龔嘉玉,錢玉秀,嚴加潔

1.暨南大學護理學院,廣東510208；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院

肩袖肌群又名肩袖,是維持肩關節(jié)穩(wěn)定的重要結構,受傷和退化是引起肩袖損傷的主要原因[1]。肩袖損傷是目前造成肩部活動障礙、疼痛的最常見肩關節(jié)疾病之一,占所有肩部相關疾病的70%。同時肩袖損傷的患病率也隨著年齡的增長而增加,隨著人口老齡化加劇,肩袖損傷也日漸成為社會健康問題[2]。對于采取保守治療措施無效的病人,肩袖修補術是目前最常推薦的治療方法[3]。與傳統(tǒng)的開放性手術相比,關節(jié)鏡下肩袖修補(arthroscopic rotator cuff repair,ARCR)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥概率較低,更有利于病人術后的恢復,目前已逐漸成為臨床上最常用的手術方式[4]。隨著關節(jié)鏡等微創(chuàng)手術的發(fā)展,快速康復外科越來越受到臨床醫(yī)護人員的重視,其中術后早期功能鍛煉即是快速康復外科一系列措施之一。早期功能鍛煉對ARCR術后防止肩關節(jié)粘連、促進肩關節(jié)功能的恢復、縮短住院時間、加速病人康復進程都有著重要意義。本研究對ARCR病人術后早期功能鍛煉現(xiàn)狀進行綜述,旨在為臨床醫(yī)護人員安全有效地指導ARCR病人術后早期功能鍛煉提供參考依據(jù)。

1 術后早期功能鍛煉的概述

1.1 快速康復外科理念

20世紀90年代,丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet 首次提出快速康復外科(fast-track surgery,FTS)的理念[5],其核心是在麻醉學、營養(yǎng)學、外科技術及護理等多學科合作的基礎上,采取多模式疼痛管理、術后早期下床活動、術后早期進食飲水等措施,減少手術應激以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而達到快速康復的目的。2007年,江志偉等[6]率先將快速康復外科概念引入我國。2008年,朱桂玲等[7]提出將快速康復外科與圍術期護理相結合,在多學科聯(lián)合快速康復模式中,護理發(fā)揮著重要的樞紐作用[8],包括對病人實施健康教育、指導病人進行功能鍛煉、保證各項措施的有效落實等。隨著快速康復外科在我國的快速發(fā)展,快速康復外科理念下的圍術期護理也受到越來越多的關注。

1.2 術后早期功能鍛煉

目前，國內外對術后早期功能鍛煉尚無統(tǒng)一定義標準,但毫無疑問的是,ARCR病人術后的康復對肩袖肌腱愈合與恢復肩關節(jié)功能起著重要作用,康復方案不當可能會引起一系列并發(fā)癥甚至導致肩袖再次斷裂。2019年美國骨科醫(yī)師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)肩袖損傷臨床實踐指南[1]根據(jù)術后活動的時機不同,將康復方案分為早期積極康復計劃和相對保守的延遲康復計劃,對于復雜的巨大肩袖損傷,在無新的可靠證據(jù)出現(xiàn)之前,還是應盡量沿用目前普遍接受的制動 4～8 周后開始被動活動的延遲康復方案。但對于中小型肩袖損傷,哪種康復方案能獲得更好的臨床效果并沒有達成一致共識。

