★ 李潤(rùn)洲 程紹民 黃嘉莉 謝強(qiáng) 喻建平（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；.贛南醫(yī)學(xué)院 江西 贛州 4000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006）

龔?fù)①t，字子才，號(hào)云林山人，江西金溪人，是明代旴江名醫(yī)之一。他生于中醫(yī)世家，既承家傳，又集諸家之長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)造詣?lì)H深。龔氏學(xué)驗(yàn)俱豐，善于總結(jié)，著有《萬(wàn)病回春》《壽世保元》《古今醫(yī)鑒》等，其中最負(fù)盛名者當(dāng)屬《萬(wàn)病回春》。龔氏繼承并發(fā)展了李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)，在《壽世保元》中曰：“古今論脾胃及內(nèi)外傷辨，惟東垣老人用心矣?！保?］17可見(jiàn)其對(duì)東垣推崇備至。龔氏在東垣從飲食勞倦兩方面考慮內(nèi)傷之因的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富了內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為：“內(nèi)傷之要，有三致焉。一曰飲食勞倦即傷脾，此常人之患也……二曰嗜欲而傷脾，此富貴之患也……三曰飲食自倍，腸胃乃傷者，藜藿者之患也?！保?］17

龔氏辨證多從脾胃入手，故龔氏臨證尤善用補(bǔ)中益氣湯。關(guān)于補(bǔ)中益氣湯，東垣在《脾胃論》記載：“脾胃之證，始得則熱中，今治始得之證，而有補(bǔ)中益氣湯?！保?］27此方雖最初專為甘溫除熱之法而設(shè)，然后世認(rèn)為此方健脾益氣，治療勞倦傷脾，對(duì)東垣治療“熱中”的本意略而不言［3］。此方對(duì)后世影響甚大，臨床運(yùn)用頗多，如龔?fù)①t的《萬(wàn)病回春》收載運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯（丸）的病案47 例，按原書(shū)分類，涉及病癥為內(nèi)傷發(fā)熱、虛損、痢疾、鼓脹、帶下等，雖為不同的疾病，然病機(jī)相同，故運(yùn)用“異病同治”之法?，F(xiàn)試舉3 例作一探析。

1 太府劉公內(nèi)傷發(fā)熱案

原文：太府水仙劉公，患因勞役太過(guò)，發(fā)熱憎寒，頭疼身痛，口干發(fā)渴，嘔惡心煩。一醫(yī)以羌活湯，一醫(yī)以藿香正氣散，俱弗效，愈增酸困，手足無(wú)處著落，心慌神亂，晝夜不寐，坐臥不安，湯水不入，聞藥亦吐。余診六脈洪數(shù)，氣口緊盛，此內(nèi)傷元?dú)庖病Ｒ匝a(bǔ)中益氣湯加遠(yuǎn)志、酸棗仁、竹茹、麥門冬，一服即熟睡，半夜而醒曰：云林妙哉！藥用當(dāng)如通神，不知病之何所去也。次早又進(jìn)一服，痊愈［4］59。

此則醫(yī)案中，劉公癥狀表現(xiàn)為風(fēng)寒表證，此時(shí)若有醫(yī)者不顧其勞役太過(guò)之因，誤用辛溫解表之物，以羌活湯散寒清熱，或以藿香正氣散解表祛濕，而致其證未解，甚增陰火內(nèi)傷之象。從劉公脈象來(lái)看，洪數(shù)脈主熱證，亦主里虛證；而《靈樞》不僅提出了“寸口主中，人迎主外”的觀點(diǎn)，即通過(guò)寸口和人迎判斷外感與內(nèi)傷，還說(shuō)“人迎盛堅(jiān)者，傷于寒；氣口盛堅(jiān)者，傷于食”，故氣口緊盛主內(nèi)傷、主傷食。案中劉公勞役太過(guò)傷及脾胃，脾是陰陽(yáng)水火既濟(jì)之根本，脾土得腎陽(yáng)溫煦又能夠?yàn)槟I運(yùn)化水液，脾土受損，腎水失衡，致使陰火偏盛；心火生脾土而脾氣轉(zhuǎn)輸水谷以化生心血，脾氣虧虛，心血不足，致使心火上擾，則見(jiàn)一派“熱”象，而前醫(yī)不察此熱非外感風(fēng)寒而化熱,而直投辛溫之藥,卻助其邪熱之勢(shì),使劉公病癥更劇。

