★ 鐘妮 林天慧 周茂福（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

“胃風(fēng)”一詞首見于《素問·風(fēng)論》：“胃風(fēng)之狀，頸多汗，惡風(fēng)，食飲不下，膈塞不通，腹善滿，失衣則瞋脹，食寒則泄，診形瘦而腹大。”［1］84從《素問·風(fēng)論》的行文邏輯看，此處的“胃風(fēng)”是由外風(fēng)傷胃所致的病證。但后世對“胃風(fēng)”的看法并未達(dá)成一致，在不同時(shí)期不同醫(yī)籍中，“胃風(fēng)”所指并不相同，多數(shù)指病名，言風(fēng)冷客于腸胃，出現(xiàn)以消化道癥狀為主的疾?。徊糠种覆C(jī)，如《臨證指南醫(yī)案》中“陽明虛，內(nèi)風(fēng)動”［2］5之說?！拔革L(fēng)”的病因及癥狀表現(xiàn)也未完全統(tǒng)一。病因上，有因外感，如《千金要方》言：“新食竟取風(fēng)為胃風(fēng)”［3］；也有因內(nèi)生，如《馮氏錦囊秘錄》記載：“胃風(fēng)之癥……此皆好食甘甜之物，膏粱之味，積久成熱，因而生風(fēng)。”［4］癥狀上，《太平惠民和劑局方》強(qiáng)調(diào)：“水谷不化，泄瀉注下，腹脅虛滿，腸鳴，下如豆汁，或下瘀血，日夜無度。”［5］并首次列出“胃風(fēng)湯”（人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、芍藥、桂，粟米）。《圣濟(jì)總錄》補(bǔ)充不思飲食、四肢羸瘦、四肢不合等癥狀，并針對胃風(fēng)不同癥狀各出其方。而《赤水玄珠》中強(qiáng)調(diào)嘔吐一癥，且言“治嘔愈嘔”［6］?！镀⑽刚摗烦d有《局方》胃風(fēng)湯，還專門舉一例，“虛風(fēng)證，能食，麻木，牙關(guān)急搐，目內(nèi)蠕，面腫”［7］，并新列一“胃風(fēng)湯”（升麻、白芷、麻黃、葛根、柴胡、羌活、藁本、蒼術(shù)、蔓荊子、草豆蔻、黃柏、當(dāng)歸、炙甘草、姜、棗）?！兜は姆ㄖ我肥琢衅涿}：“胃風(fēng)脈，右關(guān)弦而帶浮。”［8］可見，經(jīng)過歷代的補(bǔ)充完善，“胃風(fēng)”的內(nèi)涵不斷豐富，同時(shí)對于臨床治療也有更多的參考性。眾多名同方異的“胃風(fēng)湯”，也是各代醫(yī)家不斷地治療嘗試。

喻昌，字嘉言，號西昌老人，江西南昌新建縣人，是明末清初著名醫(yī)家［9］?！对⒁獠荨肥怯鞑谝徊酷t(yī)學(xué)著作，也是中國醫(yī)學(xué)史上較為著名的一部個(gè)人自訂醫(yī)案集。有別于其他醫(yī)案集重在討論具體方藥，此書中作者著重記錄了病人的起病情況、病情發(fā)展、誤治經(jīng)過及病情轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)列出病機(jī)治法、辨證思路和用藥方法。此書中亦記錄了關(guān)于“胃風(fēng)”的病案，體現(xiàn)了喻嘉言對“胃風(fēng)”的獨(dú)到見解。茲基于本書中相關(guān)醫(yī)案，分析和探討喻嘉言對“胃風(fēng)”的認(rèn)識及其治療思路。

1 病例簡介

《寓意草》一書中，喻嘉言對“胃風(fēng)”的認(rèn)識主要體現(xiàn)在《直敘王岵翁公祖病中垂危復(fù)安始末》及《直推王岵翁公祖病后再誤貽患》兩案。雖分兩篇，實(shí)為一例的初診和復(fù)診?；颊邽橐话搜先送踽参坦?，發(fā)病之初，是偶然因吃飽后受風(fēng)，出現(xiàn)“忽然一吐，傾囊而出……體中微似發(fā)熱”，喻氏切診其“左關(guān)之脈甚大”，患者云：“始先中脘不舒，今覺氣反攻左。始用梨汁不投，今用蔗漿稍定……口中之味極淡，水到喉管，即注住不肯下行?！保?0］54

