■ 張栓柱 河北白沙煙草有限責(zé)任公司保定卷煙廠

目前，國(guó)內(nèi)電梯事故時(shí)有發(fā)生，安全生產(chǎn)管理總局發(fā)布的全國(guó)年度特種設(shè)備安全狀況的通告中，2014—2019 年期間，全國(guó)共發(fā)生電梯安全事故321 起，共造成227 人死亡。電梯事故發(fā)生的數(shù)量和死亡人數(shù)占特種設(shè)備安全事故的比例也相應(yīng)都比較高[1]。

張大軍利用魚刺圖法，從人、機(jī)、管、環(huán)四大方面展現(xiàn)出自動(dòng)扶梯傷人事故的原因，并舉例“7.26”商場(chǎng)電梯“吃人”事故案例進(jìn)行論證，充分驗(yàn)證了利用魚刺圖法進(jìn)行自動(dòng)扶梯傷人事故分析所得出的結(jié)論的正確性，并提出在電梯使用和維保過(guò)程中建立健全自動(dòng)扶梯事故預(yù)防與應(yīng)急管理機(jī)制的重要性[2]。申彥春、張銀蒲等人通過(guò)EDA 技術(shù)在商場(chǎng)電梯中的應(yīng)用方面進(jìn)行研究，利用VHDL 語(yǔ)音對(duì)電梯控制器進(jìn)行了設(shè)計(jì)，并完成仿真實(shí)驗(yàn)。利用EDA 技術(shù)可以使電路從硬件設(shè)計(jì)變?yōu)檐浖O(shè)計(jì)，使設(shè)計(jì)更為靈活，電路也更加簡(jiǎn)單，并可以更好地進(jìn)行電梯控制與運(yùn)行[3]。美國(guó)加利福尼亞州也相對(duì)制定了《電梯安全法令（The Elevator Safety Oeders）》，該法令適用于該州具體的電梯安全管理工作中，并且監(jiān)管部門對(duì)電梯設(shè)備安全管理非常嚴(yán)格，對(duì)法律法規(guī)結(jié)構(gòu)層次和功能劃分得十分清晰[4]。

一、商場(chǎng)電梯事故研究與分析

本文列舉10 起商場(chǎng)電梯典型事故進(jìn)行分析，如表1 所示：

表1 典型電梯事故分析

從上述案例不難看出，商場(chǎng)電梯失控主要體現(xiàn)在乘客墜入扶梯內(nèi)部、違規(guī)拆除電梯作業(yè)、電梯失控下墜、乘客誤入扶梯夾角、電梯口踏空墜樓、兒童卷入自動(dòng)扶梯、自動(dòng)扶梯逆轉(zhuǎn)、違規(guī)進(jìn)行電梯維護(hù)作業(yè)等等。究其原因主要是由于自動(dòng)扶梯驅(qū)動(dòng)站未設(shè)保護(hù)裝置、自動(dòng)扶梯無(wú)法自動(dòng)停止、曳引電梯曳引條件破壞、作業(yè)人員未穿戴安全防具、摩擦片磨損嚴(yán)重導(dǎo)致制動(dòng)力矩不足、安裝不規(guī)范制導(dǎo)制動(dòng)力矩下降、市民安全意識(shí)不足、監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不力以及扶梯夾角處缺少防護(hù)措施等方面。因此，這就要求我們要從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、設(shè)計(jì)缺陷以及管理缺陷等方面進(jìn)行嚴(yán)格控制。安全無(wú)小事，針對(duì)商場(chǎng)電梯事故，還需各方共同努力，乘梯知識(shí)的宣傳、設(shè)計(jì)的改進(jìn)以及電梯檢驗(yàn)員的監(jiān)督應(yīng)該加大力度，齊頭并進(jìn)。尤其是作業(yè)人員不按規(guī)定進(jìn)行作業(yè)引發(fā)商場(chǎng)電梯事故數(shù)量偏多，應(yīng)對(duì)此做重點(diǎn)關(guān)注。

二、事故樹分析法

事故樹分析又稱為故障樹分析（FTA），是一種描述事故因果關(guān)系的有方向的“樹”，它是一個(gè)歸納的分析方法，它考慮了單一組件故障模式的所有可能的影響組合。此方法還提供了進(jìn)行概率分析來(lái)確定故障模式的臨界性的方法。事故樹分析法的本質(zhì)上是演繹，意味著分析從頂上事件（系統(tǒng)故障）開始，層層分析其發(fā)生的原因，直到找出事故的根本原因[7]。

（一）建立事故樹

通過(guò)對(duì)商場(chǎng)電梯事故的分析，利用事故樹分析法，將商場(chǎng)電梯事故作為頂上事件，建立商場(chǎng)電梯事故樹如圖1 所示，事故樹中各符號(hào)的意義如表2 所示。

