王海芳 陳文祥 程紅杰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)腦病科，北京 100700；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，山東 聊城 252003；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院/北京中醫(yī)藥大學(xué)第六附屬醫(yī)院脾胃病科，北京 102400）

瀉心湯類方，包括大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯等。以上諸方都可治療“心”之部位，即中焦部位，除大黃黃連瀉心湯為純涼藥，其余5 方皆寒熱并用，辛開苦降，可用于治療中焦虛弱，寒熱錯(cuò)雜之癥。

欲治胃癌，必先知其病機(jī)之所在。胃癌屬現(xiàn)代病名，據(jù)其臨床癥狀分析，在古文獻(xiàn)中可歸于“噎隔”“反胃”“食痹”“胃痞”“伏梁”等范疇[1]，其致病因素可歸屬于毒邪中“癌毒”這一特殊類型。除具有毒邪的一般共性外，還具有以下特性。胃癌常見心下痞滿、惡心嘔吐、食欲不振、腹瀉等癥狀，屬胃腸道系統(tǒng)功能失衡。食飲從口入，經(jīng)食道至胃，腐熟之后下至小腸，分清別濁，入于大腸，傳導(dǎo)而從魄門排出，路途屈曲，如有不通，水谷的吸收輸布則會(huì)出現(xiàn)問題，繼而影響人之精氣神，從而表現(xiàn)出各種臨床癥狀。食飲從口入，從魄門出，此為胃之降濁，營(yíng)養(yǎng)之吸收和輸布為脾之升清，陰升陽降，則成造化，若脾氣不升、胃氣不降，輕則食飲難入，次則食飲停滯，重則大便難出。從邪氣論之，食飲滯于胃腸則成食邪、濕邪，兩邪停滯，久易化熱，濕熱既成，纏綿難祛，障氣血運(yùn)行，久之則癥積形成，積之，上為食管癌，下為胃癌，再向下為腸癌，概氣血不通之處，皆可為癥積生成之處。從正氣論之，脾胃為人身氣血生成之源，脾胃氣血運(yùn)行不暢，則人身之氣血乏源，久之虛像漸顯。故癥積之形成，在于氣血之不暢，氣血之不暢，在于邪氣之阻滯。然邪之所湊，其氣必虛，其中必有損正氣之因子長(zhǎng)存在，故癥積為性慢，且定有長(zhǎng)期的刺激因子。以上為胃癌之病機(jī)概述。

1 瀉心湯類方治療胃癌之適應(yīng)證

1.1 大黃黃連瀉心湯附子瀉心湯治療胃癌之適應(yīng)證 大黃黃連瀉心湯在《傷寒論》[2]第154 條：“心下痞，按之軟，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》[3]中描述為：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之”。心下是病位，痞為不通，患者可自覺胃區(qū)痞脹，醫(yī)者也可觸之此處如有物，但按之軟，說明病邪非有形實(shí)邪，而是無形之氣聚于此。關(guān)上候中焦部位，浮為有熱，說明此處痞是因胃中有熱，心氣不足，即心中不安，此不安和吐瀉、衄血皆是因胃中有熱，用大黃黃連瀉心湯治之。

大黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》記為：“味苦寒，主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，即寒性祛瘀血、去宿食之藥；黃連“味苦寒，主熱氣、目痛、眥傷泣出、明目、腸澼、腹痛下利，婦人陰中腫痛”，即寒性燥濕藥；黃芩“味苦平，主諸熱黃疸、腸澼瀉利，逐水，下血閉、惡瘡疽蝕火瘍”，即寒性燥濕消瘡藥。三者皆主對(duì)腸胃，合而用之，有瀉火、消熱痞、祛瘀、燥腸胃之濕熱邪氣，止血熱出血等功用。若有平素喜好煙酒，嗜食肥甘辛辣，熱邪充斥腸胃，孔竅干燥出血者患于胃癌，可用之此方。

研究表明[4]，大黃黃連瀉心湯可以有效治療胃癌癌前病變之濕熱證，預(yù)防胃癌發(fā)生，短期療效和長(zhǎng)期療效都比單純西藥治療效果佳，患者癥狀和血清腫瘤標(biāo)志物皆明顯改善。附子瀉心湯為大黃黃連瀉心湯加炮附子，《傷寒論》謂：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂附子可“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕寒濕”，即附子能溫中祛邪，此惡寒汗出為陽氣不足，熱在體內(nèi)兼陽氣不足則極易迫汗出，故附子瀉心湯治大黃黃連瀉心湯證而又陽氣者，此證寒熱錯(cuò)雜。胃癌患者若患此證，一為素體本弱，邪氣漸阻；一為患病日久，熱邪未除而陽氣復(fù)傷。