2 病因病機(jī)

思及患者癥狀：飽餐當(dāng)風(fēng)后大量嘔吐，微發(fā)熱，腹中不適，起先中脘，后覺氣往左邊攻；用梨汁無效，用甘蔗漿稍有好轉(zhuǎn)；口淡，水到喉管不易下咽。喻嘉言認(rèn)為，“此虛風(fēng)之候也，以胃中所受之水谷，出盡無留，空虛若谷，而風(fēng)自內(nèi)生。”［10］54由于患者飽食當(dāng)風(fēng)，胃陽被遏，所入飲食不能正常腐熟反而全部嘔出，胃之陰津耗傷；加之患者平素有大便艱難的情況，喻氏認(rèn)為患者“腸中少血多風(fēng)”［10］54，土虛木乘，腸中久蓄之風(fēng)便乘機(jī)上入，所以胃中不安，出現(xiàn)“胃風(fēng)”。由此可知，喻氏所言之胃風(fēng)，是胃之虛風(fēng)，是基于患者少血多風(fēng)的體質(zhì)，再加上外邪傷胃、胃虛于內(nèi)，使得胃氣主降功能失常，嘔吐之后胃中陰津虧耗，喻氏稱其為胃“空虛若谷”，致使木失涵養(yǎng)，風(fēng)自內(nèi)生。此外，喻嘉言在《醫(yī)門法律》還提到：“風(fēng)入胃中，胃熱必盛，蒸其津液，結(jié)為痰涎，壅塞隧道?！保?1］93可見，風(fēng)入胃中，還能釀生痰涎。

3 病證特點(diǎn)

3.1 病位在中焦，旁涉肝腎

喻嘉言在《醫(yī)門法律》曾言：“風(fēng)性善行空竅，水谷入胃，則胃實(shí)腸虛，風(fēng)邪即迸入腸中，少頃水谷入腸，則腸實(shí)胃虛。風(fēng)復(fù)迸入胃中，見胃風(fēng)必奔迫于二腸之間也?！保?1］93患者飽食當(dāng)風(fēng)，胃經(jīng)受病，從而大量嘔吐，腹中不舒，胃風(fēng)病位始于中焦胃腸無疑。然喻氏切診后僅察左關(guān)脈甚大，而胃脈反不見病勢。“只是上下兩旁，心腎肝肺之脈，時(shí)時(shí)另起一頭?！保?0］55喻嘉言認(rèn)為，此“非上下兩旁之見病端也，乃中央氣弱不能四迄”［10］55，并以“如母病而四子失乳故現(xiàn)饑餒之象”［10］55為喻，確定是中焦失職。而患者自云口中味淡，且水到喉管，又停住不肯下行，喻氏直言是因胃中之氣失于運(yùn)轉(zhuǎn)，才導(dǎo)致飲水后水留喉間，不易吞咽。

至于其脈，喻氏解釋到：“風(fēng)入于胃，必左投肝木而從其類，是以氣反攻左而左脈即為之大且勁。”［10］54人身氣機(jī)循環(huán)在于肝從左升肺從右降，同類相召，風(fēng)入胃后同肝木從于左，所以患者覺脘腹部氣攻于左，且切診時(shí)見其左關(guān)脈獨(dú)大。土弱則木橫，胃虛則肝動，可見，喻氏已認(rèn)識到“胃風(fēng)”與肝之間的關(guān)系。葉天士后有“陽明胃虛，肝陽化風(fēng)愈動”［2］28及“胃汁竭肝風(fēng)動”［2］18之說，與此不謀而合。

后續(xù)患者再經(jīng)誤治，病情遷延，“胃風(fēng)久熾，津液干枯，真火內(nèi)燔”［10］57。喻嘉言意用知母一兩，人參、甘草一錢以救胃風(fēng)久熾之真火，則知胃風(fēng)日久，必當(dāng)燔灼腎中真陰，所以才重用知母堅(jiān)陰。

