黃裕鵬 齊 偉 胡 哲 郭 起

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130017；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130017；3.廣東省深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

急性乳腺炎（AM）多數(shù)系感染金黃色葡萄球菌所致的以乳房部的紅、腫、熱、痛為典型癥狀的疾病［1］?，F(xiàn)今AM已經(jīng)成為產(chǎn)后哺乳期婦女臨床診治中的好發(fā)疾病，其發(fā)病率約為9.5%～16%［2］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病通常運用青霉素、頭孢類等控制病情，然而長期使用抗生素容易產(chǎn)生耐藥性不利于孕婦產(chǎn)后的身體健康，同時藥物也容易通過乳汁進而影響產(chǎn)婦的正常哺乳［3］。針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法之一，具有簡便、有效、無毒副作用的特點。研究發(fā)現(xiàn)［4］，針灸能改善AM的臨床癥狀且療效顯著。目前針灸治療AM的臨床試驗較多，然而尚無關(guān)于針灸治療AM的系統(tǒng)評價，因此本研究對近20年運用針灸治療AM的臨床研究文獻進行Meta分析，并對針灸療法和西藥治療急性乳腺炎的療效比較。以期為臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

納入標準：1）研究類型為針灸治療AM的隨機對照試驗（RCT），盲法、隨機分配無限制；2）研究對象為確診AM患者，符合吳孟超主編《黃家駟外科學(xué)》（第7版）制定的診斷標準［5］或與此類似，年齡、性別、來源無限制；3）干預(yù)措施對照組為西藥治療，試驗組為針灸治療（針具材料、穴位選擇、行針手法不限）；4）結(jié)局指標以總有效率為主要結(jié)局指標，以癥狀體征積分、血清學(xué)指標為次要結(jié)局指標，具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》［8］相關(guān)標準擬定。排除標準：1）重復(fù)發(fā)表的文獻僅取質(zhì)量較高者；2）綜述、經(jīng)驗、會議論文、動物試驗等；3）數(shù)據(jù)有缺失的文獻；4）非隨機對照試驗。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 文獻檢索方法 通過計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、PubMed等數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)針刺治療AM 的 RCT 文獻，檢索詞 包括：“針”“針灸”“針法”“刺法”“急性乳腺炎”“乳癰”“acupuncture”“acupuncturemoxibustion”“acute mastitis”等。采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式，檢索時期自2001年1月1日至2020年12月31日，檢索策略經(jīng)過多次預(yù)檢索進行調(diào)整。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)檢索策略在各個數(shù)據(jù)庫中進行文獻的檢索，之后將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote進行管理，剔除重復(fù)的文獻。先通過閱讀文獻的題目、摘要進行初篩，剔除綜述、經(jīng)驗、會議論文、動物實驗等不符合的文獻。之后通過閱讀全文進行復(fù)篩，剔除非隨機對照試驗、干預(yù)措施不符、數(shù)據(jù)有缺失的文獻，最終確定納入評價的文獻。為保證在選擇納入研究文獻的過程中不出現(xiàn)偏倚的可能，由2名研究者獨自對文獻進行篩選并提取資料。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括1）基本信息：題名、作者、發(fā)表年份等；2）研究對象的基線特征：各干預(yù)組樣本量；3）干預(yù)措施：干預(yù)方法、療程等；4）偏倚風(fēng)險評價的項目：運用隨機方法與否、是否進行分配隱藏、是否采用盲法等；5）結(jié)局指標：總有效率、癥狀體征積分、血清學(xué)指標。

1.3 質(zhì)量評價

借助Jadad量表、Cochrane偏倚風(fēng)險評價表分別對納入研究的文獻進行質(zhì)量評估。其中Jadad量表包括4個項目（隨機分配、分配隱藏、盲法、退出及隨訪）對文獻進行評分；總分為7分，納入研究的文獻評分≥4即視為高質(zhì)量。Cochrane偏倚風(fēng)險評價表包括6個方面：采用隨機分配與否、分配隱藏與否、采用盲法與否、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報告研究結(jié)果與否、有其他可能的偏倚與否。評價等級分為“低風(fēng)險”“不清楚”“高風(fēng)險”。以上步驟由2名評價員獨立完成，若有分歧則討論解決或由第3名評價員判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan5.4軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。合并統(tǒng)計量：計數(shù)變量選用比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI）為合并統(tǒng)計量；計量變量選用標準化均數(shù)差（SMD）和95%的可信區(qū)間（CI）為合并統(tǒng)計量。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，通過I2及P值選取相應(yīng)的效應(yīng)模型，若I2＜50%，P＞0.10，異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型。對納入研究文獻是否有發(fā)表性偏倚，則采用漏斗圖進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

通過計算機檢索CNKI、VIP、WF、PubMed等數(shù)據(jù)庫初步得到文獻580篇，通過閱讀文題、摘要及全文最終納入符合標準的文獻8篇，其操作流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

8篇文獻共納入699例AM患者，其中針灸組366例，西藥組333例，具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

將納入的8篇文獻按照Jadad量表進行評價，結(jié)果顯示8篇納入研究的文獻Jadad評分普遍較低，其中提及隨機數(shù)字表分配4篇（50%），分配隱藏均不清楚，在盲法實施及隨訪方面均未提及，具體詳見表2。采用Cochrane偏倚風(fēng)險評價表評估納入研究的文獻，其中隨機分配方法低風(fēng)險4篇（50%），分配方法隱藏為不清楚，在盲法實施方面存在高風(fēng)險，具體詳見圖2納入研究偏倚風(fēng)險圖，圖3納入研究偏倚風(fēng)險總匯圖。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險圖

