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近年來，江西省醫(yī)療保障系統(tǒng)聚焦守牢管好人民群眾“看病錢”“救命錢”的目標(biāo)任務(wù)，注重標(biāo)本兼治、綜合施策，著力構(gòu)建“不敢騙、不想騙、不能騙”的基金安全防控機(jī)制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢取得明顯成效。2018年以來，江西省累計(jì)處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4.9萬家，追回資金超20億元。

聚力于“查”，強(qiáng)化“不敢騙”效應(yīng)

江西省著力加強(qiáng)對(duì)易發(fā)、多發(fā)醫(yī)保違法違規(guī)問題的監(jiān)督檢查，清存量、控增量，提升監(jiān)管廣度與力度。

一是促進(jìn)自查自糾。將醫(yī)院制定的醫(yī)保管理規(guī)定納入檢查范圍，引導(dǎo)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依單自查自糾。

二是推進(jìn)重點(diǎn)檢查。緊盯門診慢性病、大病免費(fèi)救治等領(lǐng)域，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康部門，開展“三假”專項(xiàng)整治行動(dòng)。

三是跟進(jìn)飛行檢查。開展省級(jí)飛行檢查“秋季攻堅(jiān)”行動(dòng)，配合做好國家飛行檢查反饋問題后續(xù)處理。并逐步建立起“廣覆蓋日常監(jiān)督、市縣交叉檢查、省級(jí)飛行檢查”相結(jié)合的立體化監(jiān)督檢查體系。

著眼于“防”，營造“不想騙”氛圍

江西省把防控違規(guī)作為基金監(jiān)管的重要方面，前移監(jiān)管關(guān)口、強(qiáng)化事前提醒。

一是抓宣傳教育。以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為重點(diǎn)，開展集中宣傳月“春雷行動(dòng)”，建立“醫(yī)保開放日”等機(jī)制，宣傳醫(yī)保政策。

二是抓信用監(jiān)管。指導(dǎo)12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)探索實(shí)施信用評(píng)價(jià)。通過不定期集中約談、上門訪談方式，對(duì)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)突出的1萬余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行“預(yù)警”。發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)優(yōu)勢，向10萬余名醫(yī)務(wù)人員宣講醫(yī)保政策，引導(dǎo)其增強(qiáng)守規(guī)自覺性。

三是抓常態(tài)防控。通過在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位及參保人員中設(shè)立17個(gè)省級(jí)行政檢查監(jiān)測點(diǎn)，推廣第三方力量駐院巡查等做法，筑牢基金安全防線。

深耕于“管”，構(gòu)建“不能騙”機(jī)制

江西省牢固樹立“規(guī)范查、精細(xì)管”的理念，切實(shí)提高基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化水平。

一是重改革引領(lǐng)。成立全省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，11個(gè)設(shè)區(qū)市全部建立基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，落實(shí)基金監(jiān)管制度體系改革14項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，“兩試點(diǎn)一示范”改革試點(diǎn)5個(gè)城市在國家終期評(píng)估中均獲評(píng)優(yōu)秀，改革協(xié)同效應(yīng)日益顯現(xiàn)。

二是重制度規(guī)范。加快《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》立法步伐，細(xì)化基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)，著力壓縮行政執(zhí)法“彈性”空間。

三是重能力建設(shè)。省本級(jí)和11個(gè)設(shè)區(qū)市實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)測機(jī)構(gòu)全覆蓋，贛州市設(shè)立醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法局。建立由43個(gè)學(xué)科、1587名專家組成的基金監(jiān)管臨床專家?guī)欤位鸨O(jiān)管工作常態(tài)化開展。

四是重考核推動(dòng)。將醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革、打擊欺詐騙保成效納入“三大考核體系”，對(duì)審計(jì)反饋問題整改落實(shí)情況開展專項(xiàng)考核，壓實(shí)市縣監(jiān)管責(zé)任。

醫(yī)?；鸬氖褂冒踩P(guān)乎人民群眾的切身利益，也關(guān)系著醫(yī)療保障制度的持續(xù)發(fā)展。江西省將持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，譜寫江西省醫(yī)保事業(yè)新篇章！■