沈情 解騫 梁宗輝

病例資料患者，男，5 歲，3 個月前出現生殖器發(fā)育、嗓音成人化改變，雙側乳房B2 期（Tanner 分期），乳暈色素沉著，無分泌物；陰莖長5～7 cm，睪丸容積6 ml，陰毛P3期（Tanner 分期）?；颊唧w重30 kg，身高120 cm，神志清，言語流利，對答正確，雙瞳等大等圓，光反應（+），四肢肌力正常，肌張力不高。深淺感覺檢查無異常。雙側巴氏征（-）。外院影像學檢查提示：骨齡相當于9 歲。血清AFP 正常。血清β-HCG 輕度升高，為14.6 mIU/ml。

頭顱CT 示松果體區(qū)囊實性占位（圖1）。MRI 示松果體區(qū)囊實性異常信號灶，實性部分信號尚均勻，T1WI 呈稍低信號伴部分高信號，T2WI 呈中等信號伴部分相對低信號，FLAIR 呈稍高信號，DWI 病灶信號未見明顯增高；囊性部分呈T1WI、FLAIR 和DWI 低信號，T2WI 呈高信號，周圍腦實質未見水腫信號影；增強后病灶實性部分不均勻強化，囊性部分無強化（圖2）。幕上腦室擴張。術前診斷為生殖細胞腫瘤。

圖1 a)、b)CT 橫斷面示病灶呈囊實性密度，見松果體鈣化，三腦室和側腦室擴張（箭）圖2 a)、b)MRI 平掃T1WI 橫斷面示松果體區(qū)病灶實性部分呈略低信號，部分區(qū)域呈高信號，囊性部分呈均勻低信號，邊界較清晰（箭）；c)T2WI 示病灶實性部分呈低信號，囊性部分呈均勻 高信號（箭）；d)FLAIR示病灶實性部分不均勻稍高信號，囊性部分呈低信號（箭）；e)DWI 示病灶實性部分呈稍低信號，囊性部分呈均勻低信號（箭）；f)增強T1WI 橫斷面及g)矢狀面示病灶實性部分呈明顯不均勻強化，囊性部分未見強化，幕上腦室擴張（箭）

手術記錄：術中見四疊體池蛛網膜增厚，切開蛛網膜后分開雙側大腦內靜脈以暴露腫瘤；腫瘤呈紫紅色，質較韌，邊界較清；腫瘤位于腦實質外，大小1.7 cm×2.5 cm，分塊切除腫瘤，瘤腔嚴密止血。病理結果：（松果體區(qū)）囊性成熟畸胎瘤。免疫組化：CKpan（+），SALL4（-），PLAP（-），Ki-67（-/+），S-100（-），SMA（+），Desmin（+），AFP（-），HCG（-/+），EZH2（-/+），FOXR2（-），SMI-32（-），CD34（+/-），D2-40（-），OCT4（-）。

討論松果體區(qū)成熟畸胎瘤（mature teratoma）是松果體生殖細胞腫瘤（germ cell tumors，GCTs）的一種。松果體區(qū)占位相對少見，占腦內腫瘤的0.4%～1%［1］，兒童腦內腫瘤的3%～8%［2］。松果體區(qū)腫瘤主要有三種起源，即松果體周圍神經膠質組織細胞、松果體實質細胞、胚胎發(fā)育過程中的生殖細胞。在所有松果體生殖細胞腫瘤中，生殖細胞瘤占50%～75%，其次為畸胎瘤［3］。

根據2021 年中樞神經系統(tǒng)腫瘤的病理分類，松果體生殖細胞腫瘤起源于該部位原發(fā)的生殖細胞，包括生殖細胞瘤、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、胚胎癌、內胚竇癌、絨毛上皮癌、混合性生殖細胞瘤，須除外其他部位生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細胞腫瘤轉移至松果體［2,4］。目前有兩種理論可以解釋發(fā)生機制：（1）胚胎理論認為，這些腫瘤由錯誤遷移的多能干細胞發(fā)展而來［5］；（2）生殖細胞理論則認為，錯誤遷移的原始生殖細胞發(fā)生惡性轉化［6］。中樞神經系統(tǒng)原發(fā)生殖細胞腫瘤最常見于松果體區(qū)（45%），多見于15 歲以下的兒童，男性發(fā)病率高于女性，松果體區(qū)男性發(fā)病率更高。盡管手術是大部分松果體區(qū)生殖細胞腫瘤的主要治療方法，但病死率和并發(fā)癥率較高［7］。生殖細胞瘤病例的存活率約為90%，但非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）患者的存活率僅30%～50%。非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤多數對放射治療敏感性不高［8］。松果體區(qū)生殖細胞腫瘤可有占位效應，導致中腦導水管壓迫，引起梗阻性腦積水，繼而出現顱內壓增高。其他癥狀包括共濟失調、記憶力障礙、行為改變等。約50%松果體區(qū)生殖細胞腫瘤患者出現帕里諾綜合征（Parinaud syndrome），表現為垂直凝視障礙、匯聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)生殖細胞腫瘤少數出現內分泌疾病癥狀，但性早熟有報道［9］。

