龍宇 章其鑫 周鴻益 段榮 施麗嬌 李炳花 劉雪峰 肖維荃

復(fù)雜性腎結(jié)石主要指直徑＞2.5 cm 的多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、異位腎結(jié)石、感染性結(jié)石、馬蹄形腎結(jié)石或孤立性結(jié)石,臨床以前兩者多見(jiàn)［1］。復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石是臨床泌尿外科的重難點(diǎn)之一。目前,臨床對(duì)復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)等技術(shù),以及在這兩項(xiàng)技術(shù)基礎(chǔ)上改良的手術(shù)術(shù)式進(jìn)行治療［2］。但對(duì)不同術(shù)式在復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石中的效果,仍缺乏統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究探討兩種不同手術(shù)方案治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的效果,為復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者的手術(shù)方案優(yōu)化與選擇提供更具價(jià)值的參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年12 月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的100 例復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組50 例。觀察組男28 例,女22 例；結(jié)石位置：左腎29 例,右腎21 例；年齡27～59 歲,平均年齡(42.58±9.94)歲；結(jié)石直徑3.29～5.94 cm,平均結(jié)石直徑(4.52±0.82)cm。對(duì)照組男30 例,女20 例；結(jié)石位置：左腎31 例,右腎19 例；年齡28～61 歲,平均年齡(42.87±10.26)歲；結(jié)石直徑3.08～5.86 cm,平均結(jié)石直徑(4.43±0.86)cm。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線腹部平片或B 超檢查確診為復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石；②結(jié)石直徑＞2 cm；③年齡＞18 歲；④符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、輸尿管畸形者；②存在自身免疫障礙或凝血功能不全者；③合并心、肺功能嚴(yán)重不全者；④既往腎臟手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。①患者行連續(xù)硬膜外麻醉,截石位下行輸尿管逆行插管；②俯臥位行腎中盞穿刺并建立經(jīng)皮腎鏡通道；③采用鈥激光進(jìn)行腎盞中的鹿角形結(jié)石碎石,經(jīng)腎鏡取石,留置雙J 管,縫合創(chuàng)口,完成手術(shù)。

1.3.2 觀察組 采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)治療。①患者全身麻醉后取截石位,以輸尿管硬鏡進(jìn)鏡后行擴(kuò)鞘,放入輸尿管軟鏡；②確認(rèn)病變位置后置入鈥激光光纖,激光傳導(dǎo)光纖為365 μm/220 μm,能量為0.8 J,頻率為10 Hz,以邊緣穿孔方法進(jìn)行碎石；③完成碎石后取出結(jié)石,放置雙J 管,完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組術(shù)后均復(fù)查血紅蛋白水平,并進(jìn)行CT 檢查評(píng)估術(shù)后體內(nèi)結(jié)石清除效果。比較兩組治療效果、臨床指標(biāo)及不良事件發(fā)生情況。

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［3］將臨床療效分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：結(jié)石完全清除,癥狀消失；有效：癥狀減輕,結(jié)石基本清除,無(wú)并發(fā)癥；無(wú)效：未達(dá)到上述效果?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.2 臨床指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、漏尿時(shí)間、住院時(shí)間,以及手術(shù)前后血紅蛋白水平。

1.4.3 不良事件發(fā)生情況 包括感染、發(fā)熱、輸血、尿瘺、腹腔積液發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為96.00%,明顯高于對(duì)照組的78.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較［n(%)］

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為(101.32±18.76)min,與對(duì)照組的(99.46±19.27)min 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)中出血量(33.84±4.39)ml 少于對(duì)照組的(48.64±5.82)ml,漏尿時(shí)間(6.12±1.57)h、住院時(shí)間(6.34±1.48)d 均短于對(duì)照組的(10.89±1.86)h、(8.76±1.82)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前,兩組血紅蛋白水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組血紅蛋白水平均低于術(shù)前,且觀察組血紅蛋白水平為(130.86±9.24)g/L,高于對(duì)照組的(126.42±9.53)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3,表4。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、漏尿時(shí)間、住院時(shí)間比較()

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、漏尿時(shí)間、住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表4 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平比較(,g/L)

表4 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平比較(,g/L)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與本組術(shù)前比較,bP＜0.05

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一。由于生活習(xí)慣、地理位置和種族的不同,國(guó)內(nèi)不同地區(qū)人群的腎結(jié)石發(fā)病率也具有較大區(qū)別［4,5］。研究認(rèn)為,腎結(jié)石是在多種病理因素相互作用下引發(fā)的一種疾病,其發(fā)生發(fā)展與患者飲食、作息也存在緊密聯(lián)系［6］。目前主流認(rèn)為腎結(jié)石發(fā)病與草酸、尿酸等物質(zhì)在腎臟中的過(guò)量堆積有關(guān)［7］。鹿角形結(jié)石是指位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石,復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的臨床治療難度明顯增加［8］。隨著科技的不斷進(jìn)步,腎結(jié)石的外科治療也發(fā)生了革命性變化,PCNL、RIRS 等不同手術(shù)方案取代傳統(tǒng)開放手術(shù)取石法,為復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的治療開辟了新的途徑［9,10］。

無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在PCNL 基礎(chǔ)上改良的術(shù)式,江斌［11］,鮑磊等［12］對(duì)其在腎結(jié)石的治療效果及適應(yīng)證進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)其對(duì)大負(fù)荷、積水重及復(fù)雜性腎結(jié)石仍具有較高的應(yīng)用價(jià)值。輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)是在RIRS 基礎(chǔ)上改良的術(shù)式,在腎結(jié)石中也具有較高的安全性和有效性［13,14］。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率為96.00%,明顯高于對(duì)照組的78.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明與無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比,采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)在復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石中的療效更顯著,可有效地消除結(jié)石,改善患者臨床癥狀。該術(shù)式還具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),若在術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石未取凈,可再次或多次進(jìn)行碎石,有利于提高結(jié)石清除率［15］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)中出血量(33.84±4.39)ml少于對(duì)照組的(48.64±5.82)ml,漏尿時(shí)間(6.12±1.57)h、住院時(shí)間(6.34±1.48)d 均短于對(duì)照組的(10.89±1.86)h、(8.76±1.82)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后血紅蛋白水平(130.86±9.24)g/L 高于對(duì)照組的(126.42±9.53)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析可能原因如下：①采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)可在輸尿管軟鏡下更仔細(xì)地觀察結(jié)石情況,有利于促進(jìn)碎石操作的順利完成,減少手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)患者造成不必要的損傷,且有利于減少術(shù)中出血,術(shù)后血紅蛋白水平下降幅度更?。?6］。②通過(guò)輸尿管軟鏡與光纖的結(jié)合使用,可大大降低對(duì)工作通道的損耗,有利于提高手術(shù)效率［17］。

兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明以上兩種手術(shù)方案對(duì)復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的治療均具有顯著效果,且不會(huì)增加感染、發(fā)熱、輸血、尿瘺等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高的安全性。研究顯示兩種手術(shù)方案術(shù)后并發(fā)癥均以感染為主,提示在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情監(jiān)測(cè)及抗感染治療,避免并發(fā)癥發(fā)生［18］。

綜上所述,采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的療效優(yōu)于無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),且患者術(shù)后恢復(fù)較快,安全性高。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,以上兩種術(shù)式均會(huì)在臨床工作者的努力中進(jìn)一步改良,幫助患者更徹底地清除結(jié)石,改善患者預(yù)后。