張秀菊，吳秀秀，陳 勇

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院功能檢查科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

患者女，79歲，反復(fù)胸悶氣短5年，加重1月余；5年前始反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短，勞累后加重，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后緩解；高血壓病史30余年。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography， TTE)：左心房前后徑41 mm，左心室前后徑及右心大小正常，室間隔基底部厚度14 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)56%；升主動(dòng)脈近端內(nèi)徑寬43 mm，主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、增厚，啟閉欠佳；短軸切面顯示主動(dòng)脈欠清；CDFI及脈沖多普勒示主動(dòng)脈瓣收縮期前向血流速度加快，最大流速5.58 m/s，最大及平均跨瓣壓差增大(124.74、65.75 mmHg)；連續(xù)多普勒示主動(dòng)脈瓣瓣口最大開(kāi)放面積約0.5 cm2(圖1A)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography， TEE)主動(dòng)脈短軸切面顯示主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限(圖1B)。超聲診斷：主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄、輕-中度反流。臨床考慮為心臟瓣膜病。于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機(jī)引導(dǎo)下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement， TAVR)及臨時(shí)起搏器植入術(shù)，成功植入人工瓣膜后，TEE顯示其位置正常，啟閉良好，見(jiàn)輕度瓣周漏；但返回病房前血壓下降至65/35 mmHg，心室率110次/分，即刻TTE顯示少-中等量心包積液，以右心室前壁前為著；行數(shù)次心包穿刺，抽出約250 ml不凝血；TTE于右心室游離壁距心尖約10 mm處探及臨時(shí)起搏電極頂端稍突出右心室游離壁外膜面，右心室前壁前及右心室側(cè)壁外探及液性暗區(qū)，疑似右心室游離壁臨時(shí)起搏電極處穿孔(圖1C)。行開(kāi)胸探查術(shù)，打開(kāi)心包后涌出約200 ml暗紅色血液；右心室距心尖約8 mm處見(jiàn)2 cm×3 cm新鮮血腫形成，無(wú)活動(dòng)性出血(圖1D)；緩慢撤出起搏導(dǎo)線后血壓及心率穩(wěn)定，放置心包引流管后結(jié)束手術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)。復(fù)查TTE見(jiàn)TAVR術(shù)后表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣少量瓣周漏，心包內(nèi)未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)，左心室射血分?jǐn)?shù)56%。

討論TAVR已成為治療高/中危重度主動(dòng)脈瓣狹窄的常用方案，所有操作均在TEE及DSA引導(dǎo)下完成，相關(guān)并發(fā)癥，如嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥、腦血管事件、瓣周漏及心律失常等不容忽視。本例植入瓣膜后血壓驟降、生命體征不穩(wěn)，先以TTE觀察有無(wú)心包積液及人工主動(dòng)脈瓣移位等，發(fā)現(xiàn)心包積液后進(jìn)一步以TTE尋找病因，見(jiàn)臨時(shí)起搏電極頂端疑似穿入右心室游離壁、稍突出右心室壁外膜面，穿孔部位可能存在活動(dòng)性出血或滲血，高度疑似右心室壁穿孔；開(kāi)胸探查發(fā)現(xiàn)右心室前壁距心尖約8 mm處新鮮血腫形成，給予相應(yīng)處理后生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。