2 ARCR病人術后早期功能鍛煉現(xiàn)狀

2.1 早期功能鍛煉的時機

國內外目前對ARCR病人術后開始功能鍛煉的時機報道各異。

2016年美國肩肘治療師協(xié)會制定的肩部康復專家共識[9]的標準鍛煉計劃中,建議ARCR后進行2周嚴格的固定,術后2～6周逐步引入被動運動。盡管康復專家共識中建議采取更為保守的康復計劃,但國外學者一直在探索更早期的功能鍛煉是否可行。Cuff等[10]關于比較ARCR術后病人早期和延遲物理治療方案的研究指出,術后第2天立即進行功能鍛煉比延遲鍛煉活動范圍的恢復速度更快；Sheps等[11]關于肩袖修復術后早期活動的研究中,早期康復組在術后第1天進行活動,其外展角度和肩胛面抬高角度的恢復速度更快。除了隨機對照試驗研究以外,有學者對美國運動醫(yī)學矯形協(xié)會以及北美關節(jié)鏡協(xié)會的成員在ARCR后的康復方案進行調查研究,超過50%的醫(yī)師一致認為,術后2周內即可進行被動關節(jié)活動度練習[12]。Coda等[13]對在線住院醫(yī)師項目數(shù)據(jù)庫中收錄的189個學術機構中公開發(fā)表的ARCR術后康復方案的機構進行系統(tǒng)評價,有22個機構根據(jù)肩袖撕裂大小制訂了多種方案,在有關巨大肩袖撕裂的方案中,86.4%的方案對ARCR術后早期康復鍛煉的開始時間沒有限制；針對輕度肩袖撕裂的方案有90.0%不限制ARCR術后肩關節(jié)活動；中度肩袖損傷的康復方案則100.0%不限制ARCR術后肩關節(jié)的被動關節(jié)運動。而在沒有提及特定肩袖撕裂大小的情況的47個康復方案中,91.5%的方案建議ARCR術后立即進行肩關節(jié)被動運動。該系統(tǒng)評價結果表明近年來國外越來越多康復方案支持ARCR術后進行早期功能鍛煉。

黃成龍等[14]研究顯示術后第2天進行肩關節(jié)的被動活動鍛煉是安全有效的；郭銳等[15]進行一項前瞻性隨機對照試驗,比較ARCR術后早期被動運動與延遲被動運動的療效,結果顯示在術后第1天開始進行肩關節(jié)康復鍛煉更有利于關節(jié)活動度及功能的快速恢復；真啟云等[16-17]的研究中也建議在快速康復外科理念下,ARCR病人術后第1天即可下床進行循序漸進的肩部被動運動。隨著快速康復外科理念的日漸發(fā)展,越來越多的國內學者傾向于ARCR術后早期積極的康復計劃。

2.2 早期功能鍛煉的形式

由于病人的肩袖損傷程度、手術具體情況以及人口學特征有差異,所以在提倡早期功能鍛煉的康復方案中,功能鍛煉的形式、允許運動的方向及范圍也各不相同,但允許早期功能鍛煉的康復方案大多數(shù)都支持溫和的被動活動,嚴禁肩關節(jié)的主動運動。有研究發(fā)現(xiàn)在急性岡上肌腱斷裂修復早期,持續(xù)被動運動可促進肌腱-骨界面Ⅲ型膠原的合成,從而促進肩袖損傷后肌腱-骨的恢復[18]。ARCR術后比較常見的一種早期功能鍛煉形式為Codman鐘擺練習,其機制是靠身體的帶動在肌腱重建部位產生較低的肌電激活,起到放松肩部肌肉的作用[19]。還有學者制訂的康復方案[20-21]推薦病人仰臥位練習借助手杖或體操棒等器械推進肩關節(jié)被動外旋,也可以在坐位時通過桌面滑行鍛煉肩關節(jié)被動前屈,此種方法對肩袖肌腱拉伸應力較小[22]。除了病人可單獨完成的功能鍛煉動作,在康復治療師或經過專業(yè)培訓的護士的幫助下直接對病人肩部行外展、前屈、外旋、內旋等被動關節(jié)活動訓練也是安全可行的[23]。

