許 楊，金武龍，史 俊

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.上海市交通大學(xué)第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海 200001）

在兒童下頜骨骨折中，髁狀突作為力學(xué)的薄弱區(qū)，是骨折的好發(fā)部位，約占31%～50%[1]。髁突作為頜面部生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，若處理不當(dāng)，則會(huì)引起疼痛、咬合錯(cuò)亂、下頜運(yùn)動(dòng)限制，下頜骨偏斜、肌肉痙攣、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和面部不對(duì)稱等并發(fā)癥。迄今為止，髁突的治療是以正確復(fù)位和恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)功能為目標(biāo)，但對(duì)于兒童髁突骨折（mandibular condylar fracture，MCF）治療方式的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于兒童下頜骨具有很好的生長(zhǎng)發(fā)育潛力，部分學(xué)者認(rèn)為[2]，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定過程中，對(duì)于骨折、段的移動(dòng)和固定裝置的植入會(huì)影響髁突的生長(zhǎng)發(fā)育。隨著內(nèi)固定裝置和材料學(xué)的發(fā)展，對(duì)于MCF手術(shù)治療的報(bào)道也逐漸增多[3]。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，MCF可能會(huì)影響下頜骨的發(fā)育和顳頜關(guān)節(jié)的功能，對(duì)患兒的咀嚼功能、面型美觀及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，國(guó)內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了大量的研究。本文通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兒童MCF的治療進(jìn)展綜述如下。

1 兒童MCF的診斷

根據(jù)聯(lián)合國(guó)1989年11月20日通過的《兒童權(quán)利公約》第一條對(duì)兒童的定義：兒童系指18歲以下的任何人，除非締約國(guó)適用之法律規(guī)定成年年齡少于18歲。我國(guó)對(duì)兒童的定義與《兒童權(quán)利公約》是一致的[4]。在兒童頜面部創(chuàng)傷中，MCF往往容易被漏診。這是由兒童MCF本身特點(diǎn)所決定：①兒童髁突作為生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，其骨折后具有很強(qiáng)的生長(zhǎng)改建能力；②兒童髁突血運(yùn)豐富，髁頸部寬，在受到傷害時(shí)，容易發(fā)生囊內(nèi)骨折；③兒童頜骨處于生長(zhǎng)發(fā)育期，骨質(zhì)較成人軟而富有彈性，一般移位不大[5，6]，并且大多數(shù)不是由直接創(chuàng)傷造成的，而是因其它部位遭受打擊傳遞到髁突的間接力量造成的。由于兒童表達(dá)能力欠缺以及家長(zhǎng)的粗心大意，MCF往往會(huì)被疏忽。Lee CY等[7]認(rèn)為，髁突是兒童下頜骨骨折的好發(fā)部位，如果在兒童時(shí)期未確診，可能直到長(zhǎng)大后才變得明顯。尤其是囊內(nèi)骨折，容易造成張口受限，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于兒童MCF的診斷至關(guān)重要。隨著CT的普及應(yīng)用，特別是冠狀面，對(duì)于兒童MCF、微小骨折、粉碎性骨折的診斷效能大大提高[8]。

2 兒童MCF的分類

目前，兒童MCF尚無獨(dú)立的分類標(biāo)準(zhǔn),在臨床上，其分類方法與成人基本一致。臨床上根據(jù)治療計(jì)劃，按骨折線將MCF分為髁突頭骨折（囊內(nèi)骨折）、髁頸骨折、髁突下骨折。而囊內(nèi)骨折分為A型（骨折線經(jīng)過髁突頭內(nèi)側(cè)部分）、B型（骨折線經(jīng)過髁突頭外側(cè)部分）、C型（骨折線靠近外側(cè)關(guān)節(jié)囊附著部分）、M型（髁突頭粉碎性骨折）[9]。而按照骨折的移位和脫位方向及程度，MCF可分為6類[9]：Ⅰ類：髁頸或髁頸低位骨折無移位；Ⅱ類：髁頸低位骨折伴移位；Ⅲ類：髁頸高位骨折伴移位；Ⅳ類：髁頸低位骨折伴脫位；Ⅴ類：髁頸高位骨折伴脫位；Ⅵ類：髁突頭部骨折。

3 兒童MCF的治療方式

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于兒童MCF治療方式的選擇仍未達(dá)成共識(shí)。在1999年荷蘭格羅寧根MCF國(guó)際共識(shí)會(huì)議[9]上，提出了閉合性治療和開放性復(fù)位的概念。下文根據(jù)這兩個(gè)概念對(duì)兒童MCF的治療方式和治愈標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行闡釋。

