禹超南，呂楠，李東曉，萬凱，尚清

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限綜合征，這種綜合征是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。全國小兒腦癱患病率約為2.46‰[2]。腦癱患兒的康復(fù)治療已經(jīng)得到了極大地肯定，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是取得最佳康復(fù)效果的關(guān)鍵。腦癱常見的臨床干預(yù)療法主要包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、藥物及手術(shù)治療等[3]。藥物治療主要針對產(chǎn)前預(yù)防以及腦癱患兒的并發(fā)損害[4]。

前庭系統(tǒng)的主要功能是感知平衡，維持姿勢及機體協(xié)調(diào)，前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種安全、很容易實施神經(jīng)康復(fù)方案，它依據(jù)前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、前庭代償?shù)葯C制[5]，結(jié)合患者功能障礙的性質(zhì)和個體特征，選擇不同的康復(fù)訓(xùn)練方法，如蕩秋千、視覺追蹤訓(xùn)練、視覺穩(wěn)定訓(xùn)練等，從而提高患者凝視穩(wěn)定性、運動功能、平衡能力以及姿勢控制能力，促進(jìn)語言組織能力及視聽能力完整性[6]。目前前庭康復(fù)訓(xùn)練對于腦癱患兒應(yīng)用國外已基本成熟，國內(nèi)仍在探索研究中。本文回顧了國內(nèi)外有關(guān)前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒治療的研究及進(jìn)展情況，以期為改善腦癱患兒生活質(zhì)量提供幫助。

1 前庭系統(tǒng)以及前庭康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)概述

1.1 前庭系統(tǒng) 前庭器官位于內(nèi)耳內(nèi)，由三個半規(guī)管、球囊和橢圓囊組成。壺腹嵴為半規(guī)管的感受器，當(dāng)頭部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運動時，半規(guī)管內(nèi)的淋巴液開始流動，使得壺腹嵴上的毛細(xì)胞興奮從而產(chǎn)生神經(jīng)沖動；當(dāng)頭部進(jìn)行直線運動時，橢圓囊和球囊內(nèi)的淋巴液流動，使囊斑上的毛細(xì)胞興奮產(chǎn)生神經(jīng)沖動[7]。這些感受器產(chǎn)生的神經(jīng)沖動傳至前庭神經(jīng)核，前庭神經(jīng)核位于腦干內(nèi)，是前庭神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的中繼站，具有接受、整合、調(diào)節(jié)前庭信息的功能，前庭神經(jīng)核將這些傳入信息與其他感覺信息進(jìn)行初級整合及加工處理后，直接或間接傳至丘腦，經(jīng)丘腦皮質(zhì)束傳至大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)，從而控制特異性和非特異性的功能反應(yīng)[8]。

前庭神經(jīng)通路包括七條，分別是前庭眼動通路、前庭脊髓通路、前庭小腦通路、前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路、前庭自主神經(jīng)通路、視前庭本體相互通路、前庭大腦皮質(zhì)通路，其中前庭眼動通路的作用是頭部在運動時能保持視野不變、穩(wěn)定視覺；前庭脊髓通路的作用是維持軀干的穩(wěn)定、保持姿勢平衡[9]；前庭小腦通路的作用主要是維持姿勢協(xié)調(diào)及平衡，對精細(xì)功能也有一定控制作用[10]；前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路是通過一種保護(hù)機制使人體集中注意力而免受外界紛雜信息的干擾；前庭自主神經(jīng)通路主要作用是機體在運動和體位變化時，前庭感受器受到適宜刺激，經(jīng)自主神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)血壓、心率等[11]；視前庭本體相互通路主要指視覺、本體覺、前庭覺之間相互聯(lián)系，共同維持視覺穩(wěn)定、人體平衡及空間定向，此外，前庭系統(tǒng)也參與學(xué)習(xí)、認(rèn)知、方向、情緒的控制[12]。

1.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練 前庭康復(fù)訓(xùn)練是一個以訓(xùn)練為基礎(chǔ)的項目，已存在70余年。越來越多的證據(jù)支持在前庭疾病患者中使用個體化的前庭康復(fù)是有效的，大多數(shù)前庭康復(fù)訓(xùn)練治療的運動項目是眼睛和頭部的運動[13]。前庭訓(xùn)練的機制主要包括前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、前庭代償。前庭適應(yīng)是指通過刺激前庭系統(tǒng)使其適應(yīng)不對稱的信息傳入，從而適應(yīng)性控制前庭反射，主要用于提高凝視的穩(wěn)定性和平衡能力，減少癥狀。前庭習(xí)服是指通過反復(fù)暴露在刺激下使人體對康復(fù)做出的反應(yīng)逐漸減少，主要用于減少眩暈和頭暈癥狀。前庭代償是通過視覺、本體感覺等，替代已喪失的前庭功能，進(jìn)而維持平衡，減少跌坐[14]。患有神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的患兒多伴有前庭功能的障礙[15]，因而前庭康復(fù)訓(xùn)練可以改善孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、全面發(fā)育遲緩、智力發(fā)育障礙、學(xué)習(xí)障礙等患兒的運動能力，視覺能力以及學(xué)習(xí)能力[16-18]。

