李曉睿 宋 瑜 高尚璞 馮國強(qiáng) 程塞淵

（上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032）

2015 年，教育部決定，自當(dāng)年起將七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生調(diào)整為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（5+3 一體化），即5 年本科階段合格者直接進(jìn)入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3 年臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)、口腔醫(yī)學(xué)）碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段，實(shí)施醫(yī)學(xué)人才一體化培養(yǎng)。近年來，中醫(yī)皮膚科教研室在上海中醫(yī)藥大學(xué)及龍華臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)部門的統(tǒng)一部署下，以一體化中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)為導(dǎo)向，創(chuàng)新培養(yǎng)模式，優(yōu)化培養(yǎng)方案，努力挖掘新型培養(yǎng)方式下中醫(yī)皮膚科臨床教學(xué)新理念，不斷提高一體化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

1 5+3 一體化培養(yǎng)方式對傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式提出了新的挑戰(zhàn)

一體化人才培養(yǎng)的目標(biāo)是，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，適應(yīng)我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需要，培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)，掌握堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，具備較強(qiáng)的臨床思維和實(shí)踐能力以及一定的臨床科學(xué)研究和臨床教學(xué)能力，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的常見多發(fā)病的預(yù)防和診治工作的高水平、高素質(zhì)臨床醫(yī)師。在傳統(tǒng)的七年制中醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中，學(xué)生要依次經(jīng)歷本科生教育、專業(yè)學(xué)位研究生教育以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后才能步入工作崗位。而5+3 一體化培養(yǎng)方式是將學(xué)生每一階段的學(xué)習(xí)進(jìn)行合理融合和銜接，在8 年時(shí)間內(nèi)順利完成上述全部教學(xué)任務(wù)，并實(shí)現(xiàn)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與業(yè)務(wù)能力兼?zhèn)洹⒅嗅t(yī)技能與西醫(yī)技能兼?zhèn)?、臨床思維與科研思維兼?zhèn)涞呐囵B(yǎng)效果。

按照傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床教學(xué)理念，部分中醫(yī)院校仍沿用著從課堂教學(xué)到臨床見習(xí)再到臨床實(shí)習(xí)的慣用模式，而這種教學(xué)模式在具體實(shí)施過程中不免存在一定的不足之處[1]。第一，授課內(nèi)容相對固化。一般情況下，授課教師都是按照教材以及教學(xué)大綱進(jìn)行理論授課。而在臨床工作中，由于疾病的復(fù)雜性與多樣性，很多診療過程并不能完全與書本內(nèi)容相互吻合，這往往會(huì)使學(xué)生感到理論與實(shí)踐之間的脫節(jié)。第二，授課方式不夠豐富。傳統(tǒng)的中醫(yī)課堂授課方式相對單一，通常是教師先講理論，學(xué)生再進(jìn)行實(shí)踐。而學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的過程中常常會(huì)感到枯燥，而且是被動(dòng)接受式的，缺乏對疾病的感性認(rèn)識(shí)，也不利于創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。第三，學(xué)生實(shí)踐參與不足。傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式中，教師課堂理論教學(xué)占有明顯的主導(dǎo)地位，學(xué)生自我學(xué)習(xí)、集體討論、臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)相對不足，這會(huì)對學(xué)生自學(xué)能力和臨床技能的培養(yǎng)造成一定程度的影響。第四，思政教育仍需加強(qiáng)。思政教育是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將預(yù)防疾病、解除病痛和維護(hù)廣大群眾健康作為職業(yè)己任，樹立“人民健康至上”醫(yī)學(xué)價(jià)值取向的重要舉措。而學(xué)生的思政教育更要基于臨床實(shí)踐，如果學(xué)生缺乏與患者直接交流和溝通的機(jī)會(huì)，他們就很難體會(huì)到疾病給患者造成的痛苦，也很難體會(huì)到自己從事救死扶傷事業(yè)的神圣與光榮。因此，在5+3一體化中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作中，要適當(dāng)對傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)模式進(jìn)行改革，探索出一條理論實(shí)踐相融、品德才能兼?zhèn)洹⒎仙鐣?huì)需要的現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)之路。

2 課堂多元教學(xué)法在5+3 一體化中醫(yī)皮膚科教學(xué)中的應(yīng)用

中醫(yī)皮膚科是一門集直觀性、實(shí)踐性、整體性、專業(yè)性于一體的臨床學(xué)科，病種繁多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在平時(shí)教學(xué)過程中，我們要求學(xué)生對不同患者形態(tài)各異的皮損有準(zhǔn)確的感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)，同時(shí)也要對患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的癥狀及體征能夠進(jìn)行綜合歸納和分析。因此，對于5+3 一體化培養(yǎng)方式的學(xué)生，在較短的時(shí)間內(nèi)采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法很難取得良好的教學(xué)效果，而此時(shí)多元化教學(xué)法的應(yīng)用就顯得尤為重要。

