李占玲 張慶菲 曹永倉

臨床常見的肺系疾病包括支氣管炎、慢性阻塞性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、支氣管哮喘、肺癌等[1]疾病。本類疾病證屬寒證，病機為本虛標實，具有發(fā)病率高、易反復、難以根治的特點。中藥附子是典型且非常重要的溫里藥，廣泛應用于臨床，治療多種疾病。近年來，含有附子的不同方劑在肺系疾病的治療中取得了顯著進展。

1 附子概述

中藥附子是毛茛科植物烏頭的子根加工品，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，藥性辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，被稱為“回陽救逆第一品藥”。因附子劇毒，需經(jīng)處理后入藥，其加工炮制品主要有鹽附子、黑附片（黑順片）、白附片、淡附片等。附子中主要活性成分包括生物堿、多糖、皂苷等，其中，烏頭生物堿是附子發(fā)揮作用的主要成分，也是導致毒性的主要原因，合理煎煮和配伍能夠有效降低毒性和提高療效；C-19型二萜生物堿、C-20型二萜生物堿為主要成分，其他類型生物堿主要有異喹啉類、季銨鹽型、阿撲嗎啡型生物堿。去甲烏藥堿是強心和降壓作用的有效成分；粗多糖和酸性多糖可以抑制小鼠腫瘤生長，通過增強機體的細胞免疫、誘導腫瘤細胞凋亡并調(diào)節(jié)癌基因的表達發(fā)揮抗腫瘤作用；附子多糖還具有增強免疫、降低膽固醇、抗衰老、抗抑郁的作用[2-5]。臨床上附子常與甘草、干姜、麻黃、細辛、大黃、人參等中藥配伍使用，形成不同的方劑，治療不同的疾病，尤其在肺系疾病治療中發(fā)揮重要作用。

2 中藥附子方劑的臨床應用

經(jīng)文獻調(diào)研，治療肺系疾病的含附子方劑主要包括麻黃附子細辛湯、丹車附子湯、車苓附子湯等。

2.1 麻黃附子細辛湯在肺系疾病中的應用

麻黃附子細辛湯源自東漢末年張仲景所著的《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，由麻黃、附子、細辛組成，是古代經(jīng)典的方劑。方中麻黃辛溫，開泄皮毛，發(fā)散風寒，祛風止癢，為君藥。附子辛熱，溫經(jīng)驅(qū)寒，振奮腎中之陽氣，驅(qū)邪外出，并助心陽，溫脾腎，為臣藥，可補充少陰之陽氣，增加機體抵抗力，防止過用麻黃傷及心陽，降低麻黃產(chǎn)生的不良反應。細辛辛溫，為足少陰腎經(jīng)主藥，通竅、溫肺化飲，助麻黃宣發(fā)散寒解表，又佐附子散諸疾之冷，為佐藥[6]。隨著后世醫(yī)家對麻黃附子細辛湯的深入研究，發(fā)現(xiàn)其在呼吸系統(tǒng)領(lǐng)域得到廣泛應用，尤其是對支氣管哮喘、肺炎、肺癌等多種肺系疾病具有良好的治療作用。

2.1.1 麻黃附子細辛湯對支氣管哮喘的治療作用支氣管哮喘是一種常見的氣道慢性炎癥，臨床癥狀為咳嗽、喘息、胸悶等。中醫(yī)認為支氣管哮喘屬喘證、哮病等范疇，宿痰伏肺，痰阻氣道，誘痰寒化，則化為寒哮，治療原則為宣肺平喘、溫陽散寒[7]。使用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動藥和茶堿類等藥物治療，能夠取得一定的治療效果，但長期使用會使患者出現(xiàn)一些不良反應。中藥湯劑麻黃附子細辛湯具有發(fā)汗散寒、平喘化痰之功效，可快速緩解患者癥狀，且安全性高。

付宇等[8]通過網(wǎng)絡藥理學方法，探討麻黃附子細辛湯治療兒童哮喘的作用機制。通過中藥系統(tǒng)藥理學數(shù)據(jù)庫與分析平臺（TCMSP）篩選出麻黃附子細辛湯3味中藥的活性成分及作用靶點，通過UniProt數(shù)據(jù)庫、GeneCards數(shù)據(jù)庫，檢索哮喘潛在靶點信息，通過韋恩在線繪制工具，將活性成分的作用靶點與疾病的靶點進行匹配，交集部分即為麻黃附子細辛湯治療兒童哮喘的潛在靶點，再導入String數(shù)據(jù)庫構(gòu)建蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡圖。發(fā)現(xiàn)35個活性成分與哮喘有關(guān)，其中槲皮素、木犀草素、柚皮素、芝麻素、Stigmasterol和Beta-Sitosterol及兒茶素是與兒童哮喘相關(guān)性最大的活性成分；171個活性成分的作用靶點與哮喘有關(guān)，其中6個靶點JUN、AKT1、MAPK1、MAPK3、RELA、IL6在治療兒童哮喘中發(fā)揮主要作用。根據(jù)富集分析得出，麻黃附子細辛湯可能通過PI3K-AKT信號通路、TNF信號通路以及酪氨酸激酶信號通路發(fā)揮防治哮喘的作用。