3.1 閉合性治療 閉合性治療方式主要包括飲食控制、功能訓(xùn)練、牽引治療、活動(dòng)矯治器治療等。對(duì)于咬合關(guān)系良好、髁突細(xì)小或移位不大的骨折，通過飲食控制和制動(dòng)2周，配合早期功能性鍛煉能夠達(dá)到良好效果；牽引治療主要適用于咬合紊亂、髁突明顯移位的骨折，主要方法包括頜間結(jié)扎、彈性牽引、牙合墊治療等。閉合治療的優(yōu)勢(shì)在于不破壞局部組織結(jié)構(gòu)，避免了面神經(jīng)損傷、涎漏、創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)炎、面部瘢痕等并發(fā)癥，患者可接受程度高；其缺點(diǎn)在于難以維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系，可能造成髁突吸收、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨折錯(cuò)位愈合等并發(fā)癥。MCF采取保守治療后，其愈合方式是形成一個(gè)新的顳下頜關(guān)節(jié)，其原理是通過顳下頜關(guān)節(jié)的生物學(xué)改建達(dá)到功能愈合。其改建途徑主要有3種：髁突的再生、顳頜關(guān)節(jié)窩的改建、下頜支后緣高度的改建，其中，髁突的再生是最為重要的途徑。但改建需要有正確的咬合關(guān)系和準(zhǔn)確的下頜升支高度。因此，采取閉合治療需要嚴(yán)格把控適應(yīng)證[10]。兒童髁突在生理上尚未發(fā)育完成，有很強(qiáng)的再生改建能力，這是閉合治療的一個(gè)主要理論依據(jù)。Cooney M等[11]研究表明，閉合治療的兒童下頜運(yùn)動(dòng)功能無不適感，且影像學(xué)檢查髁突愈合重建良好，并不需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。Hovinga J等[12]認(rèn)為，由于不使用ORIF手術(shù)，患者幾乎不需要住院，沒有暴露手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也沒有面部瘢痕風(fēng)險(xiǎn)。保守治療不僅容易被患者接受，而且通常效果也優(yōu)于ORIF，保守治療和功能器械進(jìn)行的功能治療臨床效果良好[13]。兒童具有良好的適應(yīng)性和生長(zhǎng)發(fā)育潛能，在下頜運(yùn)動(dòng)、咬合關(guān)系以及面部美觀性都能達(dá)到滿意的效果，由于其生長(zhǎng)特性，在發(fā)育過程中可隨周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的變化而變化，從而在生長(zhǎng)過程中保持關(guān)節(jié)的正常功能。Tuna EB等[14]研究表明，單側(cè)兒童MCF采用保守治療能夠取得很好的效果，并能夠防止隨后出現(xiàn)發(fā)育畸形。

因此，就兒童而言，由于下頜骨尚未發(fā)育成熟和恒牙胚的影響，對(duì)其骨折的治療與成人相比有很大不同。髁突作為生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，具有一定的改建重塑能力。在骨折后，可通過適應(yīng)性改建和重塑能夠恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的正常形態(tài)和功能。對(duì)于一些無明顯移位和高位骨折，保守治療能夠取得良好的效果。

3.2 開放性復(fù)位 兒童MCF開放性治療的適應(yīng)證尚無明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上，一般采用Zide MF等[15]的觀點(diǎn)，其認(rèn)為MCF手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證有：①髁突頭脫位進(jìn)入顱中窩或顳窩，伴功能障礙者；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物；③髁頭外移位穿破關(guān)節(jié)囊者；④經(jīng)保守治療后仍無法開口或無法恢復(fù)正常咬合關(guān)系者；⑤復(fù)合損傷；相對(duì)適應(yīng)證有：①無牙的雙側(cè)MCF患者；②患有癲癇等精神疾病或抵抗性心理問題患者；③同時(shí)伴有面中份骨折及其他頜面部骨折；④同時(shí)伴有頜骨畸形。而Widmark G等[16]學(xué)者提出的手術(shù)適應(yīng)證：①骨折斷端縱軸方向移位＞30°；②髁突向下移位＞5 mm，下頜升支患側(cè)較健側(cè)縮短＞5 mm；③保守治療不能恢復(fù)理想咬合關(guān)系，同樣被引用。兒童開放性復(fù)位治療的適應(yīng)證包括：①髁突移位入顱中窩；②閉合性治療失敗仍存在咬合不良；③髁突從關(guān)節(jié)囊中撕脫；④雙側(cè)MCF合并面中部粉碎性骨折。開放性治療的優(yōu)勢(shì)在于：①準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，咬合關(guān)系穩(wěn)定；②縮短頜間固定時(shí)間；③早期進(jìn)行下頜功能性運(yùn)動(dòng)；④口腔衛(wèi)生易于維護(hù)；其缺點(diǎn)在于：①手術(shù)破壞髁突這一生長(zhǎng)發(fā)育中心，容易引起面部畸形；②手術(shù)容易損傷面神經(jīng)及血管，引發(fā)面癱、感覺異常以及瘢痕等并發(fā)癥。