2.1 比較式教學(xué)法 比較式教學(xué)是在課堂教學(xué)過程中通過對不同事物進(jìn)行比較，分析其相似性與差異性，從而幫助學(xué)生對不同事物進(jìn)行有效的鑒別，同時(shí)也有助于學(xué)生形成舉一反三、觸類旁通的能力[2]。中醫(yī)皮膚科的很多疾病皮損形態(tài)極其相似，學(xué)生容易混淆，比如白疕與風(fēng)熱瘡、熱瘡與蛇串瘡、濕瘡與漆瘡等，這就需要授課教師對2 種疾病的主要鑒別點(diǎn)進(jìn)行很好的歸納和總結(jié)，結(jié)合發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)、好發(fā)人群、病因病機(jī)、臨床預(yù)后等進(jìn)行對比和分析，讓學(xué)生能夠在感性認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上產(chǎn)生理性認(rèn)識(shí)。另外，很多皮膚病雖然病名不同，但是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，卻形成了相同的病機(jī)，出現(xiàn)相似的中醫(yī)兼證，因此可以應(yīng)用同一種中醫(yī)治則來治療，比如白駁風(fēng)與黧黑斑在臨床上的皮損表現(xiàn)截然相反，但對于某些病程較長的患者都可以出現(xiàn)頭暈耳鳴、失眠健忘、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)弱的肝腎不足表現(xiàn)，因此二者都可以應(yīng)用滋肝補(bǔ)腎的方法進(jìn)行治療，這也符合中醫(yī)傳統(tǒng)的“異病同治”原則。

2.2 案例式教學(xué)法 案例式教學(xué)是一種開放式的、互動(dòng)式的、學(xué)生樂于接受的教學(xué)模式，在教師的指導(dǎo)下，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，組織學(xué)生對典型案例進(jìn)行分析，從而提升學(xué)生在臨床工作中解決問題的能力[3]。由于中醫(yī)皮膚科是以形態(tài)學(xué)為主要特征的臨床學(xué)科，其教學(xué)案例在形式上會(huì)更加依賴圖片、視頻等信息化素材，其中醫(yī)辨證思維也是提倡局部辨證與全身辨證的統(tǒng)一。目前，在多數(shù)中醫(yī)院校的教學(xué)體系中，中醫(yī)皮膚科屬于中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)范疇，其包含的課時(shí)數(shù)相對較少。因此，我們在案例的選擇上要有針對性，應(yīng)以臨床多發(fā)的、難愈的、中醫(yī)藥治療效果較好的疾病為主，比如濕瘡、白疕、粉刺、蛇串瘡、癮疹、紅蝴蝶瘡等等。在案例的組織上應(yīng)采用中西醫(yī)并重的策略，將適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段納入其中，這樣有助于學(xué)生對疾病的鑒別和診斷。另外，在案例的結(jié)構(gòu)上我們通常會(huì)采用提出問題—分析問題—解決問題的基本模式，其中分析問題部分主要考察學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況和臨床思辨能力，需要精心加工和設(shè)計(jì)。

2.3 啟發(fā)式教學(xué)法 啟發(fā)式教學(xué)是采用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，使學(xué)生融會(huì)貫通地掌握知識(shí)，并在這個(gè)過程中培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和想象能力的教學(xué)方法[4]。5+3 一體化培養(yǎng)方式的學(xué)生由于前期對皮膚疾病接觸較少，頭腦中尚未形成相對完善的皮膚疾病診療框架，因此需要授課教師在教學(xué)過程中給予充分合理的提示和啟發(fā)。比如皮損形態(tài)表現(xiàn)為“皰疹”的皮膚疾病包括哪些，這些皰疹在大小、數(shù)量、分布和伴隨癥狀上又有何不同，這會(huì)使學(xué)生對所學(xué)過的所有表現(xiàn)為“皰疹”的皮膚疾病系統(tǒng)回顧，并對疾病之間的鑒別診斷進(jìn)行復(fù)習(xí)。又如帶狀皰疹中醫(yī)為什么稱為“蛇串瘡”，紅斑狼瘡中醫(yī)為什么稱為“紅蝴蝶瘡”，這使學(xué)生在掌握病名的同時(shí)，也對疾病皮損形態(tài)的特點(diǎn)產(chǎn)生了更加形象的感性認(rèn)識(shí)。啟發(fā)式教學(xué)的特點(diǎn)比較突出，它既可單獨(dú)實(shí)施又可與比較式教學(xué)、案例式教學(xué)等多種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，能較大程度地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，是臨床教學(xué)方法中的理想選擇。

