張冬賓*

（葉縣人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular goiter，NG）為普外科的一類常見疾病，以女性居多，為單純性甲狀腺腫的一種晚期表現(xiàn)。結(jié)節(jié)可能為單發(fā)或多發(fā)，其大小不等，多見雙側(cè)NG。NG如果未得到及時(shí)治療，可能進(jìn)展為甲狀腺癌，影響患者的生存質(zhì)量，甚至于危害生命[1]。目前，在臨床上，NG的治療主要通過(guò)采取手術(shù)，主要分為甲狀腺全切術(shù)（Total thyroidectomy，TT）及甲狀腺次全切除術(shù)（Subtotal thyroidectomy，ST）。但對(duì)于這兩種手術(shù)方法的效果與安全性的權(quán)衡還有爭(zhēng)議。血清促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）水平低能夠減少甲狀腺疾病患者復(fù)發(fā)[2]；甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin antibody，TgAb）與甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（Thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）是甲狀腺自身免疫反應(yīng)中的特異性指標(biāo)，可以反映甲狀腺功能情況[3]。

近年來(lái)，TT在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用，有研究指出，TT可以完全切除甲狀腺病變組織，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[4]。但較少有研究系統(tǒng)闡述TT對(duì)NG患者術(shù)后血清TSH、TgAb及TPO-Ab的影響?；诖?，本研究對(duì)于分別采用TT和ST治療的94例雙側(cè)NG患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討TT的療效及對(duì)術(shù)后TSH、TgAb及TPO-Ab的影響，為臨床NG患者的治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年3月至2022年3月期間94例我院收治的雙側(cè)NG患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)超聲顯示，甲狀腺雙側(cè)葉均至少有一個(gè)結(jié)節(jié)，后經(jīng)手術(shù)后的病理檢查證實(shí)為雙側(cè)NG；接受了TT或ST手術(shù)治療；符合NG的臨床表現(xiàn)如疼痛、呼吸與吞咽困難等。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)的甲狀腺均充滿了結(jié)節(jié)，不能對(duì)部分腺體進(jìn)行保留；存在肝、腎等重要臟器的疾病。本研究已經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

根據(jù)手術(shù)方式分成TT組（n=46）和ST組（n=48），兩組甲狀腺腫脹程度等一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 NG患者一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

ST組：患者仰臥，全麻后在胸骨上切跡上方沿皮膚作橫行切口，皮膚、皮下組織、頸闊肌依次切開，縱行切開頸白線，緊貼甲狀腺被膜，將甲狀腺腫物進(jìn)行楔狀切除，保留一部分正常的甲狀腺，縫合止血，沖洗創(chuàng)面，放置引流管并固定。

TT組：患者體位、切口等步驟與ST組方法一致，區(qū)別在于在切除時(shí)顯露喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺，將甲狀腺腫物包括周圍腺體全部進(jìn)行完整的切除，止血后放置引流，對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

術(shù)后6 w，對(duì)比TT組和ST組的臨床療效，痊愈：臨床表現(xiàn)大部分消失，甲狀腺功能基本達(dá)到正常水平；好轉(zhuǎn)：臨床表現(xiàn)得到顯著緩解，甲狀腺功能幾乎恢復(fù)正常；無(wú)效：臨床表現(xiàn)以及甲狀腺功能沒(méi)有改善，甚至對(duì)比之前有所加重?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 圍手術(shù)期的指標(biāo)

對(duì)比TT組和ST組圍手術(shù)期的指標(biāo)，包括手術(shù)中出血量、留置引流管時(shí)間等。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo)

于手術(shù)前和術(shù)后6 w，分別采集兩組NG患者空腹情況下的靜脈血5 mL，3000 r·min-1離心10 min分離血清，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法（Chemiluminescence immunoassay，CLIA）檢測(cè)血清中TSH、TgAb及TPO-Ab水平。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后3 m，對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，觀察TT組和ST組手術(shù)后是否發(fā)生低鈣血癥等并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的情況。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)超聲觀察患者體內(nèi)有無(wú)甲狀腺腫物的殘留，有則代表復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析各個(gè)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± SD）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后的比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均使用例或率（n（%））表示，使用χ2檢驗(yàn)，兩組復(fù)發(fā)情況的對(duì)比使用Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較

TT組NG患者總有效率為93.48%，ST組為87.50%，兩組對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組NG患者的臨床療效比較（n（%））

2.2 NG患者圍手術(shù)期的指標(biāo)比較

TT組NG患者手術(shù)時(shí)間明顯少于ST組（P＜0.05）；但留置引流管時(shí)間等其他圍手術(shù)期的指標(biāo)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 患者圍手術(shù)期的指標(biāo)比較（±SD）

表2 患者圍手術(shù)期的指標(biāo)比較（±SD）

注：與TT組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 留置引流管時(shí)間(d) TT組 46 69.75±21.38 54.27±12.52 5.67±1.35 4.27±1.12 ST組 48 81.13±25.71* 49.68±12.39 5.94±1.42 4.58±1.16

