孫曉梅

（秦安縣葉堡中心衛(wèi)生院，甘肅 秦安 741607）

慢性高血糖狀態(tài)是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的主要表現(xiàn)，如不能得到有效控制，長(zhǎng)期的碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可造成神經(jīng)、心腦血管等系統(tǒng)以及腎臟、視網(wǎng)膜等組織臟器進(jìn)行性損傷，最終導(dǎo)致腦卒中、冠心病、失明、腎衰竭甚至截肢等嚴(yán)重后果[1]。T2DM是發(fā)病率最高的臨床常見(jiàn)慢性病，我國(guó)成年人糖尿病的發(fā)病率高達(dá)11.2%，其中90%以上為T(mén)2DM，而農(nóng)村地區(qū)的患病率近年急劇上升[2]。關(guān)于T2DM的治療，首先須采取生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)措施，如血糖仍然無(wú)法達(dá)標(biāo)，則可啟動(dòng)藥物進(jìn)行控制，首選藥為二甲雙胍，其緩釋制劑是臨床用量最大的雙胍類(lèi)口服降糖藥，以耐受性良好和藥用價(jià)值廣泛等突出特點(diǎn)，一直作為降糖藥物中的一線首選藥和全程用藥，既可以單獨(dú)使用，也可與其他種類(lèi)的降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用[3]。如患者出現(xiàn)胰腺β細(xì)胞功能明顯減退等情況，可使用不同半衰期和類(lèi)型的胰島素注射劑。阿卡波糖適用于日常以碳水化合物為主要食物成分的T2DM患者，我國(guó)北方廣闊的農(nóng)村多以面條、饅頭等作為主食，二甲雙胍緩釋片與阿卡波糖的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)當(dāng)?shù)豑2DM患者頗為適宜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的最基層承擔(dān)者，對(duì)本轄區(qū)居民的糖尿病健康管理服務(wù)負(fù)有重要職責(zé)?；谘芯亢涂偨Y(jié)降糖藥物在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的目的，本研究對(duì)以二甲雙胍緩釋片聯(lián)合阿卡波糖片進(jìn)行治療的T2DM患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-2022年6月于秦安縣葉堡衛(wèi)生院接受治療的44例T2DM確診患者，按照不同用藥方案分為單藥組和聯(lián)合組，各22例。單藥組男12例，女10例；年齡40～65歲，平均年齡（53.72±8.63）歲；病程4～63個(gè)月，平均病程（36.14±8.68）個(gè)月；BMI 22.80～31.40 kg/m2，平均BMI（26.71±1.64）kg/m2。聯(lián)合組男11例，女11例；年齡42～64歲，平均年齡（53.56±8.83）歲；病程6～65個(gè)月，平均病程（37.24±8.75）個(gè)月；BMI 22.70～30.80 kg/m2，平均BMI（27.32±1.13）kg/m2。兩組性別、年齡、病程、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。所有患者對(duì)本研究治療方案知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①具有“三多一少”（即多飲、多尿、多食和原因不明的體重下降）的典型癥狀；②不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的靜脈血糖≥11.1 mmol/L；③至少8 h 無(wú)進(jìn)食熱量的空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；④口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）靜脈血糖≥11.1 mmol/L。存在上述條件①的情況下，又同時(shí)存在條件②或③或④其中一項(xiàng)，即可確診；如“三多一少”癥狀不典型或不明顯，則須擇日復(fù)查并確認(rèn)條件③或④后，也可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)強(qiáng)化生活方式管理而血糖未達(dá)標(biāo)患者；符合上述T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整者；雖已確診為T(mén)2DM并接受治療，但血糖各指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)者；年齡40～65歲；無(wú)認(rèn)知功能障礙且治療依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：1型糖尿病患者；正在接受其他方案治療的T2DM患者；妊娠期T2DM患者；患有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病者，或可造成組織缺氧疾病和嚴(yán)重感染患者；已出現(xiàn)T2DM嚴(yán)重并發(fā)癥者；對(duì)治療藥物過(guò)敏或不耐受者；嚴(yán)重酗酒者；患有慢性胃腸功能紊亂或由于腸脹氣而可能惡化疾患者。

1.4 方法

1.4.1生活方式強(qiáng)化管理 ①幫助患者掌握T2DM自我管理教育的知識(shí)和技能；②肥胖或體重超重患者須適當(dāng)控制體重；③給予營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，保證微量元素的需求；④每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)減少靜坐（或臥床）時(shí)間；⑤進(jìn)行科學(xué)戒煙或避免吸入二手煙，并嚴(yán)格限制飲酒量；⑥每日食鹽總攝入量控制在6 g之內(nèi)；⑦減輕工作生活的精神壓力，調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢。

1.4.2單藥組 采用鹽酸二甲雙胍緩釋片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040154，0.5 g×30 s/瓶）單藥治療。用量：遵循“小劑量起始，逐漸加量”的用藥原則[6]，起始劑量為500 mg/次，2次/d。服用1～2周后，如患者耐受性良好，可調(diào)至1000 mg/次，2次/d。用法：在進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用。共治療8周。

