汪斌

甘肅省武威市涼州醫(yī)院 骨科，甘肅 武威 733000

0 引言

胸腰椎骨折在現(xiàn)代骨科臨床中比較多見，多數(shù)是因?yàn)樵覀?、車禍傷所致，保守療效甚微，所以臨床通常以手術(shù)治療為主，比如開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、后路開放切開復(fù)位短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。但是不同手術(shù)方式的實(shí)施效果卻各有不同，椎管切開減壓椎弓根內(nèi)固定適用于腰椎骨折合并脊髓損傷患者，長期觀察具有良好的臨床療效，但對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，后路開放內(nèi)固定術(shù)有利于患者快速康復(fù)，但因手術(shù)中剝離肌肉較多，失血量較大，肌肉在缺少神經(jīng)、血管支持的前提下容易導(dǎo)致軟組織壞死，長期并發(fā)癥會(huì)出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛的癥狀，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺內(nèi)釘固定對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)破壞較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，多報(bào)告證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式療效更佳[1]。鑒于此，為了探討開放與經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)療效，本研究特此對(duì)90例胸腰椎骨折患者進(jìn)行了如下對(duì)照分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以90例胸腰椎骨折患者作為觀察對(duì)象，納入時(shí)間為2019年9月-2020年9月。入組標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)技術(shù)MRI或CT、X線檢查證實(shí)為胸腰椎骨折；具有手術(shù)適應(yīng)證；征得當(dāng)事人同意下簽署研究知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制異常；骨質(zhì)疏松癥；合并其他器質(zhì)性或者是功能性障礙者；精神異常；非自愿參與。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同進(jìn)行分組，實(shí)施開放手術(shù)治療的45例患者為常規(guī)組，男24例，女21例，年齡25～67歲，平均（45.4±7.9）歲；15例砸傷、11例墜傷、19例車禍傷；22例L1骨折、23例T12骨折。實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療的45例患者為研究組，其中包括男25例，女20例，年齡25～69歲，平均（45.5±8.1）歲；14例砸傷、12例墜傷、19例車禍傷；23例L1骨折、22例T12骨折。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果P＞0.05。本研究與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求相符。

1.2 方法

給予常規(guī)組45例患者開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：保持俯臥，全身麻醉，懸空腹部。圍繞傷椎實(shí)施一個(gè)大約9～13cm的手術(shù)切口，切開皮膚組織，對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，使傷椎以及周圍組織充分顯露。明確螺釘固定點(diǎn)，然后開口，觀察椎弓根周壁組織，將椎弓根螺釘擰入，金屬連接棒預(yù)彎后置入。傷椎撐開，固定釘棒以及螺帽。通過C型臂X線觀察滿意后，清潔創(chuàng)面，給予引流管留置，常規(guī)縫合。

給予研究組45例患者經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：保持俯臥，全身麻醉，懸空腹部。在C型臂X線指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，明確傷椎部位，標(biāo)記進(jìn)針穿刺點(diǎn)，總共4個(gè)，并分別在每個(gè)穿刺進(jìn)針點(diǎn)實(shí)施一個(gè)手術(shù)切口，大約2cm。導(dǎo)針經(jīng)切口置入，順著導(dǎo)針置入保護(hù)套管、擴(kuò)大管。通過C型臂X線透視，擰入4根椎弓根螺釘，預(yù)彎矯形棒，并妥善固定，將傷椎撐開后復(fù)位，最后擰緊螺帽。清潔創(chuàng)面，常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)耗時(shí)、切口大小、手術(shù)失血量、住院時(shí)間，觀察患者術(shù)后有無深靜脈栓塞、切口感染、神經(jīng)受損等并發(fā)癥；②術(shù)前以及術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線，記錄患者傷椎Cobb角以及椎體前緣高度；同時(shí)評(píng)估患者疼痛不適程度，以VAS視覺模擬評(píng)分法為主，總分0～10分，分值越好越疼痛不適。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

將本課題研究獲得的計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中并進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（）及%表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗(yàn)，組間差異經(jīng)P值進(jìn)行判定，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)置為0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)以（P＜0.05）為主。

2 結(jié)果

2.1 觀察研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組患者手術(shù)耗時(shí)（89.8±9.6）min，手術(shù)失血量（100.3±44.5）mL，切口大?。?9.8±9.9）mm，住院時(shí)間（9.5±1.1）d，常規(guī)組手術(shù)耗時(shí)（116.6±10.7）min，手術(shù)失血量（211.5±52.5）mL，切口大?。?12.3±10.5）mm，住院時(shí)間（12.9±1.6）d，研究組患者手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)失血量、切口大小及住院時(shí)間均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），詳見表1。

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 觀察研究組與常規(guī)組手術(shù)前后Cobb角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分

研究組患者術(shù)前Cobb角（16.5±3.3）°，椎體前緣高度（60.5±10.5）mm，VAS評(píng)分（8.8±1.5）分，術(shù)后Cobb角（4.5±2.2）°，椎體前緣高度（90.2±7.1）mm，VAS評(píng)分（1.1±0.4）分，研究組患者術(shù)后Cobb角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前；常規(guī)組術(shù)前Cobb角（16.3±3.7）°，椎體前緣高度（60.3±10.7）mm，VAS評(píng)分（8.8±1.5）分，術(shù)后Cobb角（4.5±2.1）°，椎體前緣高度（90.3±7.7）mm，VAS評(píng)分（1.1±0.5）分，常規(guī)組患者術(shù)后Cobb角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前；研究組與常規(guī)組手術(shù)前、后Cobb角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 研究組與常規(guī)組手術(shù)前后Cobb角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分對(duì)比（）

