向富森，楊琳，劉麗瑩，王佩佩，趙治紅，袁苗

西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院手術室1、普外科2、急診科3，陜西 西安 710082

腸造口是臨床上常見的一種手術方式，常被應用于直腸癌患者的治療，其主要是將病變的直腸切除，并拉出一段直腸翻轉后縫于腹壁以供排便。其采用人工肛門代替肛門來排泄糞便，當患者排便時因無法控制括約肌，使得排便不受自主控制，故對患者的生活造成了一定的困擾。此外，它能改變患者的排便習慣，使多數(shù)患者暫時無法接受，會出現(xiàn)一定的不良情緒(如焦慮、抑郁等)與病恥感[1]。病恥感是指患者在患有某些疾病后在心理上所產(chǎn)生的一種羞恥感，常見于艾滋病、腸造口、精神病等，是心理上的一種應激反應[2]。腸造口手術會對患者的身心健康產(chǎn)生一定的危害，且術后易引發(fā)較多的并發(fā)癥，不利于患者術后康復，因此，臨床上在圍術期的護理干預顯得尤為重要[3]。近年來，隨著護理學的不斷進步，使得臨床護理路徑結合集束化護理方案在臨床上被廣泛應用，但目前在腸造口方面的應用研究較少。本研究將臨床護理路徑結合集束化護理方案應用于腸造口患者的圍術期中，以探究其應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年6 月期間在西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行腸造口的200例患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷確診為直腸癌，且需行腸造口者；(2)均為首次發(fā)病者；(3)住院1周以上的患者。排除標準：(1)伴有心、肺方面嚴重疾病者；(2)伴有精神類、語言障礙者；(3)伴有其他惡性腫瘤者；(4)依從性差，不配合治療者。按隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組100 例。對照組中男性56例，女性44例；年齡38～64歲，平均(51.0±14.0)歲；造口位于小腸24例，結腸65例，空腸11例。研究組中男性52例，女性48例；年齡40～68歲，平均54.0±14.0)歲；造口位于小腸26例，結腸64例，空腸10例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且在征得患者本人及家屬的同意下進行。

1.2 護理方法 對照組患者給予常規(guī)護理，即入院后給予患者常規(guī)的健康宣教，主要介紹腸造口的相關注意事項。術前嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，告知患者手術當天禁食。術中協(xié)助醫(yī)生進行手術，以保證手術的安全性。術后對造口用品的更換方法、注意事項及合理膳食進行指導。研究組患者給予臨床護理路徑結合集束化護理方案。具體方法：(1)成立臨床護理路徑結合集束化護理小組，組內成員收集、記錄患者的基本資料并建立檔案，小組成員通過查閱相關資料與以往案例對患者做術前評估并制定合理的護理方案。邀請院內資深的護理專家進行臨床護理路徑結合集束化護理培訓，培訓內容主要以臨床護理路徑、集束化護理、腸造口等為主。組內成員商討并制定臨床護理路徑表。(2)術前護理：入院后向患者講解腸造口的相關知識及注意事項，以緩解患者的不良情緒，加強與患者的溝通，根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予針對性的心理疏導。術前3 d對患者進行常規(guī)檢查，并告知患者手術當天禁食。(3)術中護理：術中嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征，若出現(xiàn)異常及時上報處理，以保證手術的順利完成。(4)術后護理：術后2 d進行造口換藥處理，換藥時密切關注切口與造口黏膜，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理，指導患者選用合適的造口用品與使用方法。對患者及其家屬進行培訓，主要包括更換造口用品的流程與注意事項，告知患者3～5 d 更換一次造口袋，更換時采用溫和的清洗劑清潔患者的造口及其周圍的皮膚，密切關注患者排泄物的形狀與顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時上報處理，告知患者不可穿緊身褲、不可劇烈運動、不可提重物。告知患者禁止食用辛辣、刺激性食物與飲料，多食蔬菜、水果等，以保證營養(yǎng)均衡。兩組患者均住院1 周以上，均連續(xù)護理至患者出院。兩組患者出院前均告知患者家屬鼓勵患者在出院后多參與戶外運動，如散步、參加聚會等活動，以促進患者的社會行為。出院后定期對患者進行電話隨訪，并建立微信群以傳遞腸造口術后相關注意事項，院內定期開展“造口愛心之家”的聯(lián)誼會，邀請并鼓勵患者積極參與，叮囑患者定期復查。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)圍術期相關指標：比較兩組患者的術中出血量、肛門排氣時間、排便時間及住院時間。(2)病恥感：在護理前及護理結束后出院前，采用自我病恥感量表[4]對患者的病恥感進行評價，該量表主要包含12 個條目，總分為48 分，分值越高說明患者的病恥感越高。(3)心理狀態(tài)：在護理前及護理結束后出院前，采用焦慮自評量表(SAS)[5]評價焦慮程度，分值為0～100 分，分值與焦慮程度呈正相關。采用抑郁自評量表(SDS)[6]評價抑郁程度，分值為0～100分，分值與抑郁程度呈正相關。(4)并發(fā)癥：護理結束后出院前，比較兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率。(5)護理滿意度：護理結束后出院前，采用本院自制的護理滿意度問卷調查表進行評估，主要分為非常滿意、滿意、不滿意三個方面，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期相關指標比較 研究組患者的術中出血量、肛門排氣時間、排便時間、住院時間明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術期相關指標比較()