神經(jīng)發(fā)育疾病的患兒中，前庭疾病可能與原發(fā)疾病并存，48.4%的痙攣型腦癱患兒患有球囊功能障礙[19]。腦癱患兒有運動和姿勢發(fā)育障礙，伴肌力、肌張力異常、平衡能力、眼球運動障礙、視覺上的缺陷，包括視覺空間的限制，斜視，視力下降，屈光不正等[20]。腦癱患兒的中樞性前庭和眼球運動功能受損，其嚴(yán)重程度與腦癱的嚴(yán)重程度相對應(yīng)[21]，因此前庭相關(guān)功能測定以及康復(fù)訓(xùn)練可有助于指導(dǎo)腦癱患兒的臨床治療[22]。

2 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒的治療作用

前庭康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦癱患兒的運動障礙、姿勢異常、平衡功能、語言功能以及肌力、肌張力等。其通過進(jìn)行有加速度的運動康復(fù)前庭神經(jīng)從而激活各級神經(jīng)來維持身體平衡。當(dāng)前庭器官受到反復(fù)的康復(fù)以及鍛煉后，患兒漸漸適應(yīng)不對稱的前庭信息、減少不良癥狀等，從而增加前庭功能穩(wěn)定性，改善患兒平衡功能。研究表明，前庭康復(fù)訓(xùn)練可以激活神經(jīng)元，使神經(jīng)傳導(dǎo)活動增加。Fos蛋白參與多種神經(jīng)元活動，當(dāng)神經(jīng)元活動增加時Fos蛋白合成增加，其通常被認(rèn)為是神經(jīng)元活動或神經(jīng)元活動增強的標(biāo)記物，在對前庭感受器損毀的動物進(jìn)行雙軸旋轉(zhuǎn)運動等前庭康復(fù)訓(xùn)練后，可以觀察到Fos蛋白標(biāo)記物表達(dá)比正常動物增加，其證實了前庭康復(fù)訓(xùn)練引起前庭神經(jīng)核復(fù)合體神經(jīng)元活動增加[23]。

腦癱患兒的前庭康復(fù)的機制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性有關(guān)[24]。突觸是神經(jīng)元的重要組成部分，它是傳遞信息的重要部位，突觸的可塑性是神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的根本基礎(chǔ)，突觸可塑性一方面是通過其形態(tài)的改變，如新的突觸聯(lián)系形成和傳遞功能的建立、突觸重量以及體積增大[25]。李曉康等[26]發(fā)現(xiàn)對大鼠進(jìn)行雙軸旋轉(zhuǎn)等前庭康復(fù)訓(xùn)練后，可以在腦切片中清晰的觀察到中央杏仁核神經(jīng)元樹突棘的數(shù)量比未康復(fù)組明顯增加，體積明顯增大，證實樹突棘結(jié)構(gòu)是具有高度可塑性，突觸可塑性的另一方面表現(xiàn)在神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量或傳遞效率增加，腦癱患兒的腦脊液中興奮性神經(jīng)傳遞介質(zhì)含量較正?；純涸龈?，抑制性神經(jīng)傳遞介質(zhì)含量較正?；純航档?，通過前庭康復(fù)訓(xùn)練，可以使腦癱患兒腦脊液中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)含量降低，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增高。

除此之外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性還可能與前庭神經(jīng)反應(yīng)性增生有關(guān)，其有兩種可能性：(1)新生成的神經(jīng)元從一個區(qū)域經(jīng)血液或腦脊液進(jìn)入前庭神經(jīng)核；(2)前庭神經(jīng)核容納了靜止的神經(jīng)干細(xì)胞，在受到康復(fù)后神經(jīng)干細(xì)胞活躍生成新的神經(jīng)元[27]。此外，前庭康復(fù)訓(xùn)練可以激活下丘腦室旁核，下丘腦室旁核是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的重要組成部分，腎上腺皮質(zhì)軸釋放的糖皮質(zhì)激素又可以進(jìn)一步調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動性[28]。