龔氏審其病因，認(rèn)為此乃勞倦傷脾，內(nèi)傷發(fā)熱。龔氏調(diào)治內(nèi)傷，以固脾胃為本，故臨證選用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾胃，甘溫除熱。此方重用黃芪、炙甘草，凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護(hù)皮毛而閉腠理，防止元?dú)馔庑固^(guò)；炙甘草瀉心火而除煩，補(bǔ)脾胃而生中氣；人參甘溫大補(bǔ)脾胃中氣，柴胡、升麻為佐，助黃芪、人參以升陽(yáng)，加以陳皮行脾胃之氣，諸藥共用，能使脾胃之氣升發(fā)，元?dú)怆S之充旺，元?dú)馔鷦t陰火消，其熱自退。龔氏于劉公之案圓機(jī)活法，針對(duì)劉公心慌神亂、晝夜不眠的癥狀，在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加以遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；竹茹、麥冬滋陰清熱，劉公服后立竿見(jiàn)影，患癥即解。此案是補(bǔ)中益氣湯在內(nèi)傷發(fā)熱中的運(yùn)用，劉公發(fā)熱憎寒實(shí)為勞倦傷脾、脾氣虧虛、陰火內(nèi)生所致，脈象即為明證，故解表無(wú)效。龔氏于此案中，沒(méi)有被劉公表象所迷惑，而是脈診合參，指出了此熱為內(nèi)傷發(fā)熱而非外感發(fā)熱，治以補(bǔ)益脾胃、甘溫除熱，藥證相符，癥狀立解。

2 周侍御虛損案

原文： 侍御及溪周公，患虛損，目不敢閉，閉則神魂飄散，無(wú)所知覺(jué)；且不敢言，言則氣不接，飲食不思，昏昏沉沉。余診六脈虛微，此元?dú)馓撊酰纳裉摀p也。先以朱砂丸，一服稍安，后以補(bǔ)中益氣湯倍用參，加遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、白芍、生地黃、麥門冬，連前數(shù)劑，漸次尋愈［4］60。

現(xiàn)代醫(yī)家們認(rèn)為虛損是以臟腑元?dú)馓潛p為主要臨床表現(xiàn)的一類慢性虛衰性病證。案中周侍御因患虛損，故元?dú)獠蛔悖瑹o(wú)以鼓動(dòng)血液，心失所養(yǎng)故神魂失寧，從五行角度來(lái)看，心火虧虛無(wú)以推動(dòng)脾土運(yùn)化，致使脾失健運(yùn)，氣血生化受損。周公脾胃虛弱，故飲食不思，氣機(jī)失常，清陽(yáng)不升，濁氣上逆，腦失所養(yǎng)則頭昏。診其六脈虛微，《素問(wèn)》謂：“氣血微則脈微”，可推知周公氣血虧虛，無(wú)法充養(yǎng)心神，則心失所主，心神渙散。東垣先生曰：“心之神，真氣之別名也。得血?jiǎng)t生，血生則脈旺?！保?］46脾胃為氣血化生之源，心血賴脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒁曰?，脾氣健運(yùn)，化源充足，則心血充盈。故龔氏以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾胃、益氣血，使血脈旺、心神安。

龔氏認(rèn)為周公乃心神虛損，元?dú)夂膫C，《素問(wèn)》云：“虛則補(bǔ)之”，然心屬火，脾屬土，火生土，心脾兩臟互相影響，龔氏在行補(bǔ)益之法時(shí)，尤重補(bǔ)益脾胃，故選用補(bǔ)中益氣湯。龔氏臨證化裁，倍人參以增補(bǔ)益元?dú)庵В怀鲆源笱a(bǔ)元?dú)鉃橹?，遠(yuǎn)志苦辛，性溫，歸心、腎、肺經(jīng)；茯神性平微溫，入心經(jīng)；酸棗仁甘酸平，入心、肝、膽經(jīng)，三藥合用，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)心安神之功，使神魂安定，再佐以白芍養(yǎng)血斂陰，生地、麥門冬養(yǎng)陰生津。全方共奏補(bǔ)脾益氣、滋陰安神之功，臨床療效明確。此案病因明確，脈證相符，雖辨證較易，然龔氏在治療上心思縝密，靈活思變，在選用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾益氣的同時(shí)，又兼顧心火為脾土之母，養(yǎng)心則可助脾氣的相生之理，在此方中加入滋陰養(yǎng)心之品，諸藥相合，各盡其責(zé)，故可臨床收獲良效。