表1 兩組患者的圍術期相關指標比較()

組別研究組對照組t值P值例數(shù)100 100術中出血量(mL)148.56±20.58 184.52±18.54 12.982 0.001肛門排氣時間(d)2.06±0.34 4.12±0.42 38.122 0.001排便時間(d)3.16±0.46 5.27±0.68 25.701 0.001住院時間(d)16.89±3.51 22.75±4.28 10.587 0.001

2.2 兩組患者護理前后的病恥感評分、SAS 評分、SDS評分比較 護理前，兩組患者的病恥感評分、SAS 評分、SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的病恥感評分、SAS評分、SDS評分均降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的病恥感評分、SAS評分和SDS評分比較()

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 病恥感評分(分) SAS評分(分) SDS評分(分)研究組對照組t值P值護理后39.28±6.37a 48.57±6.42a 10.272 0.001 100 100護理前26.58±6.35 25.76±6.13 0.929 0.354護理后10.56±2.18a 18.46±2.36a 24.589 0.001護理前76.58±9.46 75.61±10.04 0.703 0.483護理后38.57±6.47a 49.61±5.86a 12.647 0.001護理前72.43±6.74 73.86±8.15 1.352 0.178

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，明顯低于對照組的14.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.783，P=0.002＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 研究組患者護理滿意度為94.00%，明顯低于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.107，P=0.024＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高和生活習慣的改變，直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7]。目前，臨床上多采用腸造口進行治療，腸造口手術會改變患者的排便方式，患者無法進行自主排便，嚴重影響其的生活與工作。此外，因患者對腸造口認知不足，在治療前后常會產(chǎn)生不良心理，不利于術后康復。因此，臨床上需給予患者護理干預，以加快患者的術后康復。

臨床護理路徑屬于新型綜合護理模式，將醫(yī)護人員、醫(yī)療手段、護理措施等進行整合，從而形成科學的護理服務。其主要以護理程序為基礎、以患者為中心，根據(jù)患者的實際情況給予相應的護理，將臨床診療與護理進行常規(guī)化、流程化整合，便于控制患者在治療過程中的護理。此外，臨床護理路徑能夠實時關注患者的治療進程，根據(jù)治療進度制定相應的護理流程，并將護理流程以圖表的形式展現(xiàn)給患者，使其能清楚地了解自身的護理內容，從而積極地參與至臨床護理中，對促進患者術后康復具有積極作用[8-9]。張苗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑能有效地改善患者圍術期的手術指標，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度。集束化護理是2001年由美國的健康促進研究所首次提出，其實施的基礎為循證醫(yī)學，主要將經(jīng)臨床證實具有良好效果的不同護理方式進行系統(tǒng)性整合，將多種護理方式聯(lián)合應用以增強護理效果，從而達到改善患者預后、促進患者康復的目的[11]。相關研究顯示，集束化護理能有效降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度[12]。

本研究結果表明，研究組患者的術中出血量、肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，臨床護理路徑結合集束化護理方案能有效地滿足不同患者在圍術期的護理需求，并根據(jù)患者的實際需求予以具有針對性的護理干預，從而大大提升了護理效果，對減少術中出血量，縮短肛門排氣時間、排便時間、住院時間具有一定的促進作用。本研究結果還顯示，在護理結束后，兩組患者的病恥感評分、SAS 評分、SDS 評分均降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，明顯低于對照組患者的14.00%，研究組患者護理滿意度為94.00%，明顯低于對照組患者的84.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，臨床護理路徑是一種以提升護理質量為目的的護理措施，其具有時效性與有序性，對提高護理規(guī)范性、降低護理資源的浪費具有顯著的效果。集束化護理是有效地整合不同護理方式，使不同護理方式的優(yōu)點與缺點進行互補，增強了整體的護理效果，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床護理路徑結合集束化護理方案通過在圍術期給予患者心理護理、健康宣教、行為干預等措施，能及時有效地了解患者的心理狀態(tài)，并通過細致、溫和、耐心的方式給予患者相應的個性化健康宣教，以滿足不同患者的心理需求，從而緩解患者的焦慮、抑郁等不良心理，增強護患間的關系，同時也提升了患者對腸造口的認知，逐漸接受腸造口的事實，進而降低患者的病恥感，提高患者對護理的滿意度[13-15]。

綜上所述，臨床護理路徑結合集束化護理方案對腸造口患者圍術期的應用效果顯著，其不僅能有效地縮短患者的肛門排氣時間、排便時間、住院時間，減少術中出血量，還能改善患者的病恥感，提高患者的護理滿意度，臨床意義大，值得推廣應用。