2.4 探究式教學(xué)法 探究式教學(xué)是以授課內(nèi)容為探究對象，為學(xué)生提供自由表達(dá)、質(zhì)疑、討論問題的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生通過個(gè)人、集體等多種形式解難釋疑，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于解決實(shí)際問題的一種教學(xué)形式[5]。對于5+3 一體化培養(yǎng)方式的學(xué)生，教學(xué)模式應(yīng)逐步從被動(dòng)式學(xué)習(xí)向主動(dòng)式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，要積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與意識(shí)，并使學(xué)生在課堂教學(xué)中逐步占據(jù)主導(dǎo)地位。探究形式可采用問題驅(qū)動(dòng)式、小組互動(dòng)式、模擬案例式等。教師在探究問題的選擇上可圍繞教學(xué)大綱靈活掌握，既可從學(xué)生熟悉的社會(huì)現(xiàn)象入手，也可圍繞疾病特點(diǎn)進(jìn)行闡述。如在講授“白疕”這節(jié)課時(shí)，可以對下列問題進(jìn)行探究：白疕為何被俗稱為“牛皮癬”，城市小廣告也常被稱為城市“牛皮癬”，它與白疕有哪些相似之處，這些貼近生活客觀存在的問題會(huì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，會(huì)使學(xué)生帶著問題進(jìn)入相關(guān)章節(jié)的學(xué)習(xí)，讓他們在存疑、思考、討論、分析、總結(jié)的過程中獲得知識(shí)。同時(shí)，授課教師在教學(xué)中要進(jìn)行良好的把控，既要保證課堂生動(dòng)活潑，又不能使探究內(nèi)容離題太遠(yuǎn)。

3 課前預(yù)習(xí)與臨床見習(xí)對5 +3 一體化中醫(yī)皮膚科教學(xué)的影響

在5+3 一體化中醫(yī)皮膚科課堂教學(xué)過程中，為提高教學(xué)效果，授課教師通常會(huì)采取形式多樣的教學(xué)方法，而很多教學(xué)方法的順利實(shí)施又需要以學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容有基本的了解為前提。如果學(xué)生不能做好課前預(yù)習(xí)，就不能在課堂上對授課教師所傳授的教學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生良性回饋。因此，對于大多數(shù)學(xué)生而言，課堂教學(xué)前的預(yù)習(xí)就顯得十分重要。授課前，教師可通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)與學(xué)生充分互動(dòng)，將預(yù)習(xí)內(nèi)容、疾病照片、典型病例、課程難點(diǎn)等與學(xué)生進(jìn)行分享。學(xué)生結(jié)合教師上傳的學(xué)習(xí)資源對授課內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)后提出問題，并在課堂上與授課教師及同學(xué)開展討論，從而建立以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）和以病案為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）的課堂教學(xué)模式。網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)聯(lián)合PBL 及CBL 教學(xué)法在以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的皮膚疾病教學(xué)過程中可取得較好的教學(xué)效果[6]，但這不僅需要授課教師在課前進(jìn)行精心的課程設(shè)計(jì)，同時(shí)也需要學(xué)生對所學(xué)的內(nèi)容有所準(zhǔn)備。

中醫(yī)皮膚科臨床見習(xí)是學(xué)生在常規(guī)課堂教學(xué)之外進(jìn)一步了解學(xué)科疾病種類、皮損特征、特色操作、診療常規(guī)的寶貴學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。臨床見習(xí)過程中，學(xué)生與患者面對面接觸，可以對課堂教學(xué)內(nèi)容重新回顧、比對和探究，對教學(xué)重點(diǎn)有更加深刻的理解和認(rèn)識(shí)，也可以深深地感受到醫(yī)務(wù)人員對患者的精心救治與人文關(guān)懷，使學(xué)生充分進(jìn)入未來的執(zhí)業(yè)角色，增強(qiáng)其內(nèi)心使命感和責(zé)任感。中醫(yī)皮膚科臨床見習(xí)內(nèi)容較為豐富，可分組開展教學(xué)查房、門診抄方、病例討論、手術(shù)觀摩等；可讓學(xué)生們參與一些科室特色檢查與操作，如真菌鏡檢、斑貼試驗(yàn)、穴位注射、中藥熏蒸、中藥面膜、火針滾針等；感興趣的學(xué)生也可參觀紫外光治療、光動(dòng)力治療、CO2激光治療、光子嫩膚治療等現(xiàn)代皮膚科常用治療手段。臨床見習(xí)還可包括專題講座，由科內(nèi)從事相關(guān)皮膚亞專業(yè)的教師介紹如皮膚美容、皮膚日常護(hù)理、護(hù)膚品的種類與選擇、皮膚腫物的診斷與治療等內(nèi)容，這對學(xué)生開拓視野、增強(qiáng)對本專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣和熱情具有很大幫助。