兒童MCF手術(shù)方法與成人相同，包括：①切開復(fù)位內(nèi)固定：將髁突解剖復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性；內(nèi)固定方式包括微型鈦板固定、可吸收固定材料固定、克氏釘和傳統(tǒng)鋼絲內(nèi)固定、拉力螺釘固定[17]；隨著微型鈦板和可吸收固定材料的發(fā)展，其他固定方式目前已經(jīng)較少用；②髁突摘除與關(guān)節(jié)成形：對(duì)于臨床上一些誤治或長(zhǎng)期未治療的陳舊性MCF，斷端已經(jīng)有部分吸收，或是粉碎性骨折，無法復(fù)位固定的患者，一般使用手術(shù)摘除斷端髁突和關(guān)節(jié)成形術(shù)；但由于兒童骨質(zhì)中有機(jī)成分多，內(nèi)固定強(qiáng)度較成人低，因此，對(duì)于術(shù)者手術(shù)技巧要求較高。

對(duì)于兒童而言，下頜骨的限制移動(dòng)及早期的功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要良好的依從和配合。ORIF技術(shù)提供了穩(wěn)定的三維重建，促進(jìn)了初級(jí)骨愈合，縮短了治療時(shí)間，并且能夠盡早地功能性運(yùn)動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)于有移位的MCF，只有通過手術(shù)精確解剖復(fù)位，才能更好地恢復(fù)咬合關(guān)系和下頜運(yùn)動(dòng)。保守治療無法恢復(fù)下頜升支高度并復(fù)位斷裂的骨折段，對(duì)移位關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷無法復(fù)位和修補(bǔ)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。尤其對(duì)于一些明顯脫位的骨折，在影像學(xué)上，開放復(fù)位的髁突重建表現(xiàn)優(yōu)于保守治療。Deleyiannis FW等[18]對(duì)6例行開放性復(fù)位髁突脫位骨折的兒童進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)復(fù)位髁突位置和下頜升支高度，恢復(fù)下頜骨連續(xù)性利于骨折的早期愈合。

迄今為止，對(duì)于兒童MCF的治療標(biāo)準(zhǔn)仍不明確。Walker RV[19]的標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)者普遍接受，具體內(nèi)容為：①開口度＞40 mm時(shí)無疼痛；②下頜在各個(gè)方向有良好的活動(dòng)度；③恢復(fù)到受傷前的咬合狀態(tài)；④穩(wěn)定的顳下頜關(guān)節(jié)；⑤面部形態(tài)對(duì)稱性良好。

目前，對(duì)于兒童MCF爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于治療方式及相應(yīng)適應(yīng)證的選擇。保守治療的學(xué)者認(rèn)為[20]，兒童髁突可塑性強(qiáng)，保守治療可以取得很好的遠(yuǎn)期療效；手術(shù)治療的醫(yī)師則認(rèn)為[21]，目前尚無證據(jù)證明兒童MCF手術(shù)療效效果就差。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，MCF是否需要手術(shù)治療需要考慮年齡因素，年齡越小的髁突再生與改建能力及二次建牙合能力越強(qiáng)。Landes CA等[22]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于明顯移位或脫位的病例采取手術(shù)治療，術(shù)后很少出現(xiàn)，面部不對(duì)稱、咬合錯(cuò)亂、關(guān)節(jié)紊亂等并發(fā)癥，對(duì)于移位不明顯的患兒采取保守治療，術(shù)后下頜骨的解剖連續(xù)性好，功能運(yùn)動(dòng)也未受影響。Shi J等[23]研究表明，接受閉合治療和手術(shù)治療的兒童在治愈率上無差異，認(rèn)為兒童MCF的治療方式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而是由年齡、部位、骨折類型等臨床因素所決定。Cascone P等[24]研究發(fā)現(xiàn)，無論接受哪種治療方式，患兒下頜功能無明顯障礙，其認(rèn)為，對(duì)于有明顯下頜骨功能障礙的患兒應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)治療，而對(duì)于囊內(nèi)骨折、骨碎片太小或粉碎性骨折患者應(yīng)當(dāng)摘除骨碎片，且越年輕的患者應(yīng)越趨向采取保守治療。

4 總結(jié)

對(duì)于兒童MCF的治療方法尚無統(tǒng)一定論，兩種治療方式在遠(yuǎn)期療效上仍存在疑問。盡管大多數(shù)兒童MCF不需要人為介入治療，但無法預(yù)測(cè)兒童MCF的發(fā)展走向，因此，需要盡早介入治療，使其向好的方向發(fā)展。兒童MCF的治療需要慎重考慮，以避免造成嚴(yán)重的生長(zhǎng)障礙。早期治療是提供了髁突愈合向好的方向發(fā)展的機(jī)會(huì)。需要對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以便掌握治療可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥。并且，應(yīng)當(dāng)建立完整的醫(yī)療檔案，長(zhǎng)期隨訪建立病例對(duì)照研究，得出科學(xué)的結(jié)論，從而總結(jié)出一套行之有效的治療程序。