梅 亦

（江西省醫(yī)療保障局 南昌 330046）

習(xí)近平總書記深刻指出，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,一定要管好用好。江西省醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱省局）在立局之初就將“堅(jiān)決打贏打擊欺詐騙保持久戰(zhàn)”作為江西醫(yī)保“1235 工程”重要內(nèi)容，率先在省級(jí)層面設(shè)立江西省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心（以下簡(jiǎn)稱中心），在市級(jí)層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)全覆蓋，從打造工作格局、完善職責(zé)邊界、建立工作體系、構(gòu)建運(yùn)行機(jī)制四個(gè)方面發(fā)力，四位一體推動(dòng)江西省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為提升醫(yī)保治理能力，保障醫(yī)保基金安全，推動(dòng)江西省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)醫(yī)保監(jiān)測(cè)智慧和力量。

1 主要做法

1.1 構(gòu)建一個(gè)工作格局

2019 年2 月，江西省委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室批復(fù)同意成立江西省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心，為省局所屬正處級(jí)公益一類事業(yè)單位，設(shè)置綜合科、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)科、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)測(cè)科、個(gè)人待遇與異地就醫(yī)監(jiān)測(cè)科和宣傳舉報(bào)科5 個(gè)科室，全面構(gòu)建起江西醫(yī)療保障省級(jí)層面工作架構(gòu)。地市醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)全面建立，構(gòu)建起市級(jí)工作架構(gòu)。部分縣區(qū)也成立醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，形成省市兩級(jí)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的全覆蓋工作格局。

1.1.1 高位推動(dòng)。省委、省政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管的重要指示精神。江西省醫(yī)療保障局黨組先后近二十次向有關(guān)省領(lǐng)導(dǎo)和省直相關(guān)部門請(qǐng)示匯報(bào)，溝通協(xié)調(diào)，落實(shí)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、辦公場(chǎng)地等事宜，有力推動(dòng)中心設(shè)立。

1.1.2 省市聯(lián)動(dòng)。為推進(jìn)市級(jí)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立，省局黨組成員逐一與全省各設(shè)區(qū)市市委、市政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志就市級(jí)醫(yī)保監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的設(shè)立積極溝通，爭(zhēng)取支持。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門也主動(dòng)作為，相繼成立監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，形成省市兩級(jí)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)全覆蓋的工作格局。機(jī)構(gòu)組建后，省局通過(guò)招考一批、遴選一批、調(diào)入一批等方式選拔中心工作人員，人員專業(yè)背景主要集中在計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)三大類。對(duì)標(biāo)省局做法，各地市監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)工作人員正逐步到位。

1.2 明確兩大職責(zé)定位

圍繞“建設(shè)一個(gè)什么樣的中心”，江西省醫(yī)療保障局明確了基金監(jiān)管、基金監(jiān)測(cè)的兩大職責(zé)定位，厘清了“以監(jiān)測(cè)促監(jiān)管，以監(jiān)管強(qiáng)監(jiān)測(cè)”的內(nèi)在邏輯。

1.2.1 完善監(jiān)測(cè)職責(zé)。一是擴(kuò)大監(jiān)測(cè)對(duì)象范圍。在原來(lái)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人基礎(chǔ)上增加對(duì)醫(yī)療保障部門的監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障主體監(jiān)測(cè)全覆蓋。二是豐富監(jiān)測(cè)內(nèi)容。由原來(lái)的“對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)行為及參保人享受醫(yī)療保障待遇情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)”擴(kuò)大到“對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理情況、執(zhí)行價(jià)格收費(fèi)政策情況、藥品醫(yī)用耗材采購(gòu)執(zhí)行情況、履行服務(wù)協(xié)議情況；對(duì)參保人的就醫(yī)購(gòu)藥行為和費(fèi)用支出情況；對(duì)省本級(jí)醫(yī)療保障部門政策制定、待遇標(biāo)準(zhǔn)、目錄調(diào)整、價(jià)格確定、集中招采、經(jīng)辦服務(wù)等業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域全流程監(jiān)測(cè)。三是強(qiáng)化監(jiān)測(cè)信息化保障。賦予監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)、管理及運(yùn)行維護(hù)等醫(yī)療保障信息化工作職責(zé)，為開展監(jiān)測(cè)監(jiān)管工作提供信息技術(shù)支撐和大數(shù)據(jù)支撐。