4 思政教育在5 +3 一體化中醫(yī)皮膚科教學(xué)過程中的貫穿與融合

2016 年12 月，習(xí)近平總書記在全國高校思想政治工作會(huì)議上發(fā)表重要講話，闡述了有關(guān)高等教育事業(yè)發(fā)展和高校思想政治工作的一系列重大問題。會(huì)議強(qiáng)調(diào)“要堅(jiān)持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學(xué)全過程，實(shí)現(xiàn)全程育人、全方位育人，努力開創(chuàng)我國高等教育事業(yè)發(fā)展新局面”[7]。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，博大精深，其核心價(jià)值觀主要體現(xiàn)在以人為本、醫(yī)乃仁術(shù)、天人合一、調(diào)和致中、大醫(yī)精誠等方面，可用“仁、和、精、誠”4 個(gè)字來概括，具有寶貴的醫(yī)德教育功能[8]。在5+3 一體化培養(yǎng)方式下接受現(xiàn)代中醫(yī)教育的學(xué)生不僅僅應(yīng)該具備較高的理論水平與實(shí)踐技能，更應(yīng)具備全心全意為患者服務(wù)的崇高品質(zhì)以及不斷弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化的堅(jiān)定信心。因此，如何將思政教育科學(xué)地貫穿于中醫(yī)專業(yè)教育的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生在系統(tǒng)地掌握專業(yè)技能的同時(shí)不斷汲取中醫(yī)傳統(tǒng)文化價(jià)值觀的精髓，也成為目前每一位中醫(yī)院校高校教師所面臨的一項(xiàng)亟需解決的重要課題。

在進(jìn)行5+3 一體化中醫(yī)皮膚科教學(xué)時(shí)，授課教師將思政元素揉入其中，如在課件中添加部分學(xué)科流派傳承內(nèi)容，介紹本流派著名醫(yī)師在從醫(yī)道路中的經(jīng)典案例、動(dòng)人佳話以及心得感悟，讓學(xué)生對本專業(yè)的發(fā)展歷程以及診療特色具有一定了解。在臨床見習(xí)過程中，帶教老師會(huì)創(chuàng)造學(xué)生與患者之間接觸的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生掌握如何在保護(hù)患者隱私的情況下進(jìn)行病史采集、體格檢查等，也會(huì)讓學(xué)生充分感受皮膚疾病對患者身體和心理造成的巨大傷害，從而增強(qiáng)其努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)為患者解除病痛的信心。在病例討論環(huán)節(jié)，帶教老師結(jié)合政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)有關(guān)內(nèi)容與學(xué)生開展交流，討論的內(nèi)容不僅僅局限在疾病救治的本身，也包括與疾病相關(guān)的一些新聞熱點(diǎn)和社會(huì)現(xiàn)象等。比如粉刺這個(gè)疾病影響的不僅僅是外觀容貌，它對青少年的心理發(fā)育也會(huì)造成嚴(yán)重影響；性傳播疾病不僅僅會(huì)危害患者的健康，也會(huì)影響家庭的穩(wěn)定和社會(huì)的和諧。當(dāng)然，思政教育如何才能與專業(yè)教育更加科學(xué)地貫穿與融合，還需要廣大授課教師不斷地思考以及與學(xué)生廣泛地溝通。

5 總結(jié)與展望

5+3 一體化培養(yǎng)是今后中醫(yī)專業(yè)高等人才教育的主要方向。接受5+3 一體化培養(yǎng)方式教育的中醫(yī)院校學(xué)生會(huì)成為國家未來中醫(yī)藥診療行業(yè)的棟梁之材，不僅僅需要具備扎實(shí)的中醫(yī)理論功底和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還需要具備正確的人生觀、價(jià)值觀和高尚的思想道德修養(yǎng)。而對于5+3 一體化培養(yǎng)方式下的臨床教學(xué)也應(yīng)突破以往相對單一的、保守的、沉悶的教學(xué)模式，給學(xué)生提供更多的自學(xué)、討論、操作、表達(dá)和感受機(jī)會(huì)，讓學(xué)生能夠真正成為理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的主體，從知識(shí)的被動(dòng)接受向知識(shí)的主動(dòng)攝取轉(zhuǎn)變。授課教師教學(xué)方法的選擇和應(yīng)用需要以多樣化、合理化、高效化為原則，其評判標(biāo)準(zhǔn)是要使學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)對教學(xué)內(nèi)容能有更加深刻的理解和認(rèn)識(shí)，并通過臨床實(shí)踐將理論知識(shí)真正轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)技能。學(xué)生的思政教育也是一項(xiàng)關(guān)系到未來中醫(yī)專業(yè)人才綜合素質(zhì)的偉大系統(tǒng)工程，需要各中醫(yī)藥院校教學(xué)管理部門以及高校教師的緊抓不懈與長期重視。