2.1 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒運動功能的影響 腦癱的核心表現(xiàn)為持續(xù)性的運動障礙和姿勢異常，運動障礙的表現(xiàn)多樣，早期主要以運動發(fā)育落后為主。一旦存在運動障礙應(yīng)早期干預(yù)，否則會影響患兒的運動功能，從而影響患兒的生活質(zhì)量[29]。Tramontano等[30]采用蕩秋千等方法對腦癱患兒進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練5周，治療前后均采用粗大運動功能評定88項量表(the gross motor function measure-88，GMFM-88)、目標(biāo)實現(xiàn)量表(goal attainment scaling，GAS)對患兒進(jìn)行評估，研究結(jié)果顯示前庭康復(fù)訓(xùn)練治療后患兒的粗大運動功能評定表的評分有很大改善，提高了腦癱患兒的運動功能、姿勢控制能力、空間感等。黃雅琳等[31]對腦癱患兒采用前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括目光穩(wěn)定性訓(xùn)練、平衡和步態(tài)訓(xùn)練、軀體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，療程為2個月，采用GMFM-88量表和GAS量表對兩組治療前后進(jìn)行評估，結(jié)果表明前庭康復(fù)訓(xùn)練可有效提高腦癱患兒的運動功能，增加腦癱患兒運動控制能力。

2.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒姿勢控制能力與步態(tài)影響 姿勢控制依賴于動作的整合、本體感覺、視覺和前庭系統(tǒng)，前庭輸入尤其重要，前庭脊髓束主要的作用是控制姿勢、參與平衡[32]，大多數(shù)腦癱患兒存在中樞性的前庭功能受損，導(dǎo)致腦癱患兒姿勢控制障礙，從而影響其步態(tài)，腦癱患兒的常見異常步態(tài)主要包括剪刀步態(tài)、尖足、屈髖屈膝、足內(nèi)外翻等。龍耀斌等[33]采用搖頭康復(fù)、蕩秋千等方式對痙攣型腦癱的患兒治療8周后，結(jié)果顯示GMFM-88評分比對照組患兒顯著提高，表明前庭康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善痙攣型腦癱患者的姿勢控制，降低軀干及肢體張力，提高患兒的運動能力。Owens等[34]回顧性分析了一名15歲腦癱女孩，其粗大運動功能分級為Ⅱ級，研究人員對該患兒進(jìn)行非正式的舞蹈等前庭康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)16周后，該腦癱患兒在6 min步行測試中，步行速度增加，上下樓梯時間減少、平衡能力提高，步態(tài)穩(wěn)定性增加。

2.3 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒平衡功能的影響 平衡是由軀體感覺、前庭功能、視覺、認(rèn)知和力量等方面進(jìn)行統(tǒng)合，以上任何一個生理系統(tǒng)缺陷都有可能導(dǎo)致失衡[35]，腦癱患兒由于大腦損傷、小腦功能失調(diào)以及其他系統(tǒng)功能障礙等導(dǎo)致平衡功能的異常，而人體平衡功能是維持姿勢穩(wěn)定和運動功能的基礎(chǔ)。前庭內(nèi)側(cè)核和前庭外側(cè)核的神經(jīng)通路在維持平衡中發(fā)揮著重要的作用。Rassafiani等[36]采用搖擺床、傾斜板、蹦床、平衡木訓(xùn)練等對痙攣型腦癱的患兒進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練6周，結(jié)果顯示兒童平衡量表(pediatric balance scales)和布尼氏動作熟練度測試(Bruininks oseretsky test of motor proficiency Ⅱ)均比對照組評分高，表明前庭康復(fù)訓(xùn)練能極大提高患者的運動功能，改善痙攣型腦癱患兒的平衡能力。Topley等[22]對2020年以前在MEDLINE，Embase，CINAHL，Cochrane Central Register of Controlled Trials，Clinicaltrials.gov and the World Health Organization registry等雜志上收錄的有關(guān)前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患者平衡與功能影響的文章進(jìn)行分析，結(jié)果表明前庭康復(fù)訓(xùn)練對改善腦癱患者的平衡功能方面有顯著的療效。