組織學上，生殖細胞瘤由巨大的多邊形未分化細胞組成，排列成巢狀，見結締組織條帶分隔。NGGCTs 的組織學表現與起源于性腺的生殖細胞腫瘤相似，因細胞類型不同而不同?；旌闲陨臣毎[瘤則由兩種以上的不同生殖細胞腫瘤成分構成［9］。顱內生殖細胞腫瘤的腫瘤標志物是甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（βhumanchorionicgonadotropin，β-HCG）。生殖細胞瘤和畸胎瘤患者一般表現為AFP 和β-HCG 陰性，部分生殖細胞瘤患者病變內有合體滋養(yǎng)細胞成分，β-HCG 可輕度升高（＜50 mIU/ml）。出現β-HCG 極度增高時，需考慮絨毛膜上皮癌或絨毛膜上皮癌成分。出現AFP 極度增高時，應考慮卵黃囊瘤成分。因為腦脊液比血清更容易檢出AFP 和β-HCG，在無臨床禁忌時，建議送檢血清和腦脊液中腫瘤標記 物［10］。

CT 掃描對于松果體區(qū)生殖細胞腫瘤檢出敏感性高，但診斷和分期的首選檢查是MRI［11］。松果體區(qū)GCTs 在MRI上表現T1WI 等或低信號，T2WI 高信號，DWI 多為高信號，增強后多呈均勻強化，出現囊性成分則為不均勻增化［12］。一般生殖細胞腫瘤及松果體細胞瘤易出現腫瘤性鈣化。生殖細胞腫瘤多表現為瘤內鈣化，而松果體細胞瘤表現為腫瘤周圍爆裂狀鈣化。本例可見松果體鈣化位于中心位置，有一定提示作用?；チ鲇捎诤腥齻€胚層成分，在CT 上往往表現為不均勻密度，MRI 各序列上表現為不均勻信號，增強后多呈不均勻明顯強化，瘤內發(fā)現脂肪對定性診斷具有重要價值。脂肪成分在CT 上呈極低密度，CT 值往往為負值；在MRI 上往往呈T1WI、T2WI 高信號，脂肪抑制序列呈低信號，而瘤內出血信號雖然通常也會表現為T1WI、T2WI 高信號，但脂肪抑制序列仍呈高信號?；仡櫛纠跋癖憩F，可見病灶囊性部分邊緣位置條狀T1WI 高信號影，DWI 上呈低信號，是由于DWI 序列疊加了脂肪抑制所致，提示此例病灶內含有脂肪。成熟畸胎瘤經常表現為囊實性結構，甚至以囊性為主。既往文獻認為，囊性成分很少見于畸胎瘤以外的生殖細胞腫瘤［13］。近年來有學者報道稱，生殖細胞瘤也會出現囊性成分［14］。Hayashida 等［15］報道過一例影像表現類似松果體囊腫的松果體囊性生殖細胞瘤，患者血清檢查β-HCG 輕度升高（9.8 mIU/ml），AFP 正常，MRI 顯示囊性部分壁輕度增厚，局部不規(guī)則，實性部分見結節(jié)狀增厚區(qū)域。Sakakura 等［16］的報道中，患者β-HCG和AFP 在正常范圍內，術前MR 可見病變內不規(guī)則T1WI高信號，提示脂肪成分，術后病理證實病變內有骨骼和脂肪組織。盡管成熟畸胎瘤可完全手術切除治愈，有研究表明腫瘤切除后影像學復查，可出現其他病理類型的松果體區(qū)生殖細胞腫瘤復發(fā)和腦脊液播散［17］。

影像診斷思維對于松果體區(qū)囊性占位而言，首先要判斷是囊腫還是囊性腫瘤。一般而言，囊腫通常形態(tài)規(guī)則、囊壁均勻菲薄，增強后囊壁可見強化，以松果體囊腫最常見；而囊性腫瘤通常形態(tài)不規(guī)則，囊壁不均勻增厚或者可見分隔、壁結節(jié)甚至實性成分，增強后通常為不均勻強化，以囊性畸胎瘤更為常見。其次是要判斷松果體區(qū)囊性占位的起源。松果體區(qū)腫瘤來源主要有松果體實質、松果體周圍神經膠質組織、胚胎發(fā)育過程中的生殖細胞。一般而言，松果體實質起源的腫瘤通?？床坏秸Ｋ晒w，將松果體鈣化包裹其中；而松果體外來源的腫瘤則推壓正常松果體及其鈣化產生移位。再次，不同起源的松果體腫瘤具有一定的影像學特點，根據影像學表現并結合臨床、化驗室檢查能夠幫助定性。