1.2.2 充實(shí)監(jiān)管職責(zé)。省局委托中心行使江西省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作，明確中心在委托權(quán)限范圍內(nèi)，行使行政檢查權(quán)、行政處罰權(quán)。此外，對(duì)標(biāo)中心職責(zé)，部分地市因地制宜，賦予監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)一些新職責(zé)。如新余市賦予“協(xié)助擬定全市醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)制度規(guī)范，協(xié)助開展醫(yī)藥成本調(diào)查統(tǒng)計(jì)、醫(yī)藥價(jià)格信息發(fā)布等職責(zé)”；吉安市賦予“承擔(dān)對(duì)第三方監(jiān)管力量、全市稽核人員、全市駐院巡查人員等業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)、績(jī)效考核職責(zé)”；贛州市賦予“承辦全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)業(yè)務(wù)職責(zé)”。

1.3 建立三個(gè)工作體系

圍繞“怎樣建設(shè)一個(gè)中心”，江西省醫(yī)療保障局強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，建立三大監(jiān)測(cè)工作體系。

1.3.1 建立省市醫(yī)保監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)工作體系。一是搭建監(jiān)測(cè)工作交流平臺(tái)。在省市醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)全覆蓋的基礎(chǔ)上，暢通省市監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)溝通交流渠道，建立監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)人員通訊錄及政務(wù)微信交流群，初步實(shí)現(xiàn)“監(jiān)測(cè)人”進(jìn)“監(jiān)測(cè)門”。二是建立重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作調(diào)度機(jī)制。重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)建設(shè)情況進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)度，圍繞機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、職責(zé)配置、工作開展等情況進(jìn)行實(shí)地督導(dǎo)調(diào)研，梳理建設(shè)運(yùn)行存在的主要問(wèn)題，通過(guò)高位推動(dòng)、加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和交流等方式靶向發(fā)力。三是建立省市監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。以專項(xiàng)檢查監(jiān)測(cè)等工作為紐帶，在協(xié)調(diào)配合中建立省市協(xié)同聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。積極探索以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為載體，搭建江西省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)指揮平臺(tái)，傾力打造醫(yī)保數(shù)字駕駛艙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)協(xié)同化、在線化、智能化，實(shí)現(xiàn)快速預(yù)警、數(shù)據(jù)共享，形成全省協(xié)同高效的監(jiān)測(cè)合力。

1.3.2 建立醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)制度體系。對(duì)標(biāo)醫(yī)療保障全領(lǐng)域、全流程監(jiān)測(cè)的職責(zé)定位，創(chuàng)新建立醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)點(diǎn)制度，推進(jìn)建立醫(yī)療保障現(xiàn)場(chǎng)檢查制度、醫(yī)療保障線上監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度、信息發(fā)布制度、監(jiān)測(cè)咨詢服務(wù)管理辦法等，進(jìn)一步明確監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)工作權(quán)限、監(jiān)測(cè)工作程序、監(jiān)測(cè)工作要求等內(nèi)容。2021 年，以門診特殊慢性病、江西醫(yī)保特藥兩項(xiàng)政策運(yùn)行、基金使用和醫(yī)保管理為切入點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人五類醫(yī)保主體進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。建立監(jiān)測(cè)清單，醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)主體全覆蓋，監(jiān)測(cè)內(nèi)容選擇群眾反映較為強(qiáng)烈的門診特殊慢性病及醫(yī)保特藥政策，監(jiān)測(cè)方式采取數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、座談交流及現(xiàn)場(chǎng)核查，建立現(xiàn)場(chǎng)反饋及監(jiān)測(cè)反饋報(bào)告等機(jī)制，在監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)對(duì)象選定、監(jiān)測(cè)內(nèi)容選取、監(jiān)測(cè)方式采用、監(jiān)測(cè)人員分工、監(jiān)測(cè)問(wèn)題反饋等方面積累了較為完善的經(jīng)驗(yàn)，為下一步推進(jìn)監(jiān)測(cè)制度體系建設(shè)提供參考和借鑒。

