè)單位工作人員參加工傷保險有關問題的通知》（魯人社發(fā)〔2014〕11 號）等相關規(guī)定，審核原告的各項檢查治療項目是否與其工傷部位、職業(yè)病病情相符；是否符合工傷保險“三目錄”規(guī)定等于法有據(jù)，并無不當。原告提出需要的舒血寧注射液和芪參益氣滴丸兩味藥物之使用說明中沒有涉及對職業(yè)哮喘病的治療功效，社保中心認為該藥品主要用于治療心腦血管疾病并非治療原告相關工傷疾病、費用不能從工傷保險基金列支的主張，予以支持。被告對袁某工傷醫(yī)療費進行審核辨析、認定結算、報銷撥付的各個環(huán)節(jié)沒有不當之處。原告住院治療期間發(fā)生的非工傷醫(yī)療費用，應由省醫(yī)保中心負責結算處理。故被告社保中心核定及支付原告工傷保險費用的行政行為不違反相關法律法規(guī)規(guī)定。復議決定的作出程序符合相關法律規(guī)定。判決駁回原告的訴訟請求。

袁某提起上訴，主張一審法院僅以使用說明書認定兩味藥物不屬于職業(yè)病的工傷用藥證據(jù)不足，被上訴人應提交該藥物不能治療本人所患職業(yè)病的證據(jù)。上訴人在一審中提交調(diào)取報送審核藥物清單及審核結果的明細清單，一審法院未予調(diào)取。請求撤銷原審法院判決及復議決定。被上訴人答辯稱，治療非工傷的疾病應按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理，由省醫(yī)保中心管理。不合理、超范圍、超處方用藥，社會保險經(jīng)辦機構有監(jiān)督、審核的職責。一審法院判決認定正確。

二審法院認為，由于上訴人提出的兩味藥物之使用說明中沒有涉及對職業(yè)哮喘病的治療功效，社保中心關于費用不能從工傷保險基金列支的主張于法有據(jù)。上訴人未提供證據(jù)對其主張予以證明，不予采信。被上訴人對工傷保險醫(yī)療費進行審核辨析、認定結算、報銷撥付的各個環(huán)節(jié)之中沒有不當之處，符合相關規(guī)定。一審法院未調(diào)取證據(jù)未違反法律規(guī)定。判決駁回上訴，維持原判決。

袁某向最高人民法院申請再審稱，原審以藥物說明書判定兩味藥物不屬于治療工傷的藥物事實根據(jù)不足；原審舉證責任分配錯誤，再審申請人認為社保中心審核工傷費用行為不當，應當由社保中心提供證據(jù)；其申請一審法院調(diào)取證據(jù)，法院未予以處理，程序違法。

最高人民法院經(jīng)審查認為，《行政訴訟法》第三十四條規(guī)定，被告對作出的行政行為負有舉證責任，應當提供作出該行政行為的證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件?！豆ｋU條例》第三十條第五款規(guī)定，工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。對工傷醫(yī)療待遇審核的合法性問題，依法應當由審核部門提供證據(jù)及依據(jù)證明其審核行為的合法性，職工對審核部門的證據(jù)及依據(jù)有異議的，應當提供相反證據(jù)證明。本案中，根據(jù)原審查明，社保中心在審核后認為兩味藥物的使用說明中沒有涉及對職業(yè)性哮喘病的治療功效，該藥品主要用于治療心腦血管疾病并非治療相關工傷疾病，不能從工傷保險基金列支，并向一審法院提交了相應的證據(jù)及依據(jù)。袁某主張社保中心在審核過程中隨意作為以及未嚴格依照法律規(guī)定的程序進行審核，依法應當提供相應的證據(jù)，由于袁某未能提交有效證據(jù)，故原審法院認為社保中心核定及支付袁某工傷保險費用的行政行為不違反相關法律規(guī)定，并判決駁回訴訟請求，并無不當。裁定駁回袁某的再審申請。[（2019）魯01行初857號，（2020）魯行終126號，（2020）最高法行申8662號]

