張秀英，王雪峰，劉清，楊夢菲

病毒性肺炎是指由病毒感染所致的肺實質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性炎癥，常引起機體不同程度缺氧和感染癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并伴有胸部影像學[如X線、計算機斷層掃描(CT)等)]異常。進入21世紀，呼吸道新發(fā)病毒，如嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒、新甲型H1N1病毒(2009)、高致病性人禽流感病毒(H5N1、H7N9)、EV71病毒、中東呼吸窘迫綜合征病毒，新型冠狀病毒(new coronavirus,nCoV)引起的病毒性肺炎已成為人類面臨的全球性公共健康問題。目前病毒性肺炎的治療現(xiàn)狀顯示，除流感病毒尚有針對病原的神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋)外，多數(shù)病原無特異性治療，基本以對癥和支持療法為主體[1]。病毒性肺炎屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)藥在防治兒童病毒性肺炎方面有一定的優(yōu)勢及特色，其個體化辨證施治，為病毒性肺炎的合理診療提供了新的臨床思維[2-6]。本文基于絡脈-玄微府理論對兒童病毒性肺炎的病機及治法進行探討，以期為臨床提供指導。

1 絡脈-玄微府溯源

絡脈一詞首次出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《經(jīng)脈·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！鼻宕t(yī)家廖潤鴻依據(jù)絡脈的循行部分將其分為陽絡及陰絡，陽絡分布于體表，陰絡循行于體內(nèi)臟腑，如《針灸集成》記載：“十五絡之絡，乃陰經(jīng)別走陽經(jīng)，陽經(jīng)別走陰經(jīng)，而橫貫兩經(jīng)之間，所謂支而橫者為絡是也?！鼻宕~天士則進一步發(fā)展了絡脈理論，《臨證指南醫(yī)案》中提出：“經(jīng)主氣，絡主血”，“久病入絡”的思想。其根據(jù)絡脈功能的不同，將絡脈分為氣絡和血絡，氣絡是指以運行津、氣為主，進而發(fā)揮感傳信息、溫養(yǎng)氣化作用的絡脈；血絡則是指以運行營血為主，進而發(fā)揮濡養(yǎng)代謝作用的絡脈[7]。

玄微府為玄府理論的擴展?！靶币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”，原指汗孔。金代醫(yī)家劉河間拓展了玄府內(nèi)涵，提出玄微府概念。如《素問·玄機原病式》中記載“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”其指出玄微府為廣泛分布于人體臟腑組織器官的一種結構細微、肉眼組織所不能見的微觀組織結構，是氣血津液升降出入的門戶，在氣血灌注，營衛(wèi)循行，津液布散等方面發(fā)揮重要作用，玄府的開闔功能確保了氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的正常環(huán)流與輸布[8]。

2 絡脈-玄微府的功能

絡脈-玄微府為分布于人體的微觀結構。絡脈由經(jīng)脈別出，逐層細分，內(nèi)入臟腑筋骨百骸，外出官竅肌肉皮毛，廣泛分布于機體臟腑組織官竅、為氣血津液運行的通道。玄微府作為分布于臟腑組織器官的一種細微結構，為氣機升降出入的門戶，如劉河間的《素問·玄機原病式》記載玄微府為“泄氣液之孔竅也”，并進一步指出：“人之眼耳口鼻舌身意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也?！苯j脈具有“通路”的特點，玄微府具有“門戶”的特性。

絡脈-玄微府以“通為順”，具有通行精血、津液的功能。絡脈作為經(jīng)脈系統(tǒng)的分支，具有貫通營衛(wèi)、滲灌氣血、津血互化等作用，為人體中聯(lián)系表里內(nèi)外、運輸滲灌氣血的重要通道[9]。玄微府通暢滑利才能保證精、氣、血、津液深入臟腑官竅，外達肌肉腠理，發(fā)揮滲灌氣血、流通津液、調(diào)理陰陽等作用[10]。玄微府可以調(diào)節(jié)絡脈中氣血津液有序的轉(zhuǎn)化與協(xié)調(diào)，其開闔功能正常才能保證絡脈中精微物質(zhì)的有序運輸。絡脈滲灌精血可滋養(yǎng)玄微府并確保玄微府的正常開闔。

絡脈-玄微府作為人體的微小結構單位，廣泛分布于人體的五臟六腑，內(nèi)而臟腑骨髓，外達官竅皮毛，共同構成機體微觀網(wǎng)狀結構，共同維系著周身氣血的有序循行。

3 肺絡脈-玄微府的現(xiàn)代醫(yī)學詮釋

肺絡脈指布散于肺系組織，從肺經(jīng)橫支分出逐層細分的網(wǎng)絡系統(tǒng)，由血絡和氣絡之分。血絡行營血以養(yǎng)本臟，化生神氣為主，與現(xiàn)代醫(yī)學微循環(huán)吻合；氣絡行氣津以感信息，溫養(yǎng)機體為主，與肺泡及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫(neuroendocrine-immune，NEI)網(wǎng)絡相一致[11-12]，二者相伴而行。玄微府指分布于周身各臟腑、組織等精細之處的、更為細微的結構。肺玄微府是肺孫絡進一步分化形成的一種細絡系統(tǒng)，是肺絡脈的樞紐，調(diào)節(jié)著絡脈中氣機的升降出入以及氣血間有序地轉(zhuǎn)化與協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，是肺氣血津液升降出入的門戶。