早期功能鍛煉形式涉及肩關節(jié)各個方向的被動活動,與此同時被動活動訓練也有著一定的限制。有實驗研究發(fā)現(xiàn)Codman鐘擺練習的擺動直徑應限制在20 cm內,否則可能會因為岡上肌過度激活影響肌腱愈合[19]；黃成龍等[14]建議肩關節(jié)活動度限制在被動外旋30°、內旋30°、前屈120°內,嚴格禁止肩關節(jié)超出此范圍活動或進行主動運動；徐武巖等[24]則認為60°以下是肩部外展較為安全的運動區(qū)域,研究顯示該范圍內岡上肌修復的張力較小。因此,被動運動也要注意避免活動度過大引起肩袖再次撕裂的風險增加。

除了肩關節(jié)本身的被動運動以外,也有學者指出肩胛胸壁關節(jié)運動范圍擴大也有利于肩部活動范圍的恢復,ARCR術后的病人應進行肩胛平面上肩胛骨的被動活動訓練,同時增強肩胛骨周圍肌力[20]?？傮w而言,病人術后的功能鍛煉形式多種多樣,在臨床實踐中應結合具體情況進行個性化的指導。

2.3 早期功能鍛煉的益處

肩關節(jié)僵硬、關節(jié)粘連、肌肉萎縮和肌腱退化是肩袖修復術后常見的并發(fā)癥,其中肩關節(jié)僵硬的發(fā)生率為1.5%～32.7%[25],這可能與肩袖修補術后長期保守且固定的康復計劃有關,因此實行早期康復對減少關節(jié)僵硬等并發(fā)癥、增大肩關節(jié)活動范圍有一定幫助[26]。Mazzocca等[21]將病人分為兩組分別進行早期康復活動和延遲康復活動,早期接受功能鍛煉的病人在前12個月肩部前屈角度恢復得更多,同時兩組術后6個月的再撕裂率分別為34%和31%,其差異無統(tǒng)計學意義。郭銳等[15]的試驗也得到了相似的結果,在術后3個月時早期被動運動組的前屈上舉及外旋活動度、美國肩肘外科醫(yī)師評分及美國加州大學洛杉磯分校評分均大于延遲被動運動組,同時兩組的再撕裂率的比較差異無統(tǒng)計學意義。

為了進一步探究早期康復方案和延遲康復方案的利弊,有學者對現(xiàn)有的隨機對照臨床試驗進行薈萃分析,以期獲得更多的循證醫(yī)學證據(jù)。有學者對4項隨機對照研究進行薈萃分析,早期活動組與延遲活動組相比,ARCR病人術后6個月的肩部前屈角度以及術后12個月以內的外旋角度有了顯著的提高[27]。有學者對24項關節(jié)鏡下肩袖修復的薈萃分析進行系統(tǒng)回顧從而得出結論：早期康復活動可能是關節(jié)鏡下肩袖修復的最佳方案[28]。于洋等[3]對10項隨機臨床試驗進行薈萃分析,結果顯示早期康復計劃能促進增加病人6個月肩關節(jié)前屈活動度與外旋活動度以及術后12個月前屈活動度。

多項研究結果表明,早期功能鍛煉可在一定范圍內改善ARCR病人術后肩關節(jié)功能,主要表現(xiàn)在病人的肩部前屈角度和外旋角度在短期內有著更顯著的提高。

2.4 早期功能鍛煉伴隨的并發(fā)癥

盡管部分研究認為早期功能鍛煉有助于ARCR病人術后的恢復,但有學者認為早期功能鍛煉帶來的益處并不大。與延遲康復方案相比,早期運動可能導致肩袖再次撕裂的危險性增加[24]。Chang等[29-30]的薈萃分析表明,早期肩關節(jié)活動度練習加速了關節(jié)鏡下肩袖修補術后病人關節(jié)僵硬的恢復,但可能導致肩部肌腱愈合不當,出現(xiàn)再次撕裂。Li等[31]進行的薈萃分析表明,就長期隨訪結果來看,肩袖愈合率受康復類型的影響并不明顯,但早期被動運動方案可能導致肩關節(jié)大范圍肌腱撕裂時肌腱愈合率較低。目前，國內尚缺乏關于ARCR病人術后早期功能鍛煉伴隨的并發(fā)癥的相關研究。