2.3 患者手術(shù)前后TSH、TgAb及TPO-Ab對(duì)比

兩組NG患者術(shù)前TSH、TgAb及TPO-Ab無(wú)顯著差異（P＞0.05）；TT組和ST組術(shù)后TSH、TgAb及TPO-Ab均較手術(shù)前明顯下降（P＜0.05），且相比ST組，TT組的效果更為明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NG患者手術(shù)前后TSH、TgAb及TPO-Ab對(duì)比（±SD）

表3 兩組NG患者手術(shù)前后TSH、TgAb及TPO-Ab對(duì)比（±SD）

注：與TT組相比，*P＜0.05；與術(shù)前相比，#P＜0.05。

組別 例 TSH(mU·L-1) TgAb(μg·L-1) TPO-Ab(IU·mL-1) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 TT組 46 4.62±1.15 0.85±0.22# 109.63±20.18 69.54±17.93# 41.57±10.18 33.72±8.26# ST組 48 4.47±1.09 1.09±0.35*# 108.75±21.23 84.27±17.61*# 43.26±9.92 37.51±8.64*#

2.4 患者發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥的情況對(duì)比

TT組NG患者手術(shù)后甲狀旁腺損傷以及低鈣血癥的發(fā)生率顯著高于ST組（P＜0.05）；但發(fā)生其他并發(fā)癥的情況差異不明顯（P＞0.05），見表4。

表4 兩組NG患者發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥的情況對(duì)比（n（ %））

2.5 兩組NG患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況對(duì)比

術(shù)后3 m隨訪發(fā)現(xiàn)，TT組患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；ST組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率2.08%，兩組對(duì)比術(shù)后復(fù)發(fā)的情況無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

NG作為一類良性的甲狀腺病變，主要見于女性，以甲狀腺腺體內(nèi)存在不均質(zhì)的增生結(jié)節(jié)為特征，可單發(fā)可多發(fā)。NG的病因比較復(fù)雜，可能為飲食、甲狀腺組織增生、遺傳、碘含量等因素引起[6]。目前在臨床上，雙側(cè)NG的治療主要是通過(guò)手術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行徹底的清除，包括TT、ST等手術(shù)方式。本研究對(duì)于94例雙側(cè)NG患者進(jìn)行回顧性分析，探討了TT的療效與其對(duì)NG患者術(shù)后TSH、TgAb及TPO-Ab的影響。本研究結(jié)果顯示，TT組手術(shù)時(shí)間少于ST組。已有研究表明，行TT的NG患者手術(shù)時(shí)間短于行ST患者[7]。本研究與其結(jié)論相符，提示TT操作更為簡(jiǎn)便快捷。

TSH是一類垂體前葉分泌的促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)和機(jī)能的因子，TSH降低提示著甲狀腺功能得到改善；TgAb、TPO-Ab能夠反映出甲狀腺組織受損的程度，據(jù)報(bào)道，TgAb與甲狀腺癌具有密切的關(guān)系[8]，TgAb、TPOAb水平升高可作為甲狀腺癌的預(yù)測(cè)因子[9]。TgAb、TPO-Ab降低提示著損害較輕。結(jié)果顯示，TT組和ST組術(shù)后TSH、TgAb及TPO-Ab均較手術(shù)前下降，且相比ST組，TT組的效果更為明顯。提示NG患者行TT治療有利于減輕甲狀腺的損傷，促進(jìn)功能恢復(fù)，清除病灶，從而對(duì)甲狀腺癌起到一定預(yù)防作用。TT組NG患者手術(shù)后甲狀旁腺損傷以及低鈣血癥的發(fā)生率顯著高于ST組，提示TT治療對(duì)比ST創(chuàng)傷較大。研究表明，對(duì)比經(jīng)ST治療的患者，TT患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥與甲狀旁腺損傷明顯更多[10]。本研究與其結(jié)果一致，分析其原因，由于甲狀旁腺組織體積小，難以與周圍組織進(jìn)行區(qū)分，手術(shù)時(shí)若醫(yī)師未能準(zhǔn)確辨認(rèn)，有誤切的風(fēng)險(xiǎn)，加上TT所切除的范圍較大，也可能損傷甲狀旁腺組織；據(jù)王晨一等報(bào)道，甲狀腺切除范圍是影響術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素[11]。有學(xué)者指出，低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥[12]。由于TT增加了甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可引起甲狀旁腺功能減退，進(jìn)而發(fā)展為低鈣血癥[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組對(duì)比總有效率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異。提示TT、ST對(duì)于NG患者癥狀的緩解均有較好的效果，同時(shí)復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。一項(xiàng)Meta分析顯示，TT術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%，明顯低于ST的8.4%[15]。本研究結(jié)果與其有所差異，考慮原因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，關(guān)于兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率對(duì)比還需更長(zhǎng)期的隨訪研究。

綜上所述，在治療NG時(shí)，TT具有完全清除病灶，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，且能降低血清TSH、TgAb及TPO-Ab水平，促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)，有利于患者預(yù)后。

但本研究的不足之處在于僅研究了TT的近期效果，對(duì)于其遠(yuǎn)期的療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。