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險總匯圖

表2 納入研究的Jadad量表評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入7個研究［9-10，12-16］，比較針灸組和西藥組在治療AM方面總有效率的影響。各組間具有較好的同質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量的數(shù)據(jù)為［Z=4.92，OR=8.92，95%CI（3.73，21.31），P＜0.00001］可知針灸組的總有效率明顯高于西藥組，見圖4。

圖4 針灸組對比西藥組總有效率森林圖

2.4.2 癥狀體征積分 納入3個研究［10-11，14］，觀察針灸組和西藥組在改善AM癥狀體征積分的影響。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.08，I2=61%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果為：針灸對比西藥差異有統(tǒng)計學(xué)意義［Z=4.27，SMD=-1.04，95%CI（-1.52，-0.56），P＜0.0001］，詳見圖5。

圖5 針灸組對比西藥組癥狀體征積分森林圖

2.4.3 血清學(xué)指標WBC 納入2篇文獻［11，14］，研究針灸組和西藥組治療AM對血清學(xué)指標WBC的影響，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：針灸對比西藥差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z=0.19，SMD=-0.08，95%CI（-0.87，0.71），P=0.85］，詳見圖6。

圖6 針灸組對比西藥組血清學(xué)指標WBC森林圖

2.4.4 血清學(xué)指標NEUT% 納入2篇文獻［11，14］，研究針灸組和西藥組治療AM對血清學(xué)指標NEUT%的影響，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：針灸對比西藥差異無統(tǒng)計學(xué)意義［Z=0.63，SMD=-0.30，95%CI（-1.24，0.64），P=0.53］，詳見圖7。

圖7 針灸組對比西藥組血清學(xué)指標NEUT%森林圖

3 討 論

AM屬中醫(yī)學(xué)“乳癰”“奶癤”等范疇，該病多由于飲食、情志或授乳不當(dāng)導(dǎo)致局部乳汁瘀積不通，氣滯則熱壅；日久導(dǎo)致乳汁化膿，火毒壅盛進而造成“乳癰”［17］。針灸能改善AM的臨床癥狀且療效顯著。有研究發(fā)現(xiàn)［18］，針灸療法能使5-羥色胺水平含量上升，促進嗎啡樣物質(zhì)的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛、通乳的目的。還有實驗證實［19］，針灸療法能增加自然殺傷細胞（NK）的數(shù)量及活性，進而增強機體抗感染和抑制炎癥的作用。本次系統(tǒng)評價共納入8篇［9-16］臨床研究文獻，其中選穴次數(shù)最多依次為肩井（5次）［11，13-16］、膻中（5次）［10-11，13-14，16］、乳根（4 次）［10-11，13-14］、足三里（2 次）［14-15］。肩井穴是足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)兩條經(jīng)脈的交會穴，足少陽之筋“上走腋前廉，系于膺乳”，因此肩井穴是治療乳癰的要穴，有通乳下乳的作用［20-21］；膻中穴屬于任脈的腧穴，為宗氣聚集之穴，同時也是“八會穴”之氣會，而任脈能調(diào)節(jié)人體的陰經(jīng)氣血，有“陰脈之海”之稱，因此膻中穴能行氣養(yǎng)血、生乳［22］。乳根、足三里穴是足陽明胃經(jīng)的腧穴，足陽明胃經(jīng)本為“多氣多血之經(jīng)”，胃主受納，為“后天之本”，能補益氣血，進而化生乳汁，故乳根、足三里也是治療AM的要穴［23］；且乳根遵循近部選穴原則，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律［24］。所以針灸在治療AM中常用的穴位為肩井穴、膻中穴、乳根穴、足三里穴，為臨床治療選穴提供借鑒意義。

本次研究共納入8篇文獻進行Meta分析，合計699例AM患者，系統(tǒng)評價針灸對比西藥治療AM在總有效率、癥狀體征積分、血清學(xué)指標（WBC、NEUT%）等方面的差異。Meta分析結(jié)果表明，針灸組與西藥組比較，其總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在改善AM的癥狀體征積分，具有統(tǒng)計學(xué)意義；在血清學(xué)指標WBC及NEUT%方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從總有效率以及癥狀體征積分改善的角度均能得出，針灸在治療AM方面與單純常規(guī)西藥相比具有一定優(yōu)勢。

本次Meta分析存在一定的局限性：1）納入研究的文獻數(shù)量較少，且均為小樣本量RCT，研究范圍相對較窄，不具有代表性；2）文獻質(zhì)量水平較低，且臨床設(shè)計缺乏嚴謹性，納入8篇文獻中僅有4篇文獻具體說明隨機分配的方法，所有文獻均未提及分配隱藏、盲法和退出失訪等情況，測量偏倚和實施偏倚的可能性很大；3）納入的文獻在AM診斷標準、療效標準、療程時間不統(tǒng)一，可能存在方法學(xué)異質(zhì)性；4）結(jié)局指標過于單一，主要為總有效率的計數(shù)資料，缺乏癥狀體征積分等的計量資料。

綜上所述，為了使針灸治療AM的臨床證據(jù)更加充分，日后應(yīng)開展大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機對照試驗研究來進一步證實，以期為臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。