松果體實質腫瘤分為四種：松果體細胞瘤、中分化松果體實質腫瘤、松果體乳頭狀腫瘤和松果體母細胞瘤。松果體細胞瘤中年人發(fā)病居多，CT 可見病灶周圍的爆裂樣鈣化；中分化松果體實質腫瘤好發(fā)于中年，可向鄰近組織侵犯及腦脊液播散；松果體乳頭狀腫瘤極少見，影像學特征不明，可有小囊變；松果體母細胞瘤好發(fā)于嬰幼兒和兒童，易出現周圍爆裂樣鈣化，易腦脊液播散。松果體實質起源的腫瘤通常為實質性腫瘤，巨大的腫瘤雖然可以出現囊變和壞死，但并非囊實性腫瘤。此外，松果體實質腫瘤的β-HCG 和AFP 為陰性。松果體外來源腫瘤主要有神經膠質瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、淋巴瘤、四疊體區(qū)脂肪瘤等，病變較小時往往能看到正常的松果體存在，病變較大時可以看到松果體及其鈣化的移位。此類腫瘤亦以實質性腫瘤為主，其中神經膠質瘤和室管膜瘤可有囊變。松果體區(qū)生殖細胞腫瘤以生殖細胞瘤和畸胎瘤最為常見。生殖細胞瘤呈軟組織密度/信號表現，包繞松果體鈣化，增強后均勻強化，可發(fā)生腦脊液播散?；チ鰟t含有三個胚層成分，密度/信號混雜且含有脂肪成分，具有特征性。另外鈣化形態(tài)也有一定的提示作用，松果體外來源腫瘤往往將松果體鈣化向周圍推移，松果體實質腫瘤易出現爆裂樣鈣化，生殖細胞腫瘤易出現中心性鈣化。

松果體腫瘤的臨床表現與發(fā)病年齡、腫瘤大小等相關。一般而言，松果體實質起源的腫瘤、松果體外起源的腫瘤主要是由于腫瘤生長壓迫或侵犯周圍結構和腦室系統(tǒng)引起相應癥狀，往往以成年人多見；而松果體生殖細胞腫瘤以兒童多見，通常出現內分泌癥狀，當腫瘤較大時出現占位癥狀。本例僅5 歲，術中病變大小1.7 cm×2.5 cm，影像學顯示病變壓迫中腦導水管區(qū)域，導致幕上腦積水，但并未引起明顯顱內壓增高癥狀，也未侵犯四疊體及腦干區(qū)域，故而未出現帕里諾氏綜合征。

顱內生殖細胞瘤和畸胎瘤患者有合體滋養(yǎng)細胞存在，β-HCG 可輕度升高，部分畸胎瘤也會出現AFP 升高?！秲和袠猩窠浵到y(tǒng)生殖細胞腫瘤診療規(guī)范（2021 年版）》中，建議在無臨床禁忌證的情況下，送檢血清和腦脊液的腫瘤標記物。生殖細胞瘤對于放療非常敏感，一般不建議行完全切除，優(yōu)先采取放療、化療治療；成熟畸胎瘤可完全切除治愈，依據組織學和腫瘤標記物確診后，無須進一步干預；而非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤全切除的獲益尚未確定，目前沒有文獻證實診斷性手術可以改善其預后。本例患者有內分泌癥狀，出現性早熟表現，血清AFP 正常，血清β-HCG 輕度升高。根據診療規(guī)范，臨床診斷首先考慮生殖細胞腫瘤中的生殖細胞瘤可能。

總之，松果體區(qū)囊性畸胎瘤為松果體區(qū)第二位常見生殖細胞腫瘤，好發(fā)于兒童，腫瘤常為囊實性，實性部分明顯強化，中心位置鈣化灶、含有脂肪成分出現T1高信號影有一定提示作用。兒童的松果體占位合并內分泌癥狀及性早熟表現者，考慮生殖細胞腫瘤。松果體區(qū)成熟畸胎瘤屬于非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤，與生殖細胞瘤實驗室檢查結果類似，表現為血清和/或腦脊液AFP 正常，β-HCG 3～50 mIU/ml；而非成熟畸胎瘤則血清和/或腦脊液AFP 大于正常值，和/或血清和/或腦脊液β-HCG 大于50 mIU/ml。在松果體區(qū)占位提示畸胎瘤影像學特征，而血清和/或腦脊液AFP 正常、β-HCG 輕度升高符合生殖細胞瘤時，應考慮到成熟畸胎瘤的可能性。