1.2 半夏生姜甘草瀉心湯治療胃癌之適應(yīng)證 半夏瀉心湯《傷寒論》原文謂：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。滿而不痛，說明此痞不在血分而在氣分，此方黃連、黃芩瀉熱燥濕為寒藥，半夏、干姜祛痰逐飲為熱藥，人參、大棗、炙甘草為補(bǔ)正建中而設(shè)，此方寒熱并用，適用于寒熱錯(cuò)雜證。由此可知，方機(jī)為中焦虛弱，痰飲與邪熱互結(jié)。虛實(shí)寒熱夾雜，致脾胃之氣血不暢，結(jié)而為痞，此患者因心下痞而胃不舒，胃氣不順繼而納食漸少，飲食不香，大便不爽。又因痰熱于內(nèi)，舌苔多黃膩，舌體可紅，大便黏膩。

若患者胃腸中水氣盛，“心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利”，則減半夏瀉心湯干姜之量，重用生姜溫胃瀉水氣，此即為生姜瀉心湯，若患者胃氣更虛，“腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔而煩”，或熱氣上攻而口舌生瘡，面部痤瘡，則加重半夏瀉心湯之甘草而成甘草瀉心湯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂干姜“味辛溫，主胸滿，咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良”，可知干姜可降逆氣，溫中除濕，可止下利，故此三瀉心湯可溫中除濕止利；“生者尤良”可知生姜功似干姜，尤善去水氣而治腸澼下利，故生姜瀉心湯重用生姜而祛腸胃水邪。甘草“味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒”，故知甘草補(bǔ)益強(qiáng)壯，且能除臟腑寒熱邪氣、解毒，故甘草瀉心湯加重甘草一則可加強(qiáng)補(bǔ)中扶正，二則瀉臟腑之火，解上攻之熱。三方之藥相似而側(cè)重不同，所治之證皆為中焦虛弱，痰飲水濕與熱結(jié)于此，脾胃氣血因此運(yùn)行不暢，與胃癌之病機(jī)契合，適用于胃癌患者中焦虛弱而痰熱內(nèi)結(jié)者。

1.3 黃連湯治療胃癌之適應(yīng)證 黃連湯在《傷寒論》173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。胸中、胃中，一為指具體胸部、胃部病位，一為指上下更廣泛之病位，即把身體分為上下2 部分。胸中有熱為上熱，胃中有邪氣為下寒。上熱下寒，痰熱結(jié)于中上焦，下焦氣機(jī)一方面因痰飲所結(jié)而受阻，另一方面因下焦寒，故腹中痛，中有痰飲停滯兼寒氣上沖故欲嘔吐。方中半夏、干姜、黃連、人參、甘草、大棗為半夏瀉心湯所共有，此方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝，增黃連用量?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝“味辛溫，主上氣咳逆、結(jié)氣喉痹、吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”，可知其為溫性、降氣逆、開閉、通關(guān)節(jié)之藥，半夏瀉心湯去黃芩則瀉火力減輕，加桂枝則加大其溫里，因此黃連湯較半夏瀉心湯溫里作用大，清熱稍輕，中上焦痰熱結(jié)聚，氣機(jī)不得通降于下焦，故用桂枝降氣溫里。故黃連湯用黃連清火消痞，半夏、干姜溫中祛痰止嘔，桂枝降逆溫中，人參、大棗、甘草補(bǔ)中扶正緩急，能夠治療中焦虛弱、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)上沖之證。此處應(yīng)該描述胃癌之治療癥狀。

2 瀉心湯類方在胃癌不同階段的應(yīng)用

瀉心湯類方除大黃黃連瀉心湯外，其余方劑能補(bǔ)能瀉、能開能降，為治療諸般疾病寒熱錯(cuò)雜證理想方劑，更是治療胃癌寒熱錯(cuò)雜證的重要方劑，其方機(jī)和胃癌病機(jī)高度吻合，可廣泛適用于胃癌相關(guān)疾病及其各個(gè)階段的治療。