1.4.3聯(lián)合組 采用二甲雙胍緩釋片（同對(duì)照組）和阿卡波糖片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990205，50 mg×30 s/盒）聯(lián)合治療。用量：起始劑量為50 mg/次，3次/d，按患者的可耐受程度，逐漸加量至50 mg/次，3次/d。用法：餐前即刻整片吞服，或與進(jìn)餐的前幾口食物一起嚼服。共治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1血糖變化 主要監(jiān)測(cè)兩組治療前及治療4周后的空腹靜脈血糖（FBG）、餐后2 h靜脈血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），治療期間每周對(duì)FBG、2hPG進(jìn)行1次檢查，平時(shí)由患者居家使用符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的家用血糖儀進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)，并通過(guò)電話或微信報(bào)告給主管醫(yī)師。

1.5.2用藥安全性 兩組治療前和治療4周后均進(jìn)行血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢查，并收集統(tǒng)計(jì)在此期間因服用藥物出現(xiàn)的腹脹、厭食、惡心等消化系統(tǒng)癥狀，或頭痛、頭暈、皮疹、瘙癢、低血糖等常見(jiàn)不良反應(yīng)，用以評(píng)估兩組的用藥安全性及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5.3臨床療效 參照高麗等[7]的文獻(xiàn)報(bào)道制定，顯效：治療4周后，“三多一少”典型癥狀消失，F(xiàn)BG和2hPG降至正常范圍或降幅超過(guò)4周前的40%，HbA1c降至6.2%以?xún)?nèi)或或降幅超過(guò)4周前的30%；有效：典型癥狀明顯改善，F(xiàn)BG和2hPG雖未降至正常范圍但降幅超過(guò)4周前的20%，HbA1c雖未降至正常值但降幅超過(guò)4周前的10%；較差：FBG、2hPG和HbA1c與4周前相比降幅較小，或降幅未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖變化比較 兩組治療4周后的靜脈血FBG、2hPG和HbA1c均低于治療前，且聯(lián)合組低于單藥組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖變化比較（±s）

表1 兩組血糖變化比較（±s）

組別 n FBG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） HbA1c（%）單藥組聯(lián)合組22 22 tP治療前9.34±1.89 9.45±2.16 0.179 0.860治療后7.39±1.48 5.86±1.28 3.668 0.000治療前12.32±2.47 12.43±2.54 0.146 0.880治療后8.64±2.15 7.23±1.47 2.540 0.010治療前9.38±1.62 9.52±1.53 0.295 0.770治療后7.34±1.25 5.66±1.43 4.149 0.000

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.571，P=0.210），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組治療總有效率比較 聯(lián)合組治療總有效率高于單藥組（χ2=4.247，P=0.039），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療總有效率比較[n（%）]

3 討論

T2DM的病因與發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為存在先天遺傳因素和年齡、生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等環(huán)境因素，還包括胰腺α細(xì)胞功能異常、β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗等多個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，同時(shí)與腸促胰素分泌缺陷有關(guān)[8]。近年研究表明，腸道菌群紊亂會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，可造成胰島素抵抗，從而引發(fā)T2DM[9]。T2DM的治療目標(biāo)為控制靜脈高血糖狀態(tài)，防止相關(guān)代謝紊亂，預(yù)防和（或）延緩其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量，降低病殘和病死率。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療4周后的FBG、2hPG和HbA1c均低于治療前，且聯(lián)合組低于單藥組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療總有效率高于單藥組（P＜0.05），表明二甲雙胍緩釋片聯(lián)合阿卡波糖對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)2型糖尿病患者的血糖控制效果理想，且不良反應(yīng)較低，用藥安全性良好。二甲雙胍在T2DM的治療中居重要地位，不僅是初始治療和超重肥胖患者的首選藥，而且是各種治療方案的一線藥和全程保留藥，目前一般選用長(zhǎng)效的緩釋制劑。二甲雙胍可激活單磷酸腺苷活化的蛋白激酶（AMPK）信號(hào)系統(tǒng)，通過(guò)抑制肝臟糖異生和糖原分解和改善外周組織的胰島素抵抗，從而發(fā)揮降血糖的作用，該藥物對(duì)肥胖患者尤為適用[10]。二甲雙胍的不良反應(yīng)主要為消化道癥狀，單獨(dú)使用一般不會(huì)引起低血糖，但長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)維生素B12的缺乏[11]。阿卡波糖在腸道內(nèi)可對(duì)α-葡萄糖苷酶和淀粉酶產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制效應(yīng)，不僅可減少多種單糖的生成，且能延緩單糖在十二指腸和空腸上部的吸收，從而起到降糖作用，其主要降低餐后血糖，最適用于以高碳水化合物食物為主食或餐后血糖較高的T2DM患者[12]。阿卡波糖的不良反應(yīng)與二甲雙胍近似，一般不發(fā)生低血糖反應(yīng)，但個(gè)別病人或大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)使肝酶升高，所以在用藥后6～12個(gè)月時(shí)，需要監(jiān)測(cè)肝酶的變化情況[13]。以二甲雙胍緩釋片聯(lián)合阿卡波糖治療T2DM而獲效的臨床報(bào)道較多，充分顯示此種聯(lián)合用藥的良好療效和安全性[14]。

綜上所述，在生活方式強(qiáng)化干預(yù)基礎(chǔ)上，采用二甲雙胍緩釋片聯(lián)合阿卡波糖對(duì)基層衛(wèi)生院的2型糖尿病患者進(jìn)行治療，其對(duì)靜脈血FBG、2hPG和HbA1c的控制效果優(yōu)于單純使用二甲雙胍緩釋片，臨床療效較為理想，而兩種用藥方案的不良反發(fā)生率較低，具有良好的安全性，在北方農(nóng)村基層醫(yī)院具有重要的應(yīng)用價(jià)值。