■ 劉晉陽 高 天 王 健 邢賢晉 韓金銘 曲 歌曹 碩 張瑜潔 黃德榮 方慧玲

醫(yī)院作為為社會經濟發(fā)展做出重大貢獻的服務單位，為應對醫(yī)療成本上升、社會對高質量醫(yī)療服務需求、人口老齡化、糖尿病等慢性疾病的增加以及技術進步等挑戰(zhàn)，也逐漸走上了“精益道路”，以實現(xiàn)卓越的醫(yī)療服務[1]。在醫(yī)院中，醫(yī)院員工滿意度是醫(yī)院服務質量和效率的關鍵，員工是服務的主要提供者，是管理者與患者之間的重要樞紐，只有提高了醫(yī)生和護士的滿意度，才能進一步提高患者的滿意度[2]。然而，大多數(shù)情況下，精益實施的結果是對工作過程、結果的改進，很少有研究關于醫(yī)院員工對精益實施的看法[3]。精益實施的成功與否與員工滿意度有很大關聯(lián)。因此，了解精益實施對醫(yī)院員工滿意度的影響非常有意義。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在中國知網、萬方、維普檢索中文文獻。檢索式為題名或關鍵詞“精益”或“精益管理”或“精益醫(yī)療”且題名或關鍵詞“醫(yī)務人員”或“醫(yī)院員工”或“醫(yī)生”或“護士”且題名或關鍵詞“滿意”。在Google Scholar、百度學術、Elsevier、Web of Science和PubMed檢索英文文獻。檢索式為Title/abstract： "lean management" or"lean hospital" or "lean health care" or "lean healthcare" or "lean Six Sigma" or "lean thinking" or "lean implementation" or "lean"and "health professionals" or "hospital staff"or "physicians" and "job satisfaction" or"satisfaction"。檢索時間跨度為建庫至2022年6月。納入標準：（1）語言：中文和英文；（2）文獻內容是關于精益在醫(yī)療領域中的實施；（3）精益實施帶來的影響涉及到醫(yī)院員工。排除標準：（1）文獻提到精益實施對員工的影響，但非醫(yī)療領域；（2）精益實施結果只涉及對患者的影響而沒有醫(yī)院員工；（3）文獻類型為會議摘要、系統(tǒng)綜述、觀點性文章等；（4）未能獲取完整文獻。共檢索文獻1 272篇，其中中文515篇、英文757篇；剔除重復文獻667篇，相關度較低的文獻505篇，系統(tǒng)綜述23篇；最終納入文獻77篇，其中中文36篇、英文41篇。

1.2 研究方法

本研究采用文獻分析法，檢索國內外精益實施對醫(yī)院員工滿意度相關文獻，并進行總結、歸納和分析，了解精益實施如何影響醫(yī)院員工的滿意度。

2 結果

2.1 文獻來源

41篇英文文獻中，其中14篇來自美國，5篇來自西班牙，荷蘭、瑞士和英國均有3篇，泰國和約旦均有2篇，加拿大和意大利等均有1篇；36篇中文文獻均來自于中國。

2.2 發(fā)表時間

從文獻發(fā)表時間來看，2015年之前發(fā)表數(shù)量較少；從2015年開始，文獻開始增多，但2021年明顯減少，這反映出人們越來越關注精益實施對醫(yī)院員工的影響。

2.3 滿意度評價模型

工作滿意度受主觀思維的影響較大?！皾M意度”作為一個潛在變量，不能直接測量。因此，許多學者開發(fā)量表來實現(xiàn)測量的可操作性。最常見的量表是明尼蘇達滿意度問卷[4]、工作滿意度調查量表[5]、職位描述量表[6]、工作診斷調查[7]。因此，本研究借鑒上述量表關于滿意度維度劃分標準，并結合納入文獻內容，將精益實施對醫(yī)院員工滿意度的影響歸納為個人發(fā)展、人際關系、工作效率、工作環(huán)境、工作壓力和工作穩(wěn)定性6個維度23個指標，見表1。

表1 精益實施對醫(yī)院員工滿意度影響維度劃分和指標內容

2.4 滿意度測量方法

77篇文獻中，測量方法為問卷調查、訪談、會議討論。41篇英文文獻中有27篇采用問卷調查法，10篇采用訪談法，4篇采用內部會議討論的形式。36篇中文文獻均采用自制問卷。部分英文文獻采用定量和定性相結合方式來測量滿意度；而大部分中文文獻僅采用定量測量的方法。相同點為問卷均自制，無統(tǒng)一標準。

2.5 精益實施后產生結果

從納入文獻研究結果來看，精益實施后能給醫(yī)務人員產生更多的積極動力。英文文獻中，40篇提到精益實施可以增加員工工作動力，6篇提到精益在實施前和實施中需要重點關注的方面，避免產生工作阻力。所有中文文獻均反映精益實施對員工是有利的。見表2。

表2 中、英文文獻中員工滿意度各維度分布情況（篇）

2.5.1 動力來源。英文文獻中，精益實施對員工滿意度的影響是多方面的。10篇發(fā)現(xiàn)精益實施影響員工個人發(fā)展，主要體現(xiàn)在精益醫(yī)療提高了員工工作自主性、工作成就感、公平感和責任感[8-12]，更多的工作參與感和更低的挫敗感[11，13-16]；16篇文獻認為實施精益可以去除非增值環(huán)節(jié)，優(yōu)化工作流程[15，17-25]，提高員工工作效率[13，25-29]；13篇文獻表明精益實施可以改善人際關系，團隊合作和士氣得到提高[9，12，21，24，30-38]；7篇文獻詳細描述了精益實施工作環(huán)境的變化，通過精益思維來管理患者和物品，減少擁堵，為科室創(chuàng)造更好的工作環(huán)境[11，16，29-30]。此外，領導力、精益文化和人力資源也是影響精益實施中員工滿意度的重要方面[39-40]；精益成熟度與員工滿意度也存在正相關關系[41]。8篇文獻重點強調降低工作壓力，工作量和加班時間減少了[10，19，21，28，33，42-44]。3篇文獻涉及到提高了工作穩(wěn)定性，減少了員工離職和缺勤率[42，44-45]。中文文獻中發(fā)現(xiàn)，精益實施對員工滿意影響較為單一，26篇文獻認為提高了員工工作效率；6篇文獻描述了工作環(huán)境的變化；12篇文獻強調降低工作壓力；2篇文獻認為員工團隊合作和溝通方式得到了改善。