評析

一、工傷醫(yī)療費用基金給付的一般規(guī)則

目的限制。《工傷保險條例》第三十條第五款規(guī)定：工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。因此列入工傷保險基金支付范圍的藥品必須是用于工傷治療，用于非工傷治療的藥品不能列入工傷保險基金支付范圍。

目錄限制?！豆ｋU條例》第三十條第三款規(guī)定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

協(xié)議醫(yī)療機構限制?！豆ｋU條例》第三十條第二款規(guī)定：職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。據(jù)此，即便符合上述規(guī)則要求，如果未在工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，且不屬于情況緊急的，不能列入工傷保險基金支付范圍。本案中，經(jīng)辦機構未提出此項抗辯，且從醫(yī)療機構名稱看，應屬于工傷協(xié)議醫(yī)療機構。

二、工傷治療中使用藥品列入基金給付范圍的舉證責任

在本案中，最高人民法院明確指出，對工傷醫(yī)療待遇審核的合法性問題，依法應當由審核部門提供證據(jù)及依據(jù)證明其審核行為的合法性，職工對審核部門的證據(jù)及依據(jù)有異議的，應當提供相反證據(jù)證明。這較好地分配了工傷治療中使用藥品是否應當列入工傷保險基金給付范圍的舉證責任。

法律法規(guī)及政策對于工傷保險基金的支付范圍（包括藥品）作了非常明確的規(guī)定。工傷保險經(jīng)辦機構作為審核藥品等診療費用是否應當列入工傷保險基金支付范圍的主體，應當具有專業(yè)技能并掌握這些法律法規(guī)及政策。對于某款藥品是否應當列入基金支付范圍，工傷保險經(jīng)辦機構應當提供明確的法律依據(jù)。在本案中，工傷保險經(jīng)辦機構基本上做到了這一點，相對人未能提供證據(jù)反駁或推翻經(jīng)辦機構的舉證。但經(jīng)辦機構的理由仍有值得商榷之處。經(jīng)辦機構的理由之一是，治療非工傷的疾病，應按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理。其實際主張本案系爭的兩款藥品不符合目的限制要求。對此，相對人可以要求經(jīng)辦機構具體說明這兩款藥品用于治療何種非工傷的疾病；相對人也可以提供處方證明這兩款藥是否用于治療工傷；相對人還可以要求主治醫(yī)生提供證明以確定這兩款藥品到底用于治療何種疾病。

三、屬于藥品目錄范圍是否就應當納入基金支付范圍

本案涉及的兩款藥品均屬于藥品目錄范圍，但一般而言，其并不符合目錄限制要求，亦即屬于藥品目錄范圍并不一定可以納入工傷保險基金支付范圍。以國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部印發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021 年)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕50 號，以下簡稱“2021 年《藥品目錄》”）為例，“舒血寧注射液”屬于藥品分類“化瘀通脈劑”，其支付范圍限制為“限二級及以上醫(yī)療機構并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的患者”。在符合其他限制條件的前提下，該藥品還必須同時符合藥品目錄的限制使用范圍和藥品說明書中的適應癥范圍，才可以納入基金支付范圍。

“芪參益氣滴丸”則稍有不同。其屬于2021 年《藥品目錄》藥品分類“祛瘀劑”子項“益氣活血劑”。目錄未對其使用范圍作進一步限制，故其使用范圍應依藥品說明書確定。其藥品說明書“功能主治”顯示“用于氣虛血瘀型胸痹。癥見胸悶胸痛，氣短乏力、心悸……”該說明書雖未明確適用于職業(yè)性哮喘或支氣管哮喘，但如果存在“心悸氣短”等情形，符合該藥品適應癥的前段表述之癥狀，則認定其使用不符合藥品使用說明書進而將其排除出基金使用范圍，有可商榷之處。