1.3.3 建立綜合監(jiān)管規(guī)則指標(biāo)體系。一是持續(xù)推進(jìn)規(guī)則庫(kù)建設(shè)。組織人員收集整理全省各統(tǒng)籌區(qū)基金監(jiān)管規(guī)則需求，深入實(shí)地與從事行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)測(cè)的人員開展研討。書面征求各統(tǒng)籌區(qū)意見，補(bǔ)充省級(jí)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題規(guī)則，在此基礎(chǔ)上，對(duì)標(biāo)國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)規(guī)則，去除重復(fù)、無(wú)法實(shí)現(xiàn)等內(nèi)容后，形成本省自建智能監(jiān)管規(guī)則61 項(xiàng)179 條，待進(jìn)一步論證后，按規(guī)定程序上線。二是建立監(jiān)管規(guī)則動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。實(shí)時(shí)收集整理監(jiān)管規(guī)則需求，評(píng)估已上線知識(shí)規(guī)則，不定期研討評(píng)審擬上線知識(shí)規(guī)則，完善規(guī)則內(nèi)涵，動(dòng)態(tài)優(yōu)化規(guī)則庫(kù)。三是推進(jìn)規(guī)則指標(biāo)體系建設(shè)。充分發(fā)揮綜合監(jiān)管子系統(tǒng)智能監(jiān)控優(yōu)勢(shì)，探索在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)系統(tǒng)框架基礎(chǔ)上，建立指標(biāo)庫(kù)，調(diào)用當(dāng)前規(guī)則引擎，實(shí)現(xiàn)知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)、指標(biāo)庫(kù)三庫(kù)聯(lián)動(dòng)，融合構(gòu)建江西省醫(yī)療保障綜合監(jiān)管規(guī)則指標(biāo)體系。

1.4 構(gòu)建四項(xiàng)運(yùn)行機(jī)制

江西省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心圍繞“中心如何開好局、起好步”，構(gòu)建四項(xiàng)工作機(jī)制，堅(jiān)持做好“四個(gè)結(jié)合”。

1.4.1 堅(jiān)持現(xiàn)場(chǎng)檢查與智能監(jiān)管相結(jié)合，構(gòu)建基金監(jiān)管助力機(jī)制。一是承擔(dān)行政檢查執(zhí)法工作。省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心成立以來(lái)，組織對(duì)江西醫(yī)保特藥開展專項(xiàng)檢查，參與開展省本級(jí)用人單位醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)登記行政檢查工作、參與國(guó)家和省基金監(jiān)管飛行檢查、協(xié)助做好審計(jì)署發(fā)現(xiàn)問(wèn)題行政執(zhí)法事宜、參與對(duì)全省社保醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r專項(xiàng)督導(dǎo)、配合修改完善《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，先后組織48 人次，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位等近300 家機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查、行政執(zhí)法等工作。二是開展智能監(jiān)管工作。全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)已于2021 年11 月 至2022 年1 月 在全省所有統(tǒng)籌區(qū)上線，運(yùn)用智能審核模塊，贛州市按月審核上月全市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)機(jī)審、初審、復(fù)審環(huán)節(jié)，如需現(xiàn)場(chǎng)稽核、檢查等移交給相應(yīng)的縣（市、區(qū)）處理，初步形成智能審核流程和機(jī)制。省本級(jí)、南昌市、萍鄉(xiāng)市等地也積極開展智能審核試運(yùn)行，全力推進(jìn)智能審核系統(tǒng)落地應(yīng)用。