3 促進ARCR術后病人早期功能鍛煉的措施

3.1 疼痛管理

骨科手術治療造成急性疼痛發(fā)生率近乎100%[32],其中48%的骨科手術病人會在術后3個月內存在持續(xù)性疼痛[33]。良好的疼痛控制效果是快速康復的基礎,疼痛控制不當會對病人日常生活帶來負面影響[34],是病人術后進行早期功能鍛煉的阻礙因素之一。

目前骨科圍術期疼痛管理提倡超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛[35],即在疼痛發(fā)生之前采取預防措施鎮(zhèn)痛,同時將不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法相結合以提高鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應。多項指南或臨床研究證據(jù)均推薦使用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)類藥物鎮(zhèn)痛,若疼痛控制效果不佳,在此基礎上加用阿片類鎮(zhèn)痛藥、輔助鎮(zhèn)靜劑等其他藥物[32]。同時也可使用電針療法、冷療、瑜伽等方法控制疼痛[36-37]。除了治療手段以外,術后疼痛管理指南同時建議應對病人進行個性化教育[35]。有研究表明,護理人員應用規(guī)范的溝通模式可以提升病人對疼痛管理的依從性,有助于病人術后更積極地參與疼痛管理和功能鍛煉[38]。

3.2 健康教育

健康教育是一門研究以傳播知識和技術,影響個體和群體行為的科學[39]。部分病人及家屬缺乏疾病相關知識,受傳統(tǒng)觀念影響或自覺疲乏不愿意活動[34],從而影響病人早期功能鍛煉的積極性。護理人員在術前以及出院前對病人進行健康教育,使其認識到早期功能鍛煉的必要性和重要性,并更好地配合治療；同時讓病人了解有關的手術知識,以消除錯誤的顧慮使其術后積極主動地進行早期功能鍛煉[39]。傳統(tǒng)的健康教育僅限于護理人員口頭闡述或發(fā)放紙質版資料,隨著時代的發(fā)展,科技水平不斷進步,健康教育的形式也越來越豐富多樣：有多媒體視頻健康教育方式[40]、賦能教育模式[41]以及基于微信平臺健康教育方式[42]等。在快速康復外科背景下,病人住院時間大幅縮短,新興的健康教育方式更有利于護理人員對出院病人進行延續(xù)護理,達到提高病人早期功能鍛煉依從性的效果[43]。

3.3 早期功能鍛煉流程管理

為了促進護理人員對病人早期功能鍛煉進行質量控制和管理,有研究表明,制訂詳細的早期活動流程,建立專業(yè)的管理團隊對流程的實施進行質量控制與監(jiān)督,能使病人的早期活動更加規(guī)范有效[44]。國外相關研究結果顯示,經過建立專業(yè)團隊進行綜合評估與護理,能使病人取得更好的康復效果[45]。同時多學科協(xié)作共同制訂并實施康復管理流程[46],更有利于病人的功能恢復。

4 小結

盡管延遲康復仍是主流,但隨著快速康復外科理念的逐步發(fā)展,越來越多的學者嘗試探究早期功能鍛煉能否帶來更好的恢復效果。目前ARCR術后病人的康復鍛煉方案暫未達成共識,還需要有更多前瞻性、大樣本的臨床試驗研究,為制訂安全有效的康復鍛煉方案提供循證依據(jù)。另一方面,功能鍛煉時機和形式也并不是影響ARCR術后病人活動度及愈合情況的唯一因素,還可能與年齡、吸煙史、局部病理情況等多種因素相關[47-48]。臨床護理人員應結合病人具體情況制訂個性化的康復方案,選擇合適的功能鍛煉時機和形式,降低術后肩袖再次撕裂以及肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率,達到減輕病人痛苦、提高治療效果的目的。