劉建吉[9]、陸青等[10]選取寒哮證老年支氣管哮喘患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，研究麻黃附子細辛湯加減治療支氣管哮喘的療效。劉建吉[9]的研究觀察組采用麻黃附子細辛湯加味，對照組使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合茶堿緩釋片。兩組哮喘控制測試（ACT）評分均升高，且觀察組顯著高于對照組；兩組呼吸峰值流速（PEF）和第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）肺功能指標均升高，且觀察組高于對照組[9]。陸青等[10]使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑作為對照組，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予麻黃附子細辛湯加減治療。觀察組ACT評分和肺功能指標FEV1、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC、PEF水平均明顯高于對照組，觀察組治療有效率95.00%高于對照組80.00%。以上研究表明應用麻黃附子細辛湯可治療寒哮證老年支氣管哮喘，能夠有效緩解哮喘癥狀，改善肺功能。

2.1.2 麻黃附子細辛湯對肺炎的治療作用 小兒支氣管肺炎屬于中醫(yī)“肺痹”“咳逆”范疇，是由于風寒外侵、肺失宣降所引起的，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣喘以及呼吸困難等?？兹汉蛥阐惸萚11]將88例小兒支氣管肺炎患兒作為研究對象，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組采用麻黃附子細辛湯治療。觀察組肺功能指標FEV1、FVC、PEF明顯高于對照組，血清炎癥因子超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-13（IL-13）水平顯著降低，退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間短于對照組，中醫(yī)癥狀積分改善優(yōu)于對照組，治療有效率（95.45%）明顯高于對照組（86.36%）。李西云和陳恒[12]證實經(jīng)麻黃附子細辛湯治療后，小兒支原體肺炎患兒的發(fā)熱消失時間、咳嗽消失時間、肺部干濕啰音消失時間均短于對照組，且觀察組肺泡灌洗液支原體病菌數(shù)量、氧化應激因子丙二醛（MDA）水平低于對照組，氧化物歧化酶（SOD）水平高于對照組。綜上所述，使用麻黃附子細辛湯治療小兒支氣管肺炎，可有效改善小兒支原體肺炎患兒臨床癥狀，減輕氧化應激反應，縮短住院時間。

安頌歌等[13]應用中醫(yī)經(jīng)典方劑麻黃附子細辛湯治療輕型新型冠狀病毒肺炎反復發(fā)熱取得了良好療效，輕型及普通型太陽少陰兩感者應用麻黃附子細辛湯，可以明顯改善患者發(fā)熱、咽痛、咽喉不適、咳嗽、咯痰等癥狀，療效優(yōu)于西藥治療，為輕型新型冠狀病毒肺炎患者的治療積累了寶貴的經(jīng)驗。另外，麻黃附子細辛湯中加入人參、山茱萸、五味子、茯苓、葶藶子等，臨床上用于重癥及危重癥患者，取得令人滿意的療效[14]。

2.1.3 麻黃附子細辛湯對肺癌的治療作用 王中奇認為寒凝痰聚、陽虛為肺癌發(fā)病機制，麻黃附子細辛湯具有“溫散宣通”的特點，臨床上用于肺癌治療，腫瘤較治療前縮小，患者喘咳、胸悶、胸痛等臨床癥狀顯著改善[15]。研究表明，磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）（PI3K/Akt/mTOR）信號通路在腫瘤細胞的生長、轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)中具有重要作用。李亮等[16]構(gòu)建陽虛型非小細胞肺癌小鼠模型，分為模型組，化療組，麻黃附子細辛湯高、中、低劑量組和聯(lián)合組。采用Western Blot法檢測小鼠腫瘤組織中PI3K/Akt/mTOR通路相關(guān)蛋白表達水平，結(jié)果表明，麻黃附子細辛湯可降低PI3K、Akt、mTOR蛋白的表達，抑制腫瘤細胞的擴散轉(zhuǎn)移，患者疼痛、發(fā)熱均有所改善，能夠調(diào)節(jié)患者臟腑機能狀況，效果顯著[17]。