1.4.2 堅(jiān)持平臺(tái)打造與創(chuàng)新方式相結(jié)合，構(gòu)建基金監(jiān)管智能監(jiān)控機(jī)制。以國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)為契機(jī)，大力推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。選取智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)有經(jīng)驗(yàn)有特色的地市和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展實(shí)地調(diào)研，就事前事中事后監(jiān)管模式、數(shù)據(jù)獲取方式、審核規(guī)則、系統(tǒng)整體功能設(shè)計(jì)等開展專題研討，推進(jìn)自有監(jiān)管平臺(tái)與全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)有序平穩(wěn)對(duì)接。對(duì)照目標(biāo)要求，每月調(diào)度系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度，安排專人跟蹤對(duì)接，協(xié)調(diào)解決需求內(nèi)容不明確等開發(fā)建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，逐項(xiàng)驗(yàn)證系統(tǒng)功能。強(qiáng)化智能審核應(yīng)用，基于國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)分類標(biāo)準(zhǔn)，合理分配省級(jí)、市級(jí)功能權(quán)限，推進(jìn)智能審核工作機(jī)制建立，積極推進(jìn)智能審核應(yīng)用，收集整理用戶體驗(yàn)，推進(jìn)系統(tǒng)功能優(yōu)化。同時(shí)，傾力打造“智慧醫(yī)保村村通”工作品牌，打通醫(yī)保智能監(jiān)管“最后一公里”。

1.4.3 堅(jiān)持專項(xiàng)研究與頂層設(shè)計(jì)相結(jié)合，構(gòu)建基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析機(jī)制。關(guān)注數(shù)據(jù)問(wèn)題背后的政策效應(yīng)和輿情反饋，開展飛行檢查涉嫌違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)研究分析，從全省概況、二級(jí)及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題情況、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題情況等層面，分析違規(guī)問(wèn)題情形、違規(guī)問(wèn)題金額、違規(guī)問(wèn)題數(shù)量、違規(guī)問(wèn)題判定、地域分布影響、定性定量影響、機(jī)構(gòu)性質(zhì)影響，對(duì)典型問(wèn)題形成案例分析，抓住重點(diǎn)領(lǐng)域，深挖根源性問(wèn)題，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供有針對(duì)性、可行性的決策依據(jù)。

1.4.4 堅(jiān)持基金監(jiān)測(cè)與科學(xué)獻(xiàn)策相結(jié)合，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)測(cè)報(bào)告發(fā)布機(jī)制。一是建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。制定監(jiān)測(cè)工作方案，逐步建立月度、季度、年度監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。二是動(dòng)態(tài)發(fā)布專項(xiàng)監(jiān)測(cè)報(bào)告。聚焦門診特殊慢性病、特藥、異地就醫(yī)等領(lǐng)域開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，發(fā)布專項(xiàng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，監(jiān)測(cè)13 方面51 個(gè)問(wèn)題，提出16方面監(jiān)測(cè)建議。如異地就醫(yī)專項(xiàng)監(jiān)測(cè)聚焦異地就醫(yī)省內(nèi)異地、跨省流出和跨省流入三個(gè)方面，錨定異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管盲區(qū)，從基金運(yùn)行、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、病種、診療、年齡、性別、參保類型、備案類型9 個(gè)維度深入分析近三年全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員異地就醫(yī)醫(yī)保數(shù)據(jù)，形成《2019-2021年江西省異地就醫(yī)監(jiān)測(cè)報(bào)告》，有效助力異地就醫(yī)管理工作。

2 工作成效

省市醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的成立，深化了江西省醫(yī)療保障改革，提升了醫(yī)保治理能力，推進(jìn)全省基金監(jiān)管實(shí)現(xiàn)監(jiān)管格局、監(jiān)管理念、監(jiān)管重心、監(jiān)管方式、監(jiān)管力量的轉(zhuǎn)變。

2.1 推動(dòng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)由“物理組建”向“化學(xué)反應(yīng)”轉(zhuǎn)變

習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)，中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)是中國(guó)特色社會(huì)主義最本質(zhì)的特征，是中國(guó)特色社會(huì)主義制度的最大優(yōu)勢(shì)。在省委、省政府的高位推動(dòng)下，省醫(yī)療保障局黨組靠前指揮、精準(zhǔn)發(fā)力，各地市黨委、政府積極響應(yīng)、密切配合，共同推動(dòng)形成省市兩級(jí)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)全覆蓋的工作格局。在完成監(jiān)管機(jī)構(gòu)的“物理”組建后，中心迅速推進(jìn)工作職責(zé)、體系、體制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)由“物理組建”向“化學(xué)反應(yīng)”轉(zhuǎn)變。