肺絡脈-玄微府共同構成肺系，發(fā)揮主氣，司呼吸，主宣肅，通調(diào)水道，主治節(jié)的功能。肺微循環(huán)-肺泡NEI網(wǎng)絡-氣血屏障構成呼吸系統(tǒng)主要部分，通過氣體交換與過濾確保了機體氣血的正常循環(huán)代謝。肺臟通過肺泡NEI網(wǎng)絡(氣絡)-氣血屏障(玄府)-微循環(huán)(血絡)的正常功能維系著機體氣血的正常轉(zhuǎn)運與滲灌。肺氣絡-玄微府-肺血絡與肺泡NEI網(wǎng)絡-氣血屏障-微循環(huán)存在一定的相關性[13]。

4 從絡脈-玄微府理論解析病毒性肺炎發(fā)病機制

小兒“肺常不足”，“溫邪上受，首先犯肺”，呼吸系統(tǒng)為最易受病毒侵襲的靶器官。邪氣由口鼻而入，首先犯肺，肺為嬌臟，主氣，其性以降為順。絡脈不僅運行氣血，也給病邪的入侵提供通道[14]。若邪在肺衛(wèi)不解，正邪交爭，正不勝邪，邪氣入里化熱，肺津因之熏灼凝聚，煉液成痰，痰熱膠結，閉阻肺絡玄微府，肺氣郁閉，則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻扇、痰鳴等典型的臨床表現(xiàn)；痰堵胸宇，胃失和降，則胸悶脹滿，泛吐痰涎；肺熱壅盛，充斥內(nèi)外，則見發(fā)熱，面赤口渴。

邪熱熾盛，郁滯不解，蘊生毒熱，熱深毒亦深，閉阻于肺，則出現(xiàn)高熱、咳劇、煩躁、喘憋等本臟重癥的表現(xiàn)。邪熱熏蒸，蘊久生毒，《金匱要略心典》所云：“毒，邪氣蘊結不解之謂也”，熱與毒依附，肺毒熱之邪由內(nèi)而生，損傷肺絡玄微府，肺宣肅失司，氣機升降失調(diào)，氣滯則血瘀，形成熱損肺絡，毒瘀阻絡，玄微府閉的病機特點，見高熱、咳劇、煩躁、喘憋等表現(xiàn)；毒熱耗灼陰津，津不上承，清竅不利則見涕淚俱無，鼻孔干燥如煤煙。

研究顯示，病毒感染后逐步炎癥因子信號級聯(lián)活化，細胞因子網(wǎng)絡失衡，瀑布式釋放系列炎性介質(zhì),引起各種鎖鏈式的炎癥反應，導致肺絡脈損傷，玄微府郁閉。光鏡下可見肺組織及氣血屏障結構破壞[15]。顯微鏡下可見氣道上皮細胞壞死、脫落，黏膜下及支氣管周圍出現(xiàn)水腫，氣管腔內(nèi)水腫液積聚和血漿滲出物增加，肺間隔增厚，可見炎癥細胞浸潤。臨床出現(xiàn)咳嗽、喘憋，嚴重者呼吸窘迫，肺部聽診可聞及濕啰音。

5 通絡開玄法為病毒性肺炎的基本治療大法

病毒性肺炎的基本病機特點為絡阻玄閉，故通絡開玄應為其基本治療方法，依據(jù)痰熱及毒熱的不同可分別配以清肺化痰、清熱解毒之法。若見發(fā)熱，煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑，則為痰熱交結阻閉肺絡-玄微府所致，可治以清肺化痰，通絡開玄之法。若見高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結，舌紅而干，舌苔黃，脈滑數(shù)，則為毒熱之邪累及肺絡玄微府，導致毒瘀阻絡，玄微府閉，故應治以清肺解毒，通絡開玄之法。

絡脈-玄微府以通為順，故應予以辛香走竄發(fā)散之品，如內(nèi)服可給予麻黃、川芎、紅花、黃芩、梔子、半夏、川貝等。其中麻黃具有宣透之性，達到對經(jīng)絡、玄府竅道的透達作用，如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“麻黃，清揚上達，……，乃氣味之中最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中?！贝ㄜ骸⒓t花等活血化瘀之品，黃芩、梔子等清肺瀉熱之品，半夏、川貝等化痰祛濕之品以通過宣通氣血津液的運行達到通絡開玄的作用。外用可給予大蒜，其味辛，性溫；歸脾、胃、肺經(jīng)；其辛香之氣可通達氣血以開玄府，《本草綱目》中記載大蒜“通五臟，達諸竅”?，F(xiàn)代研究也顯示，由黃芩、大蒜為主要成分的清肺通絡膏能明顯減輕肺組織炎性滲出及肺組織病理損傷，提高臨床療效，有效改善肺部體征，縮短小兒肺炎病程，減少不良預后的發(fā)生[16-17]。

絡脈-玄微府理論是中醫(yī)基本理論，具有其特色，貴開通，忌閉闔，臨證時應順應其勢，以“閉者開之”為基本治療原則，以通絡開玄為治法總綱，明辨兼夾，隨證化裁。