圖1 商場(chǎng)電梯事故樹模型

表2 事故樹符號(hào)含義

（二）利用布爾代數(shù)法求最小割集

TG=M1+M2=X3X4X5+X7X9+X1+X2+X13+X15+X10+X6+X14+X11X12+X8X9

計(jì)算得到11 個(gè)最小割集，如表3 所示。

表3 最小割集

在圖1 事故樹中存在13 個(gè)最小割集，即表明該事故樹存在十三種發(fā)生事故的可能。當(dāng)某一最小割集的基本事件全部發(fā)生，必然會(huì)導(dǎo)致頂上事件的發(fā)生。如最小割集K1 中，當(dāng)破壞曳引條件、作業(yè)人員未穿戴安全護(hù)具、未固定電梯同時(shí)發(fā)生時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致違規(guī)作業(yè)進(jìn)而導(dǎo)致頂上事件的發(fā)生。根據(jù)上節(jié)計(jì)算，商場(chǎng)電梯事故樹一共有十三組最小割集，為了降低系統(tǒng)危險(xiǎn)性，可以對(duì)這十三組最小割集中的基本事件進(jìn)行分析，找出商場(chǎng)電梯事故的直接和間接原因，根據(jù)最小割集中所有事件均發(fā)生才會(huì)導(dǎo)致頂上事件發(fā)生的特點(diǎn)，制定預(yù)防措施。如在最小割集K2 中，一共有兩個(gè)基本事件（X7、X9），分別表示：大件行李、現(xiàn)場(chǎng)控制不到位。僅需控制其任意一個(gè)事件不發(fā)生，即可使得頂上事件不發(fā)生。

（三）利用布爾代數(shù)法求最小徑集

TJ=M1·M2=X3X7X1X2X13X15X10X6X14X11X8+X4X7X1X2X13X15X10X6X14X11X8+X5X7X1X2X13X15X10X6X14X11X8+X3X7X1X2X13X15X10X6X14X12X8+X4X7X1X2X13X15X10X6X14X12X8+X5X7X1X2X13X15X10X6X14X12X8+X3X9X1X2X13X15X10X6X14X12+X4X9X1X2X13X15X10X6X14X12+X5X9X1X2X13X15X10X6X14X12+X3X9X1X2X13X15X10X6X14X11+X4X9X1X2X13X15X10X6X14X11+X5X9X1X2X13X15X10X6X14X11

計(jì)算得到12 個(gè)最小徑集，如表4 所示。

表4 最小徑集

商場(chǎng)電梯事故樹一共有12 組最小徑集，即預(yù)防商場(chǎng)電梯事故發(fā)生的12 種預(yù)防方案，對(duì)這些最小徑集進(jìn)行分析，可得到最容易實(shí)現(xiàn)的預(yù)防商場(chǎng)電梯事故發(fā)生的方案。如在最小徑集P1 中，若X3、X7、X1、X2、X13、X15、X10、X6、X14、X11、X8 不發(fā)生，則頂上事件不發(fā)生，即如果能夠保證破壞曳引條件、大件行李、市民安全意識(shí)不足、監(jiān)護(hù)不力、摩擦片磨損嚴(yán)重、層門短接、維護(hù)工作不到位、未設(shè)置保護(hù)裝置、安裝不規(guī)范、電路短路、大客流量都不發(fā)生，即可保證商場(chǎng)電梯事故的不發(fā)生。

（四）結(jié)構(gòu)重要度

基本事件的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)采用估算法進(jìn)行

可得

因此得到結(jié)構(gòu)重要度順序?yàn)椋篒（9）=I（1）=I（2）=I（13）=I（15）=I（10）=I（6）=I（14） ＞I（7）=I（11）=I（12）=I（8）＞I（3）=I（4）=I（5）

在商場(chǎng)電梯事故中，根據(jù)上節(jié)結(jié)構(gòu)重要度的計(jì)算結(jié)果，基本事件X9（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控不到位）、X1（市民安全意識(shí)不足）、X2（監(jiān)護(hù)不力）、X13（摩擦片磨損嚴(yán)重）、X15（層門短接）、X10（維護(hù)工作不到位）、X6（未設(shè)置保護(hù)裝置）、X14（安裝不規(guī)范）的結(jié)構(gòu)重要度最大，即這些基本事件在系統(tǒng)中占首要地位，其次是X7（大件行李）、X11（電路短路）、X12（零部件老化）、X8（大客流量），最后是X3（破壞曳引條件）、X4（未穿戴安全護(hù)具）、X5（未固定電梯）。由此可以看出，在制定商場(chǎng)電梯事故預(yù)防措施的時(shí)候，應(yīng)按照基本事件的重要度順序，以輕重緩急的原則，去選出最經(jīng)濟(jì)、最有效的預(yù)防措施。

三、結(jié)語(yǔ)

商場(chǎng)電梯作為人們生活中常用的基礎(chǔ)設(shè)施，需要檢驗(yàn)部門不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，提升技術(shù)水平，需要廣大人民群眾不斷加強(qiáng)安全乘梯意識(shí)，需要生產(chǎn)廠家不斷優(yōu)化電梯設(shè)計(jì)。雖然商場(chǎng)電梯事故發(fā)生的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，但是通過(guò)事故樹分析法，可以有效全面地分析出事故的直接原因及間接原因，能夠便捷有效的針對(duì)商場(chǎng)電梯事故提出預(yù)防方案，最大限度防止事故的再發(fā)生。