3.2 病理基礎(chǔ)為腸中少血多風(fēng)，胃中津虧氣耗

患者岵翁公祖并非第一次召喻嘉言診治，“春月論耳鳴，冬初以脾約便艱……進(jìn)蓯蓉、胡麻、山藥、首烏等，四劑即潤”［10］54。所以喻氏斷言其素體失于濡潤，津虧血燥，“腸中少血多風(fēng)”。通過更詳細(xì)地問診，知患者平素喜歡進(jìn)食羊肉、河豚之類的辛熱厚味，喻氏認(rèn)為津虧氣耗宿根由此深種，其胃中元?dú)庠缫寻祩ＫM(jìn)一步解釋：“蓋風(fēng)煽胃中，如轉(zhuǎn)丸之捷，食入易消，不得不借資于濃味，而不知胃中元?dú)猓脧陌岛?。設(shè)虛風(fēng)止熄，即清薄之味，尚不易化，況于肥甘乎？”［10］57可見偏嗜羊肉、河豚既是果又是因。陽明本多血多氣，然而患者平素喜食辛厚肥甘，脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)過重，脾為胃轉(zhuǎn)輸津液不足，辛熱香燥又耗氣傷陰，致使陰虛內(nèi)熱，熱極生風(fēng)。由此推知，腸中少血多風(fēng)，胃中津虧氣耗正是患者“風(fēng)自內(nèi)生”的病理基礎(chǔ)。

3.3 “變癥”諸多

《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)者善行而數(shù)變，言風(fēng)之為病無定體也。且胃風(fēng)病成而變?！保?0］56喻嘉言認(rèn)為，胃風(fēng)證一旦釀成，就容易產(chǎn)生“變癥”，且隨時(shí)間進(jìn)展風(fēng)入里越深，“變癥”越多。緊接著他列舉了胃風(fēng)的5 個(gè)“變癥”。

“一曰風(fēng)成為寒熱。以風(fēng)氣通肝，則木盛而侮脾胃，故生寒熱也?！保?0］56喻氏在《醫(yī)門法律》中胃風(fēng)湯一條下自注道：“風(fēng)成為寒熱，乃風(fēng)入胃中，而釀榮衛(wèi)之偏勝?！保?1］105胃為衛(wèi)之氣，衛(wèi)氣開闔功能失職，所以見“祖翁前病時(shí)每多寒熱之候”［10］56。

“一曰厥成為巔疾。厥者逆也，謂胃氣逆而上升，成巔頂之疾，如眩暈之類也?！保?0］56《素問·太陰陽明論》有云：“陰病者下行極而上，故傷于風(fēng)者上先受之?！保?］60胃氣主降，降無可降故逆而上升，所以在患者身上見“呃逆不休時(shí)覺昏暈?！保?0］56

“一曰癉成為消中。癉者熱也，熱積胃中，善食而易饑。火之害也。”［10］57喻氏認(rèn)為：“虛風(fēng)入胃反能食者，乃風(fēng)入而助其胃之火熱，故比平常食加進(jìn)也?！保?1］111《傷寒論》有云：“陽明病，若能食，名中風(fēng)?！保?2］風(fēng)為陽邪，胃為燥土，風(fēng)入胃中，兩陽相合，胃氣從陽化熱因此消谷更甚，且患者平素喜食羊肉河豚，所以胃中素有積熱而多欲食。

“一曰久風(fēng)為飧泄。言胃中風(fēng)熾，飧已即泄，不留停也。”［10］57喻氏認(rèn)為出現(xiàn)泄瀉，是“風(fēng)已入于里”［11］105，木邪克土，中焦失職，即使患者平素便秘，罹患胃風(fēng)證后也會出現(xiàn)一日泄下數(shù)次。

“一曰脈風(fēng)成為癘。言胃中之風(fēng)，醞釀既久，則榮氣腐而不清。肌肉之間，漸至潰爛。以胃主肌肉也?！保?0］56喻氏在《醫(yī)門法律》中補(bǔ)充道：“脈風(fēng)成為癘，然人之營血正行于十二經(jīng)脈之中也?！保?1］102癘，則意味著有“榮氣熱胕（腐）”［1］83，《素問·生氣通天論》言：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！保?］5《陽明脈解篇》亦云：“陽明主肉，其脈血?dú)馐ⅲ翱椭畡t熱”［1］61，熱盛可見肉腐。對于此，喻氏舉例患者“四末及脈道之間慣生瘡瘍”［10］57為佐證。

