張培成 吳一湘 馬利肖 王珂 劉春宵

前蘇聯(lián)眼科醫(yī)師Fyodorov 等于 1974首次將放射狀角膜切開(kāi)術(shù)(radial keratotomy，RK)應(yīng)用于臨床治療屈光不正至今已40余年，當(dāng)年行RK術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，繼發(fā)性圓錐角膜為角膜生物力學(xué)發(fā)生顯著變化所致，隨著時(shí)間推移，這類(lèi)患者數(shù)量還會(huì)增加。穿透性角膜移植易出現(xiàn)植床放射狀裂開(kāi)，而后彈力層前深板層角膜移植術(shù)(predescemetic deep anterior lamellar keratoplasty，pdDALK)可以減輕植床張力?，F(xiàn)將我科運(yùn)用pdDALK治療RK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜1例，報(bào)告如下。

患者男性，52歲，主因左眼視力下降6個(gè)月于2016年3月2日就診于河北省眼科醫(yī)院角膜病科，以左眼繼發(fā)性圓錐角膜收入我科。既往史：否認(rèn)全身疾病、外傷史，20年前雙眼曾行角膜放射狀切開(kāi)術(shù)病史。眼部檢查：視力：右眼裸眼視力0.6，+0.75 DS/+3.00 DC×130° 矯正至0.9，左眼裸眼視力0.02，+2.50 DS/-7.00 DC×65° 矯正至0.4。非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg。右眼全角膜可見(jiàn)10條自中央向外周放射狀線性瘢痕，達(dá)基質(zhì)深層，瞳孔區(qū)角膜透明(見(jiàn)圖1)。左眼全角膜可見(jiàn)10條自中央向外周放射狀線性瘢痕，顳側(cè)及顳下4條線性瘢痕擴(kuò)張，局部角膜前凸變薄，其周可見(jiàn)約5 mm×6 mm Fleischer環(huán)，瘢痕達(dá)基質(zhì)深層，瞳孔區(qū)角膜透明，前房深，房水閃光(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，晶狀體未見(jiàn)明顯混濁，眼底窺不清(見(jiàn)圖2)。雙眼B型超聲未見(jiàn)異常。角膜地形圖檢查：右眼瞳孔區(qū)角膜曲率低(見(jiàn)圖3A)，左眼角膜顳下方高度前凸(見(jiàn)圖3B)。眼前節(jié)OCT檢查：放射狀角膜瘢痕均達(dá)基質(zhì)深層，顳側(cè)及顳下4條線性瘢痕擴(kuò)張?zhí)?，瘢痕近全?見(jiàn)圖4)。左眼角膜共聚焦顯微鏡檢查顯示角膜基質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、反光增強(qiáng)(見(jiàn)圖5)。于2016年03月04日于局部麻醉下行左眼深板層角膜移植術(shù)。術(shù)中環(huán)鉆劃界，采用基質(zhì)點(diǎn)水軟化方式徒手剖切植床，剖切直徑8.5 mm植床。顳下方角膜緣做前房穿刺，降低前房壓力，切除至深基質(zhì)層時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前觀察的4條線性擴(kuò)張瘢痕均達(dá)到后彈力層，基質(zhì)瘢痕在局部自行裂開(kāi)，并在3點(diǎn)、6點(diǎn)處可見(jiàn)少量房水滲出，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中明確未傷及后彈力層，且滲出房水量極少，不影響前房深度，考慮角膜放射狀切開(kāi)術(shù)在此處層造成微穿孔。制作直徑8.5 mm植片，10-0尼龍線間斷對(duì)位縫合16針。為防止前房注氣后瞳孔阻滯，顳下方做周邊虹膜切除。關(guān)閉顳下方穿刺口后，自鼻上方角膜緣穿刺，注入濾過(guò)空氣形成前房。術(shù)后第7天左眼裸眼視力為0.25，術(shù)后11個(gè)月左眼裸眼視力為0.4，-1.00 DS/-1.5 0DC× 100° 矯正至0.6，左眼角膜植片透明，上皮完整(見(jiàn)圖6)。