2.1 瀉心湯類方可用于胃癌癌前病變的治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃癌癌前病變是發(fā)生胃癌的重要原因[5]，這些病變主要包括慢性萎縮性胃炎、Hp 感染性消化性潰瘍、胃潰瘍等。其中Hp 感染是慢性胃炎、胃癌癌前病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]，Hp 感染能使胃黏膜發(fā)生炎性病變、非典型增生以及腸上皮化生，也使上皮細(xì)胞突變，繼而惡性增殖。臨床上以瀉心湯類方治療Hp 感染性疾病、慢性萎縮性胃炎等疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，已有醫(yī)家[7]以黃連湯治療急慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病，以大黃黃連瀉心湯加味治療癌前病變[4]顯著提高近期和遠(yuǎn)期療效，降低腫瘤標(biāo)志物水平，取得了不錯(cuò)的臨床效果。研究[8-12]表明，黃連湯加減對(duì)慢性胃炎、消化性潰瘍、Hp 感染等可能導(dǎo)致癌變的疾病有很好的療效，半夏瀉心湯對(duì)慢性萎縮性胃炎患者胃癌相關(guān)基因影響顯著。結(jié)合三聯(lián)療法治療Hp 陽性的胃癌癌前病變可改善患者臨床癥狀，降低Hp 再次感染率，有助于Hp 的根治[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]也表明，半夏瀉心湯能抑制癌前病變大鼠胃黏膜炎性因子、癌因子表達(dá)，促進(jìn)抑癌因子表達(dá)，阻斷胃癌癌前病變的發(fā)生。因此，瀉心湯類方能夠延緩或阻斷胃癌癌前病變，對(duì)于胃癌癌前病變的治療有重要意義。

2.2 瀉心湯類方可用于胃癌術(shù)后的治療 瀉心湯類方可用于治療胃癌術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及改善預(yù)后。胃癌患者本身多有潰瘍病灶，術(shù)后患者胃腸功能受損紊亂，瀉心湯類方能增加胃動(dòng)力、對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)、保護(hù)胃黏膜、促消化[14]，因此可以用瀉心湯類方恢復(fù)術(shù)后損傷的胃腸功能。使用半夏瀉心湯治療術(shù)后胃癱綜合征療效確切[15]，可顯著感受患者癥狀，縮短治療時(shí)間，加快胃腸功能恢復(fù)[16]，有效地減輕患者術(shù)后消化道反應(yīng)，提高患者免疫功能[17]。研究表明[18]，半夏瀉心湯能保護(hù)腹膜間皮細(xì)胞，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，明顯抑制人胃癌腹膜高轉(zhuǎn)移細(xì)胞增殖[19]，故能預(yù)防與治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，與此同時(shí)，半夏瀉心湯還能提高患者機(jī)體對(duì)化療的耐受性，使腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間延緩[20]，延長(zhǎng)患者生存期限，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于中晚期患者，術(shù)后化療是一項(xiàng)重要的治療手段，但是化療藥物對(duì)正常的消化道細(xì)胞存在損傷作用，大多化療藥物有不同程度的不良反應(yīng)，患者多出現(xiàn)不同程度的消化道反應(yīng)以及全身反應(yīng)，如納差、惡心嘔吐、乏力等，療程越長(zhǎng)，不良反應(yīng)越重。此時(shí)用瀉心湯類方加減化裁治療，可減輕患者化療不適感，提高化療療效和生存率，獲得良好的療效。術(shù)后放療也是一項(xiàng)重要的治療手段，放療使患者常常出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)、骨髓抑制及放射性胃腸炎等不良反應(yīng)，主要癥狀有納差、惡心、心下痞滿、腹瀉、乏力、頭暈等。其符合瀉心湯證的方機(jī)，用瀉心湯類方加減治療可收到良好的療效。故瀉心湯類方可應(yīng)用于胃癌術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)、輔助放化療、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面的治療。

3 小結(jié)

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，大部分胃癌最先由胃黏膜發(fā)展為癌前病變，但此病變是一個(gè)緩慢的過程，在此過程中邪氣持續(xù)存在于體內(nèi)蠶食正氣，日久則正虛邪結(jié)，形成癌腫。在此期間，常常出現(xiàn)虛實(shí)并存、寒熱共見的狀態(tài)，以補(bǔ)虛瀉實(shí)、辛開苦降的瀉心湯類方加減適當(dāng)?shù)刂委熀透深A(yù)，可阻斷或延緩癌前病變繼續(xù)向胃癌發(fā)展的過程。若病變已經(jīng)形成胃癌，患者一方面因手術(shù)和放化療而正氣耗損，另一方面又因以上治療而產(chǎn)生新的病邪，此階段虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)仍然存在，仍可用瀉心湯類方治療。

綜上，瀉心湯類方可應(yīng)用于胃癌癌前病變及胃癌相關(guān)疾病的治療，并且均有明確的臨床療效，能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)，降低放化療毒副反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。但應(yīng)注意，臨床所見病證變化萬千，以上瀉心湯類方對(duì)胃癌的治療只示規(guī)矩而非教條，具體治療還應(yīng)根據(jù)患者正氣強(qiáng)弱、邪氣多少而隨證加減，總以氣血通調(diào)為目的，圓機(jī)活法，方能療效顯著。