從王公祖一例中可看出，胃風(fēng)一證若失治誤治，可演變?yōu)橄省⒀灐⑩感股踔镣饪漂彲儯匾曃革L(fēng)初起癥狀并及時(shí)予以正確治療，尤為必要。由此亦可見喻氏四診之細(xì)致，全面聯(lián)系患者前后病史病癥從而診斷治療，此種謹(jǐn)察細(xì)微的精神也值得臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。

4 治療

4.1 初救胃津

初診之時(shí)，針對患者前后癥狀，喻嘉言斷其為胃風(fēng)，“以甘寒一派之藥定方，人參、竹瀝、麥門冬、生地黃之屬”［10］55，先安撫中焦已傷之胃津。又因風(fēng)入胃中，蒸灼胃津，可結(jié)為痰涎，初診服甘寒藥后，患者“腹中呱呱有聲，嘔出黃痰少許，胸中遂快”［10］55，痰出當(dāng)是病情向好之征。后世葉天士曾云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒。夫痰壅無形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火風(fēng)兼治。”［2］10故可存胃陰以治胃虛風(fēng)動。后喻氏欲再以四君子湯健脾益氣，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)之樞紐以善后，然而患者猝然更醫(yī)，幾番誤治，為后續(xù)病情埋下禍患。

4.2 久救腎陰

喻氏復(fù)診之時(shí)，患者已遭多番誤治，出現(xiàn)頻繁呃逆甚至昏厥。發(fā)表劑、苦寒劑以及大量甘溫的參術(shù)劑，前后種種既傷胃氣，又大耗陰津。喻氏言其“胃風(fēng)久熾，津液干枯”［10］57，致使“真火內(nèi)燔”，宜用“知母一兩、人參甘草各一錢”，并且他預(yù)計(jì)“日進(jìn)二劑”病情即會好轉(zhuǎn)。但是患者最終聽信他醫(yī)謬論，“連進(jìn)參術(shù)大劑，頃刻氣高不返而仙逝”［10］57。雖未見最終療效，但亦可窺見喻氏治療思路?！爸缚嗪?，氣味俱厚，沉而下降，為腎經(jīng)本藥……瀉有余之相火”（《本草通玄》），此處喻氏只少佐人參、甘草益氣和中，關(guān)鍵在于重用知母以瀉相火救腎陰，從而達(dá)到胃腎同治的目的。

4.3 “變癥”則隨其偏頗而治

喻嘉言在治療此例病患時(shí)，由于患者配合度不高，致使治療束手束腳，對此治療思路曾有所中斷，但喻氏在《醫(yī)方集解》中對胃風(fēng)“變癥”的治療方藥有所補(bǔ)充。他解釋到，“風(fēng)成為寒熱”是因?yàn)轱L(fēng)入既久，胃氣虛衰，從而導(dǎo)致營衛(wèi)偏勝，出現(xiàn)寒熱之勢，所以他主張“以人參為君，臣以麻黃、川芎，佐以獨(dú)活、細(xì)辛，使以甘草”［11］105，補(bǔ)胃中元?dú)饧嬉造铒L(fēng)，通過和榮衛(wèi)收到解外之效；針對“癉成為消中”，喻氏言“（《脾胃論》）胃風(fēng)湯，正驅(qū)胃風(fēng)使從外解之藥”［11］105，他認(rèn)為此種變癥正是因“風(fēng)生其熱”［11］104，故而患者能食善饑，所以可只治胃風(fēng)而不用特意治胃熱，因?yàn)槲笩岜囟〞S風(fēng)外解。不過他也指出：“此方但治其風(fēng)，不治其火熱?！蔽笩釃?yán)重者，“必于竹瀝、麥冬、花粉、葳蕤、石膏、生地、梨汁甘寒藥中，加入升麻、葛根、甘草為劑，始克有當(dāng)。”［11］111而胃風(fēng)日久導(dǎo)致飧泄，喻氏認(rèn)為“風(fēng)已入于里，又當(dāng)用人參為君，桂枝、白術(shù)為臣，茯苓、甘草為佐使”［11］105，健脾益氣，運(yùn)轉(zhuǎn)中樞，運(yùn)化內(nèi)濕，尤以桂枝助力，從而驅(qū)其風(fēng)于內(nèi)。