表2 研究組與常規(guī)組手術(shù)前后Cobb角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分對(duì)比（）

注：比較術(shù)前＊P＜0.05。

2.3 觀察研究組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥

研究組患者深靜脈栓塞1例，無切口感染、神經(jīng)受損發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%，常規(guī)組深靜脈血栓1例，切口感染2例，神經(jīng)受損2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 研究組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（n，%）

3 討論

開放椎弓根螺釘內(nèi)固定雖然容易掌握，操作起來也比較簡單，可良好矯正脊柱后凸畸形，但是此種術(shù)式也存在諸多弊端，比如手術(shù)切口偏大、手術(shù)失血量偏多[2]；術(shù)中為了全面觀察，還需要牽拉、剝離椎旁肌，進(jìn)而增大術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后恢復(fù)[3]。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)水平提高以及微創(chuàng)理念的大范圍推廣，多研究學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠更加高效、安全的治療胸腰椎骨折患者[4-5]。本研究對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)研究組與常規(guī)組術(shù)后12周Cobb角、椎體前緣高度雖然高于術(shù)前，VAS疼痛評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較無差異（P＞0.05），但是研究組手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于常規(guī)組，切口小于常規(guī)組，手術(shù)失血量、并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。原因分析：利用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視操作，在患者傷椎局部實(shí)施小切口進(jìn)行直接操作，不需要牽拉、剝離椎旁肌，與微創(chuàng)理念相符；微創(chuàng)經(jīng)皮操作能夠減輕對(duì)患者神經(jīng)能、椎旁肌的損傷，促使患者術(shù)后早日康復(fù)鍛煉，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。張賀星等[7]選取武漢科技大學(xué)附屬武漢市普仁醫(yī)院骨科收治的56例經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定患者為研究對(duì)象，探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎植骨術(shù)與單純經(jīng)皮內(nèi)椎弓根螺內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效，根據(jù)是否植骨分為研究組29例，對(duì)照組27例，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間、術(shù)后不同時(shí)間段Cobb角、VAS評(píng)分、椎體前緣高度等指標(biāo)，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），隨訪12個(gè)月后研究組患者椎體前緣高度（19.5±0.9）mm，對(duì)照組（18.2±1.3）mm，Cobb角觀察組（7.1±0.5）°，對(duì)照組（8.1±0.5）°，觀察組椎體前緣高度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），Cobb角顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角、VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），結(jié)果提示微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)無論植骨與否均可取得良好的臨床療效，但植骨前提下可有利于患者的長期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。李寶元[8]等選取單純性胸腰椎骨折患者120例為研究對(duì)象，探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺內(nèi)釘內(nèi)固定治療單純性胸腰椎骨折的應(yīng)激反應(yīng)、影像學(xué)指標(biāo)、臨床療效的影響，觀察組60例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺內(nèi)釘固定治療，對(duì)照組60例采用傳統(tǒng)后路開放切開復(fù)位短節(jié)段椎弓根螺內(nèi)釘固定術(shù)，比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、臨床療效、影像學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），影像學(xué)指標(biāo)采用椎體前緣高度、Cobb角評(píng)估，術(shù)后1周觀察組患者影像學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），應(yīng)激反應(yīng)采用肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)均顯著高于術(shù)前，但觀察組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），圍手術(shù)期指標(biāo)采用術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24h引流量等進(jìn)行評(píng)估，觀察組患者圍手術(shù)期指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單純性腰椎骨折具有明顯的臨床優(yōu)勢。閆挺等[9]回顧性分析自貢市第四人民醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者38例為研究對(duì)象，探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺內(nèi)釘內(nèi)固定間接復(fù)位合并椎體后上緣骨塊胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，比較患者手術(shù)前后不同時(shí)間椎體后上緣骨塊翻轉(zhuǎn)角、傷椎前緣高度比、椎管侵占率、椎體后上緣骨塊移位、VAS評(píng)分、后凸Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)等指標(biāo)，所有患者均隨訪＞1年，隨訪期間未見患者出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，術(shù)后3d代表患者術(shù)后的近期康復(fù)情況，椎體后上緣骨塊翻轉(zhuǎn)角、傷椎前緣高度比、椎管侵占率、椎體后上緣骨塊移位、VAS評(píng)分、后凸Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)等指標(biāo)均顯著優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后1年代表患者遠(yuǎn)期康復(fù)情況，術(shù)后1年后凸Cobb較高于術(shù)后3d（P＜0.05），術(shù)后1年VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)均顯著優(yōu)于術(shù)后3d（P＜0.05），術(shù)后1年椎管侵占率、傷椎前緣高度比均顯著低于術(shù)后3d（P＜0.05），結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單純性胸腰椎爆裂性骨折可較好地間接復(fù)位，減少創(chuàng)傷。

為了提高手術(shù)安全性，對(duì)于伴有神經(jīng)受損癥狀的不穩(wěn)定骨折、壓縮骨折或者是需要椎管減壓、切開復(fù)位的患者，不建議實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，為此種術(shù)式的禁忌[10-11]；手術(shù)實(shí)施之前，應(yīng)當(dāng)協(xié)助患者做好影像學(xué)檢查，為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷傷椎類型以及受傷部位提供依據(jù)；必須在C型臂X線機(jī)透視下，對(duì)患者進(jìn)針穿刺、手術(shù)切口、螺釘置入、釘棒以及螺帽擰入等操作，同時(shí)觀察復(fù)位情況，滿意之后才能關(guān)閉切口。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，較開放術(shù)式的療效更好，具有切口小、操作簡單、失血量低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得引起臨床重視并大范圍推廣普及。