2.5.2 阻力來源。有2篇文獻強調增加了員工工作壓力，其對工作投入時間和疲勞感增加[14，32]；4篇文獻討論了如何阻礙個人發(fā)展，醫(yī)生擔心工作過于標準化和結構化，失去自主權和創(chuàng)造力[46]，而且精益實施后有一個過渡或調整期，員工無法適應新的工作環(huán)境或流程，出現(xiàn)了溝通障礙[9，36，38]。

3 討論

3.1 精益實施對員工工作效率的影響顯著

所納入文獻中，42篇文獻中談到精益實施對工作效率的影響，占比57%。文獻中工作效率可以用數(shù)據(jù)測量，如手術準時開臺率、發(fā)藥失誤率、儀器故障發(fā)生率和加班、等待時間等。當前，醫(yī)療領域競爭壓力不斷增大，為提高醫(yī)院經濟效率，降低運營成本，醫(yī)院從粗放式向精細化管理模式轉變[47]。工作效率能夠直接影響醫(yī)院的社會效益和經濟效益，同時能夠發(fā)掘員工工作潛力。因此，提高醫(yī)院員工工作效率是醫(yī)院管理模式轉變的主要目標。醫(yī)院在實施精益時結合其他工具，如六西格瑪、5S、PDCA和VSM，消除非增值活動，優(yōu)化工作流程，減少資源浪費，縮短等待時間，降低工作失誤。特別是在門急診等相對繁忙科室實施精益，可以顯著提高醫(yī)生和護士工作效率[48-49]。因此，通過實施精益來提高工作效率是首要目標也是必然結果。

3.2 精益醫(yī)療既能產生動力，也需克服阻力

精益實施能使員工產生積極動力，這與醫(yī)院領導者對精益的預期相吻合。實施后，最大顯著變化是醫(yī)院員工工作效率提高、工作壓力降低、工作流程優(yōu)化、溝通效率提高[9，21，30，33，36-38]；明確的角色和任務增加員工公平感和責任感[11]，員工參與其中，成為問題的解決者，而不是任務的被動接受者，此外領導者授予員工權利和獎勵，因此員工在工作中受到激勵，愿意投入更多的精力[9，14-15，32]。借助精益工具或受精益文化影響，員工愿意主動改善工作環(huán)境和氛圍[11，16，29-30，39-41]。

精益實施需全面考慮，因地制宜，克服阻力。研究表明工作資源和工作需求在不平衡的情況下會導致工作條件惡化，員工疲憊感增加，出現(xiàn)職業(yè)倦怠，這與精益實施環(huán)境有很大關系，高水平醫(yī)院能夠獲得更多、更優(yōu)質資源，而初級衛(wèi)生機構的工作資源相對較少[14，32]；有些醫(yī)生認為標準化的工作程序被引入時，他們工作的自主性和創(chuàng)造力下降了，這與員工工作內容有關，患者病情千變萬化，醫(yī)生工作需要有自主性[32，38]。因此，需要醫(yī)院管理者從大局考慮，根據(jù)醫(yī)院情況實施精益改革，減少不必要的工作阻力。

3.3 精益實施既需要“硬”條件支持也需要“軟”實力保障

很多與精益相關的書籍或文獻強調通過工具和技術來推動精益實施，可以在短期內顯示它們對精益成果的貢獻。這些工具和技術被人們認為是精益取得有效成果必不可少的工作資源。因此，精益實施通常關注的是對“物”的改進，而忽略了對“人”的影響[50]。一項精益研究表明“領導力”“精益文化”和“人力資源”等能夠顯著影響員工對精益的總體滿意度[39]。根據(jù)相關經驗，“軟”實力，即人力資源以及領導力和精益文化等，應受到更多的關注，以實現(xiàn)卓越和可持續(xù)的精益[51]。精益應該發(fā)展成為一種“硬”工具/技術和“軟”管理理念相結合的一種社會技術系統(tǒng)[52]。

3.4 醫(yī)院重視對員工滿意度測量

醫(yī)院在精益實施過程中，對員工工作滿意度沒有統(tǒng)一的測量方法。很多醫(yī)院采用自制問卷來衡量員工滿意度；或通過訪談或討論，缺乏客觀性。員工滿意度的測量是對研究結果的總結，通過發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，進一步推動精益在醫(yī)療領域的發(fā)展。因此，隨著精益的不斷發(fā)展，需要開發(fā)出一套信度和效度良好的量表供學者借鑒或使用。

4 結論

精益是改善醫(yī)療服務的重要策略。提高工作效率、改善人際關系、創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、促進個人發(fā)展、減少工作壓力等在一定程度上提高了員工滿意度，進而促進醫(yī)院質量的持續(xù)發(fā)展。但是如何避免精益實施產生對員工工作產生阻力，引導醫(yī)院員工接受精益并積極應用于工作改進，是醫(yī)療機構實施精益需要重點關注的。此外，精益在實施過程中軟實力(人力資源、領導力和精益文化)應該得到更多關注。