2.2 推動(dòng)監(jiān)管理念由重監(jiān)管重處罰向重服務(wù)重指導(dǎo)轉(zhuǎn)變

當(dāng)前，基金監(jiān)管工作格局大體是“行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核”。省局黨組堅(jiān)持系統(tǒng)思維，組建監(jiān)測(cè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，補(bǔ)全基金監(jiān)管問(wèn)題發(fā)現(xiàn)這個(gè)基金監(jiān)管生態(tài)鏈條，構(gòu)建“行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)測(cè)”三位一體的江西省基金監(jiān)管新格局。監(jiān)測(cè)中心聚焦醫(yī)保領(lǐng)域的重點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)和痛點(diǎn)問(wèn)題，構(gòu)建一個(gè)基金監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、反饋問(wèn)題、整改問(wèn)題的閉環(huán)系統(tǒng)，為行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核豐富問(wèn)題線索渠道，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置”問(wèn)題提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支撐。同時(shí)，監(jiān)測(cè)中心根據(jù)監(jiān)測(cè)的情況，可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的政策指導(dǎo)、面對(duì)面的風(fēng)險(xiǎn)排查服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)將監(jiān)管對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管服務(wù)對(duì)象，改變醫(yī)保部門“重監(jiān)管、重處罰、輕服務(wù)、輕指導(dǎo)”的形象。

2.3 推動(dòng)監(jiān)管重心由事后監(jiān)管向強(qiáng)化事前事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變

注重用制度管人、流程管事，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保障現(xiàn)場(chǎng)檢查制度、醫(yī)療保障線上監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度、信息發(fā)布制度、監(jiān)測(cè)咨詢服務(wù)管理辦法等作用，做到將監(jiān)管重心前置。一方面充分利用信息化技術(shù)手段，通過(guò)基金智能審核向事前事中延伸、智能風(fēng)險(xiǎn)控制規(guī)則模型及大數(shù)據(jù)反欺詐分析模型的建立，對(duì)基金使用苗頭性、傾向性問(wèn)題進(jìn)行跟蹤預(yù)警；另一方面通過(guò)深化座談交流、溝通反饋等監(jiān)測(cè)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)療保障主體排查政策執(zhí)行、基金使用、內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)事后監(jiān)管向事前提示、事中控制的有效轉(zhuǎn)變。

2.4 推動(dòng)監(jiān)管方式由線下監(jiān)管向線上線下齊監(jiān)管轉(zhuǎn)變

醫(yī)?；鸨O(jiān)管僅依靠人工抽單審核、飛行檢查等現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管方式開展，監(jiān)管范圍小、成本高、效率低。中心以醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)建設(shè)為抓手，聚焦數(shù)字賦能這一創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保信息平臺(tái)運(yùn)維組織體系、制度體系、技術(shù)支撐體系，依托智能審核、信用評(píng)價(jià)、內(nèi)部管理、宏觀決策、基金財(cái)務(wù)與審計(jì)等功能模塊，提高數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用能力，推進(jìn)基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)，使基金監(jiān)管方式從簡(jiǎn)單依靠人工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管向線上智能監(jiān)管、線下補(bǔ)充監(jiān)管雙線并進(jìn)格局轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)“用數(shù)據(jù)說(shuō)話、用數(shù)據(jù)監(jiān)管、用數(shù)據(jù)決策”，進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)管范圍、提高監(jiān)管效率、抓住監(jiān)管重點(diǎn)，推進(jìn)基金監(jiān)管更加精準(zhǔn)高效。