2.4 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒語言障礙的影響 約90%腦癱患兒有不同程度的語言障礙[37]，其語言障礙主要表現(xiàn)有構(gòu)音障礙、語言發(fā)育遲滯，其中構(gòu)音障礙分析其原因主要是由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變而導(dǎo)致與語言有關(guān)的肌肉運動不受控制或麻痹。前庭康復(fù)訓(xùn)練通過改善患兒的頭頸部運動控制能力，減低痙攣型腦癱患兒發(fā)音器官的肌張力，使患兒處理好發(fā)言器官相關(guān)肌肉運動，從而改善患兒的語言功能。粱文銳[38]對患有構(gòu)音障礙的腦癱患兒進(jìn)行蕩秋千訓(xùn)練、在滾筒內(nèi)行來回滾動、簡易轉(zhuǎn)椅上行旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練8周，治療前后分別對患兒進(jìn)行構(gòu)音障礙評定，結(jié)果顯示前庭康復(fù)訓(xùn)練可以使頭頸、軀干的異常姿勢得到糾正，降低發(fā)音器官的肌張力，減輕肌肉痙攣，緩解患兒身體緊張性，從而提高發(fā)音質(zhì)量，使患兒的語言功能得到改善。

2.5 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒肌力和肌張力的影響 腦癱患兒基本都存在肌力和肌張力的異常，大多數(shù)腦癱患兒的肌力是降低的[39]，其主要原因可能是先天性腦部發(fā)育異常、腦部缺血缺氧等造成大腦發(fā)育不健全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。黃雅琳[40]采用蕩秋千的方法治療伴有肌張力低下癥狀的腦癱患兒10周，治療前后均采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表中國城市修定版(Chinese revision of the bayley scales of infant and toddler development，BSID-CR)及Peabody運動發(fā)育量表第2版(Peabody developmental motor scale，PDMS-2)對兩組患兒進(jìn)行評估記錄。研究結(jié)果表明通過前庭康復(fù)訓(xùn)練可有效改善肌張力低下的腦癱患兒的智力及運動能力。An[41]分析了一名19個月的肌張力低下的腦癱患兒，該患兒在5個月開始接受物理治療和作業(yè)治療，癥狀未能改善。而對患兒進(jìn)行了為期10周的前庭康復(fù)訓(xùn)練，治療前后采用PDMS-2對患兒進(jìn)行測試，患兒的肌力和肌張力以及認(rèn)知均明顯提高。結(jié)果表示前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦癱患兒的姿勢控制、提高肌力、改善肌張力、提高幸福感和社會參與度。

2.6 前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒眼球運動的影響 前庭眼反射可協(xié)調(diào)眼球運動，以便頭部轉(zhuǎn)動時穩(wěn)定視網(wǎng)膜圖像[42]。其反射通路的感受器為半規(guī)管，反射中樞為前庭神經(jīng)核，效應(yīng)器為眼外肌，最終使眼球運動的方向與頭部轉(zhuǎn)動方向相反繼而穩(wěn)定視網(wǎng)膜圖像。例如，當(dāng)頭向右轉(zhuǎn)時，使半規(guī)管右側(cè)壺腹嵴上的毛細(xì)胞去極化，而左側(cè)毛細(xì)胞超極化，導(dǎo)致右前庭神經(jīng)傳入纖維的放電頻率增加，沖動傳導(dǎo)至同側(cè)前庭上核和內(nèi)側(cè)核以及小腦，繼而傳至同側(cè)內(nèi)直肌和對側(cè)外直肌使其收縮，導(dǎo)致眼睛向左運動。前庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用神經(jīng)可塑性的原理，通過反復(fù)康復(fù)前庭感受器，鍛煉眼外肌，使眼球更好的受神經(jīng)控制，對腦癱患兒的眼球運動障礙有一定幫助。

3 思考與展望

通過對國內(nèi)外近幾年文獻(xiàn)研究分析，發(fā)現(xiàn)前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒的運動能力、平衡能力、姿勢控制、肌力、肌張力、構(gòu)音問題以及眼球運動均有一定的改善作用。除傳統(tǒng)的治療手段外，前庭康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)是腦癱患兒治療的一個新選擇。然而，其目前還存在一些問題：(1)盡管前庭康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)在過去幾十年中得到了發(fā)展，有研究也表明前庭鍛煉對腦癱患兒具有一定療效，但前庭康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的臨床使用的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化較低。(2)對于前庭功能的評估主要包括眼震檢查、溫度試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、平衡跟蹤試驗、閉目直立檢查等[43]，但由于兒童年齡的限制，目前關(guān)于兒童前庭功能評估還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。(3)腦癱患兒有認(rèn)知、行為等障礙和身體缺陷，可能會妨礙對前庭系統(tǒng)測定的穩(wěn)定性和康復(fù)的有效性評價。基于上述問題，前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒的影響和研究還處于初步階段，研究人員應(yīng)致力于前庭功能的評定，前庭康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的使用規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等研究，并證實前庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒的療效，從而進(jìn)一步提高腦癱患兒的生活質(zhì)量以及社會適應(yīng)能力，為腦癱患兒的治療探索到新的治療方法與手段。