2.1.4 麻黃附子細辛湯對變應性咳嗽的治療作用劉亞峰等[18]研究麻黃附子細辛湯加減柴胡枳桔湯治療肺腎陽虛型變應性咳嗽，結(jié)果顯示，治療后觀察組和西藥對照組咳嗽癥狀評分（1.15分，3.62分）及血清IgE水平（214.37 Ku/L，276.41 Ku/L）均顯著低于治療前（6.44分，6.38分，467.46 Ku/L，466.73 Ku/L），且觀察組明顯低于西藥對照組；觀察組臨床治療有效率（93.33%）高于對照組（70.00%）。說明運用中醫(yī)辨證思維遣方用藥，辨證施治，肺腎陽虛型變應性咳嗽采用麻黃附子細辛湯加減柴胡枳桔湯療效顯著，值得深入研究作用機制。

2.2 丹車附子湯在肺系疾病中的應用

慢性肺源性心臟病屬中醫(yī)學的“喘證”“肺脹”“痰飲”“水腫”等范疇[19]。該病為中老年人臨床常見病，易反復發(fā)作，病因病機復雜，病因以體虛、痰、內(nèi)因、六淫為主，病機以氣虛、陽虛、痰濁阻肺、腎陽虛多見[20]。中醫(yī)藥在治療慢性肺源性心臟病方面取得了進展，能夠較好地緩解患者的臨床癥狀，改善心肺功能，提升免疫力，療效顯著。

王俏俏等[21]收治陽虛水泛證慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期患者114例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用丹車附子湯，觀察組患者治療有效率（91.23%）顯著高于對照組（73.68%）。觀察組每搏輸出量（SV）、左室射血分數(shù)（LVEF）、心輸出量（CO）、FVC、FEV1及PEF等指標優(yōu)于對照組。丹車附子湯由制附子、干姜、丹參、車前子、茯苓、桂枝、郁金等組成，全方共奏補益心氣、溫養(yǎng)心陽、利水除痰之效，在改善心肺功能及臨床療效方面，均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

盧鵬和馬桂[22]納入98例肺源性心臟病急性加重期患者，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丹車附子湯及耳穴壓丸治療。結(jié)果顯示觀察組患者治療有效率（93.88%）明顯高于對照組（79.59%），且觀察組患者血清炎癥因子水平、血氣指標、心肺功能改善程度明顯優(yōu)于對照組。兩組患者均未見胃腸道反應、肝腎功能異常等明顯不良反應，安全性高。

2.3 車苓附子湯在肺系疾病中的應用

肖建平等[23]研究慢性肺源性心臟病心衰陽虛水泛證患者96例，觀察組患者在對照組（采用西醫(yī)常規(guī)治療）基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬車苓附子湯治療，方劑中君藥為制附子（先煎），臣藥為車前子、茯苓，佐藥為黃芪、人參等，使藥為炙甘草。觀察組肺動脈收縮壓（PAPs）、肺動脈平均壓（PAPm）、血B型尿鈉肽（BNP）和D-二聚體（D-D）水平顯著降低，心臟指數(shù)（CI）和LVEF等心功能指標顯著升高，臨床治療有效率（91.67%）顯著高于對照組。說明自擬車苓附子湯可明顯改善患者的臨床癥狀，提高心肺功能，對治療肺源性心臟病心力衰竭具有重要作用。

季輝等[24]研究車苓附子湯聯(lián)合托伐普坦對慢性肺源性心臟病的治療作用，對照組給予常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合托伐普坦治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合車苓附子湯治療。觀察組治療后中醫(yī)癥狀積分（咳嗽咳痰、氣喘胸悶、食欲減退、腹脹乏力、惡寒）、hs-CRP及IL-6低于對照組，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、最大通氣量（MVV）和血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、血漿氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP）優(yōu)于對照組，觀察組治療有效率（96.00%）高于對照組（85.71%）?？梢娷囓吒阶訙?lián)合托伐普坦治療慢性肺源性心臟病效果佳，患者不良反應發(fā)生率低，安全可靠。

綜上所述，在對中藥附子認識的基礎(chǔ)上，通過多個數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，中藥附子方劑麻黃附子細辛湯、丹車附子湯、車苓附子湯等廣泛應用于肺系疾病治療，基于方劑對疾病治療的理論認識和臨床療效，有毒中藥附子方劑能夠明顯改善患者的臨床癥狀，且安全性高，療效優(yōu)于西藥治療，其具有很好的開發(fā)前景和較廣的應用范圍，為今后肺系疾病的治療提供參考和借鑒。