5 相似證比較

5.1 胃風(fēng)與夾食中風(fēng)

武之望在《濟(jì)陽綱目·中風(fēng)篇》云：“食后曰胃風(fēng)，又名夾食中風(fēng)，久則為下。”但從喻嘉言對胃風(fēng)認(rèn)識的判斷，二者并不相同。夾食中風(fēng)與胃風(fēng)雖都有飽食后當(dāng)風(fēng)的致病因素，病初起都以胃腸道癥狀為主，但不能混為一談。夾食中風(fēng)當(dāng)參夾食傷寒，為外感病。喻氏在《寓意草》中認(rèn)為，治療夾食傷寒正證當(dāng)用五積散，發(fā)表溫里，表里同治；若患者已遭誤治，邪已入內(nèi)，治療上則先以理中湯溫運(yùn)中焦，促進(jìn)脾胃功能運(yùn)轉(zhuǎn)，使前誤用之藥和食積疏通（吐瀉），再從傷寒論治［10］7。而對于胃風(fēng)，喻氏認(rèn)為此為“虛風(fēng)”，并言：“風(fēng)邪從外入者，必驅(qū)之使從外出，然挾虛者，非補(bǔ)虛則風(fēng)不出。”［11］99因此雖有受風(fēng)病史，但治療宜從補(bǔ)虛入手，尤忌發(fā)汗攻下，耗傷津液。

5.2 胃風(fēng)與中風(fēng)

仲景首先提出中風(fēng)病名，認(rèn)為其病因?yàn)椤皟?nèi)虛風(fēng)中”［13］，這和喻嘉言所謂的胃風(fēng)具有相同病因。喻氏曾在《醫(yī)門法律》言：“（風(fēng)）中腑必歸胃腑，中臟必歸心臟也”［11］93。胃為六腑總司，且胃之大絡(luò)入心，而心為神明之主。胃風(fēng)可釀生痰涎，若痰涎壅盛，堵塞心竅，即可出現(xiàn)中風(fēng)重癥——“不識人”。另外胃風(fēng)的變證之一“厥成為癲疾”也與中風(fēng)密切相關(guān)，喻氏認(rèn)為“癲疾”可體現(xiàn)為眩暈，而眩暈為中風(fēng)之漸，故胃風(fēng)失治，可繼發(fā)中風(fēng)。國醫(yī)大師徐景藩［14］曾指出：“遇到中年以上卒然嘔吐的患者，要考慮到內(nèi)風(fēng)的可能……臨床上不少中風(fēng)初起正是表現(xiàn)為卒然嘔吐，隨之而出現(xiàn)眩暈、肢麻，口眼歪斜、半身不遂甚至神昏、不語等癥狀?！币虼诵枰匾曃革L(fēng)的早期治療，不能籠統(tǒng)認(rèn)為其只是胃腑之病而放松警惕。

6 結(jié)語

喻氏對胃風(fēng)的認(rèn)識在吸收各家所長的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證另有新見，不僅發(fā)展創(chuàng)新胃風(fēng)的治療思路，其基于《內(nèi)經(jīng)》提出的胃風(fēng)五大變證，也警示醫(yī)家重視胃風(fēng)預(yù)后傳變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入，“腦腸軸”的概念被提出，基于分布在大腦和胃腸道中的肽類物質(zhì)關(guān)系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間具有神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、腸道菌群等多個(gè)環(huán)節(jié)的雙向調(diào)節(jié)的通路。韓氏指出，從中醫(yī)學(xué)“胃風(fēng)”角度入手治療腦梗死等神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病常取得滿意的療效［15］。腦梗死多歸于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“中風(fēng)”范疇，在尚未有微觀科技支撐的古代，喻氏別開生面地指出胃風(fēng)與中風(fēng)的關(guān)系以及胃風(fēng)的發(fā)展和預(yù)后，實(shí)屬對傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的繼承創(chuàng)新。另外，從喻氏對胃風(fēng)病機(jī)的看法上體現(xiàn)出對肝胃關(guān)系的認(rèn)識，和葉天士所提出的胃虛風(fēng)動、通過存胃陰以熄肝風(fēng)之法一脈相承，可見其對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，也對整個(gè)中醫(yī)學(xué)理論體系的完善和補(bǔ)充做出巨大貢獻(xiàn)。