2.5 推動(dòng)監(jiān)管力量由引入外力向激發(fā)內(nèi)力轉(zhuǎn)變

以往基金監(jiān)管工作依賴于信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量。醫(yī)保監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)組建以后，省局黨組高度重視中心干部自身能力建設(shè)，通過(guò)構(gòu)建政治淬煉、專業(yè)訓(xùn)練、實(shí)踐鍛煉的人才培養(yǎng)機(jī)制，充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)講堂、專項(xiàng)培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)監(jiān)管事務(wù)歷練等平臺(tái)作用，促進(jìn)中心干部的醫(yī)保監(jiān)測(cè)理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平快速提升，獨(dú)立承擔(dān)數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)核查等工作，基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平持續(xù)提升。原有的依賴于第三方開展基金監(jiān)管工作的局面逐步被打破，監(jiān)管力量由引入外力向激發(fā)內(nèi)力轉(zhuǎn)變。

3 思考建議

醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的建立和運(yùn)行為加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管制度體系，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮了積極作用。下一步，建議從以下角度完善醫(yī)保監(jiān)測(cè)工作。

3.1 進(jìn)一步理順體制機(jī)制

關(guān)于“建設(shè)一個(gè)什么樣的中心”，國(guó)家和兄弟省份建設(shè)經(jīng)驗(yàn)較少，縱向無(wú)法對(duì)標(biāo)、橫向職責(zé)邊界模糊等問(wèn)題仍然存在。亟須從國(guó)家層面明確國(guó)家、省、市專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職責(zé)定位和權(quán)限，進(jìn)一步理順醫(yī)保監(jiān)測(cè)與行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接，落實(shí)工作責(zé)任。

3.2 進(jìn)一步提升監(jiān)測(cè)監(jiān)管能力

智能化監(jiān)控系統(tǒng)的建成必將有力推動(dòng)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)監(jiān)管能力水平大幅度提升。同時(shí)，老齡化加速、新業(yè)態(tài)人員參保、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”等新型服務(wù)業(yè)態(tài)加快發(fā)展，對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)監(jiān)管工作提出了新挑戰(zhàn)。當(dāng)前，醫(yī)保治理逐漸從擴(kuò)面提標(biāo)的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)向機(jī)制完善、系統(tǒng)集成的精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)監(jiān)管帶來(lái)了新挑戰(zhàn)。要應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，醫(yī)療保障監(jiān)管監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)亟須培養(yǎng)一支“懂醫(yī)、懂藥、懂管理、懂醫(yī)保、懂信息化”的復(fù)合型人才隊(duì)伍，亟須補(bǔ)充有醫(yī)政醫(yī)改、醫(yī)藥監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)的干部，不斷加強(qiáng)干部培訓(xùn)和干部選聘力度，提升監(jiān)管人員能力水平。

3.3 進(jìn)一步健全制度體系

制度體系的建設(shè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理的過(guò)程，要不斷完善醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)制度體系，努力形成橫向職責(zé)、縱向?qū)蛹?jí)、縱橫聯(lián)動(dòng)、共治共享的有效機(jī)制，創(chuàng)新構(gòu)建制度理責(zé)、流程理事、過(guò)程可溯、結(jié)果可用的監(jiān)測(cè)模式。

3.4 進(jìn)一步升級(jí)監(jiān)測(cè)監(jiān)管手段

目前，覆蓋13.6 億參保人的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)已建成，建議以此為抓手，積極推進(jìn)應(yīng)用推廣和系統(tǒng)優(yōu)化，積極推動(dòng)適應(yīng)本省實(shí)際規(guī)則指標(biāo)體系建設(shè)。借助智能執(zhí)法App、智慧醫(yī)保村村通工程等逐步擴(kuò)大智能監(jiān)管應(yīng)用范圍和應(yīng)用場(chǎng)景，分類分步推進(jìn)基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)，促進(jìn)智能監(jiān)管質(zhì)效提升。

3.5 進(jìn)一步推進(jìn)信息互通共享

醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、市管等部門之間數(shù)據(jù)信息共享不暢，給監(jiān)管監(jiān)測(cè)工作帶來(lái)諸多不便。要推動(dòng)建立各部門間信息互通共享機(jī)制，加強(qiáng)信息共享，打通數(shù)據(jù)隔絕，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通、監(jiān)管互動(dòng)、資源共享。