圖1 右眼全角膜可見(jiàn)10條自中央向外周放射狀線性瘢痕，達(dá)基質(zhì)深層，瞳孔區(qū)角膜透明 圖2 A、B、C：左眼全角膜可見(jiàn)10條自中央向外周放射狀線性瘢痕，顳側(cè)及顳下4條線性瘢痕擴(kuò)張，局部角膜前凸變薄，其周可見(jiàn)約5 mm×6 mm Fleischer環(huán)，瘢痕達(dá)基質(zhì)深層，瞳孔區(qū)角膜透明 圖3 A、B：角膜地形圖顯示：右眼瞳孔區(qū)角膜曲率低；左眼角膜顳下方高度前凸 圖4 A、B：眼前節(jié)OCT顯示：左眼放射狀角膜瘢痕均達(dá)基質(zhì)深層，顳側(cè)及顳下4條線性瘢痕擴(kuò)張?zhí)?，瘢痕近全?圖5 左眼角膜共聚焦顯微鏡顯示：角膜基質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、反光增強(qiáng) 圖6 術(shù)后11個(gè)月左眼裸眼視力為0.4，-1.00 DS-1.50 DC× 100° 矯正至0.6，左眼角膜植片透明，上皮完整

討論在RK術(shù)后角膜膨脹早期，有學(xué)者采用角膜膠原交聯(lián)可以達(dá)到較好療效[1-3]。但對(duì)于出現(xiàn)角膜基質(zhì)急性水腫、局部角膜明顯前凸變薄的患者，不適宜采用該治療方式。Namrata Sharma[4]曾報(bào)道1例RK術(shù)后角膜急性水腫病例，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、高滲鹽水等藥物點(diǎn)眼治療，患者2周后角膜基質(zhì)水腫吸收，后彈力層復(fù)位，最佳矯正視力0.1。我們認(rèn)為該類(lèi)患者單純保守治療視力預(yù)后差，應(yīng)采用角膜移植術(shù)進(jìn)行治療。

Robin 等[5]報(bào)道1例RK術(shù)后患結(jié)核分枝桿菌角膜炎，行部分穿透行角膜移植術(shù)治療的病例。他們術(shù)中發(fā)現(xiàn)RK角膜切口裂開(kāi)，該角膜移植共使用10-0尼龍線間斷縫合29針?lè)讲砰]合角膜傷口，達(dá)到水密。McNeill等[6]報(bào)道1例RK術(shù)后9年，在行部分穿透行角膜移植術(shù)時(shí)原RK角膜切口裂開(kāi)的病例。在剪除患者角膜植片過(guò)程中，約1/3的外圍RK角膜切口裂開(kāi)。McNeill推薦Pures-string縫合，即在周邊放射狀切口之間連續(xù)縫合1周，以達(dá)到防止放射狀切口裂開(kāi)的目的。

梁凌毅等[7]曾對(duì)RK術(shù)后5年創(chuàng)口進(jìn)行組織病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)前彈力膜消失，基質(zhì)層明顯變薄，基質(zhì)部分板層間分離，深層基質(zhì)呈網(wǎng)狀不規(guī)則的非板層排列，結(jié)構(gòu)不清，認(rèn)為RK術(shù)后角膜抵抗外力的強(qiáng)度始終達(dá)不到正常水平。Binder[8]、Glasgow等[9]在均也在RK術(shù)后外傷患者中發(fā)現(xiàn)，角膜皆沿放射狀疤痕裂開(kāi)。

本例采用pdDALK進(jìn)行手術(shù)。在剖切角膜植床時(shí)，采用基質(zhì)點(diǎn)水軟化方式徒手剖切植床，3點(diǎn)、6點(diǎn)處外圍放射狀切口略有裂開(kāi)，間斷縫合角膜植片時(shí)傷口自行對(duì)合良好，考慮因底層植床存在薄層基質(zhì)，角膜植片及植床的張力較均衡，利于創(chuàng)緣的對(duì)合。因術(shù)中發(fā)現(xiàn)底層植床存在微穿孔，故前房注入濾過(guò)空氣以利于植片與植床的貼附，防止層間積液的發(fā)生。本次手術(shù)共使用10-0尼龍線間斷對(duì)位縫合16針，植片與植床對(duì)合良好，植床外圍放射狀切口對(duì)合良好。

我們認(rèn)為，RK該術(shù)式已經(jīng)被取代，但早期行該術(shù)式患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸開(kāi)始顯現(xiàn)，而pdDALK是治療RK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的有效手術(shù)方式。