3 李河山內(nèi)傷鼓脹案

原文：春元李河山，患腹左一塊，數(shù)年不愈，后食肉餅過(guò)多，得腹脹滿悶。余診六脈洪數(shù)，氣口緊盛。以藿香正氣散加山楂、神曲，二劑而愈。逾月又因飲食失節(jié)，腹脹如初，而仍以前正氣散數(shù)劑弗效，又易行濕補(bǔ)氣養(yǎng)血湯二十余劑始安。余囑曰：病雖愈而體未撤消，務(wù)要謹(jǐn)守，勿犯禁戒。逾數(shù)月，過(guò)余曰：“凡有病，皆天與也，不在服藥，不在謹(jǐn)守，若當(dāng)時(shí)顏?zhàn)觼喪ヘM不能保養(yǎng)，何短命死矣。我今保養(yǎng)半年，未見(jiàn)何如，豈在保養(yǎng)服藥者哉？”予不能對(duì)，渠遂放肆無(wú)忌。未經(jīng)數(shù)旬，忽患痢赤白，里急后重，痛不可忍、晝夜無(wú)度。渠自制大黃一劑，數(shù)下勿效，復(fù)求予診。六脈洪數(shù)，先以調(diào)中理氣湯二劑，又以補(bǔ)中益氣湯加白芍、黃連微效。渠欲速效，遂易他醫(yī)。其醫(yī)不審病原，數(shù)患內(nèi)傷鼓脹之疾，輒用下藥。不愈，又易一醫(yī)，又下之……龔氏嘆曰：嗟夫！醫(yī)者不補(bǔ)而反瀉，病者不慎而欲速，安得不死也？信兩誤耳［4］97。

案中李河山左腹包塊，多為濕熱壅滯，阻滯氣機(jī)所致，然數(shù)年不愈，恐有元?dú)夂膫畱n，后因食肉餅過(guò)多，肉餅為滋膩之品，滋膩礙胃，脾胃運(yùn)化受阻，助長(zhǎng)體內(nèi)濕邪，故患腹脹滿悶。龔氏初以解表行氣化濕之法，雖治愈，但因包塊日久，病根未除，而河山飲食未節(jié)，使脾胃受損，故傷食而復(fù)病，仍以前方弗效。又易化濕補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，雖遷延而愈，然體未復(fù)元，仍需護(hù)其脾胃，故囑河山勿再飲食不節(jié)。然河山仍未遵醫(yī)囑，飲食放肆無(wú)忌，后患赤白痢，里急后重，痛不能忍，擅自予大黃瀉下，使脾胃受損更甚，癥狀愈劇。復(fù)求龔氏再診，龔氏未見(jiàn)瀉痢之癥，斷用下法，而細(xì)究其病因，河山夙有鼓脹之疾，且飲食無(wú)忌，脾胃已虛，當(dāng)以顧護(hù)脾胃。龔氏先予調(diào)中理氣湯，后以補(bǔ)中益氣湯，然療效較緩，河山遂易他醫(yī)，其醫(yī)只顧河山痢疾，未思病原，即用瀉下之法，其癥未解，甚致死矣。

龔氏在此則醫(yī)案中初見(jiàn)河山鼓脹，先予藿香正氣燥濕行氣，然河山數(shù)年腹塊未除，濕熱久滯致脾胃虧虛，故病根未去，幾經(jīng)傷食而復(fù)病。龔氏復(fù)診時(shí)細(xì)察病因，追本溯源，認(rèn)為河山濕熱傷脾，元?dú)庖烟?，治以大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益脾胃，方選補(bǔ)中益氣湯。此方益氣補(bǔ)脾之中又增升陽(yáng)固攝之功，治以河山此時(shí)痢疾之癥，再靈活對(duì)癥加以白芍養(yǎng)血斂陰止痛、黃連清熱燥濕止瀉。惜河山未遵龔氏補(bǔ)脾之法，反輒用瀉下之法，乃致死矣！ 此案是補(bǔ)中益氣湯在鼓脹中的運(yùn)用，卻可發(fā)現(xiàn)龔氏治療鼓脹過(guò)程中未及之處，幸而龔氏在后期能細(xì)心研判，及時(shí)改正，并將此則醫(yī)案載于《萬(wàn)病回春》，供后世學(xué)習(xí)。提醒今日醫(yī)者需在鼓脹之癥慎用下法，細(xì)辨鼓脹之由，綜合評(píng)判，才能用藥準(zhǔn)確。

4 小結(jié)

此3 則醫(yī)案，所述為發(fā)熱、虛損、鼓脹，分屬不同疾病，且癥狀特點(diǎn)各異，雖病證多樣，但均與元?dú)馓潛p及脾胃失常相關(guān)?；诖?，龔氏抓住病機(jī)，遵循異病同治原則，靈活應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯，靈巧化裁以補(bǔ)脾益氣，臨證皆有成效。龔氏精研醫(yī)術(shù)數(shù)載，他在《壽世保元》提出：“凡善調(diào)脾胃者，當(dāng)惜其氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣?！保?］臨證注重顧護(hù)脾氣，補(bǔ)中益氣湯本就為補(bǔ)益脾胃的經(jīng)典方，故龔氏臨床尤善補(bǔ)中益氣湯。然從上述 3 則醫(yī)案看出，療效并非均為痊愈，龔氏并未將補(bǔ)中益氣湯神化成包治百病。不難看出龔氏望后世醫(yī)家臨證能細(xì)心辨證，緊抓核心病機(jī)，靈活運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，做到藥到病除。