高學(xué)良，王琳，周正震，祖祎瀟

安徽省安慶市望江縣醫(yī)院 骨一科，安徽 安慶 246200

0 引言

骨盆髖臼骨折雖然是較為少見(jiàn)的一種骨折類型，但發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)。隨著對(duì)髖臼骨折診斷和分型研究的日益深入，大量學(xué)者提出對(duì)于移位的髖臼骨折應(yīng)實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)治療需廣泛的軟組織剝離，極大的增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能[2]，術(shù)后功能恢復(fù)不理想。經(jīng)皮螺釘置入技術(shù)是一種骨科微創(chuàng)技術(shù)，其具有良好的生物力學(xué)特點(diǎn)，由于切開(kāi)相對(duì)較小，無(wú)需對(duì)軟組織進(jìn)行剝離處理，有效的降低了切開(kāi)感染的發(fā)生，因此對(duì)于提高骨盆髖臼損傷患者的治療效果有著重要的意義[3]。但傳統(tǒng)的置釘技術(shù)所需的骨盆前環(huán)和髖臼低位前柱內(nèi)螺釘通道需要依賴于閉孔的出口位以及骨盆入口位的透視像才能觀察清楚，但由于這兩個(gè)透視像存在非正交性，進(jìn)而容易導(dǎo)致出現(xiàn)當(dāng)一個(gè)像的導(dǎo)針調(diào)整好指向后，再對(duì)另一個(gè)像進(jìn)行調(diào)整時(shí)發(fā)生丟失，進(jìn)而需要通過(guò)反復(fù)透視調(diào)整才能夠完成置釘。另外，目前常規(guī)的置頂技術(shù)操作較為煩瑣，容易出現(xiàn)患者在X線下暴露的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況。為了有效降低這些情況的發(fā)生，本次研究將對(duì)傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘置釘技術(shù)進(jìn)行改良。本文通過(guò)對(duì)本院收治的21例行改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)治療的骨盆髖臼損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)該技術(shù)的應(yīng)用安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取本院2018年2月-2021年2月收治的經(jīng)CT斷層掃描確診為骨盆髖臼損傷患者共計(jì)21例，其中男11例，女10例，年齡21～74歲，平均49.38歲，骨折類型見(jiàn)表1。

表1 患者骨折AO/OTA分型

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①新鮮骨折患者，且均為閉合性骨折；②骨骼發(fā)育正常且均已發(fā)育成熟；③均為骨盆前環(huán)或髖臼低位前柱骨折；④患者對(duì)研究知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性骨骼發(fā)育異常者或由于病損所導(dǎo)致的骨盆前環(huán)或髖臼前柱結(jié)構(gòu)異常情況者；②病理性骨折患者；③伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)、麻醉禁忌證的患者；④開(kāi)放式骨折患者或者陳舊性骨折患者；⑤骨骼處于發(fā)育期的患者；⑥年齡不足18歲患者；⑦伴有全身炎癥性疾病以及臟器功能障礙患者。

1.4 治療方法

患者均采用改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或者髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)置入螺釘固定，合并其他骨盆骨折的采用骶髂螺釘或者接骨板螺釘、LC-II螺釘?shù)裙潭ā?/p>

1.4.1 復(fù)位

患者取仰臥位，墊高臀部，保證恥骨聯(lián)合突起，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，通過(guò)患肢牽引、克氏針旋提、撬撥等完成骨折復(fù)位，也可通過(guò)導(dǎo)針撬撥復(fù)位。

1.4.2 改良后螺釘置入技術(shù)

（1）在患者患側(cè)放置C臂機(jī)，透視患者標(biāo)準(zhǔn)骨盆出口位影像（POV），將C臂機(jī)向患側(cè)平移，調(diào)整出標(biāo)準(zhǔn)的半骨盆出口位像（HPOV），包含：恥骨聯(lián)合，患側(cè)恥骨體、恥骨上下支、髖關(guān)節(jié)、髂骨翼；并在地面作出位置標(biāo)記，在C臂機(jī)上做好高度和角度標(biāo)記。透視患者標(biāo)準(zhǔn)骨盆入口位影像（PIV），在PIV基礎(chǔ)上，將C臂機(jī)向尾端移動(dòng)，調(diào)整出恥骨體入口位像（PBIV），將C臂機(jī)向患側(cè)平移，調(diào)整出半恥骨體入口位像（HPBIV），包含：恥骨聯(lián)合，患側(cè)恥骨體、恥骨上支、髖關(guān)節(jié)、髂骨翼；調(diào)整X-線投射角度來(lái)確定恥骨體后緣骨皮質(zhì)重疊所形成的恥骨體皮質(zhì)密度影（PBCD），在地面作位置標(biāo)記，在C臂機(jī)做高度和角度標(biāo)記。

（2）選取1枚直徑為2.0mm的克氏針，以1:2、120°折彎的角度插入到恥骨聯(lián)合中，在HPOV監(jiān)視下，調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)位置；在C臂顯示屏上，對(duì)HPOV使用1枚直克氏針做理想進(jìn)針點(diǎn)與髖臼軟骨下骨和髂恥隆起骨皮質(zhì)中心連線，確認(rèn)彎克氏針體內(nèi)直段完全位于恥骨聯(lián)合內(nèi)，并且針尖的深度與理想進(jìn)針點(diǎn)平齊；在HPBIV上對(duì)其體外斜段開(kāi)展調(diào)整，使其能夠與恥骨體以及上肢長(zhǎng)軸重疊，然后在患者軀體上標(biāo)記出導(dǎo)針在恥骨體入口位置向上的理想線路。

（3）由目標(biāo)骨對(duì)側(cè)的恥骨陰莖根或陰阜外側(cè)置入導(dǎo)針對(duì)局部進(jìn)行探查，利用針尖部位在恥骨體的前緣骨皮質(zhì)表面做由內(nèi)向外的觸診，并將導(dǎo)致的針尖部位頂在恥骨體內(nèi)源骨皮質(zhì)前端部位，并通過(guò)骨盆出口對(duì)針尖的部位進(jìn)行確定，確保其能夠與彎克氏針在體內(nèi)的直段部分的尖端所持平。將導(dǎo)緩緩針敲入恥骨體內(nèi)部，以便于錨定和后續(xù)指向調(diào)整。

（4）在HPBIV上，保持導(dǎo)針和彎克氏針的體外斜段共面，在C臂機(jī)監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)針始終與克氏針的針體外斜段保持共面狀態(tài)，以便于為跖骨的入口像提供指引。在骨盆的出口位像監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)針的方向和位置，使其能夠保持與直克氏針?biāo)丿B，然后使其入位。

（5）沿著導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔、攻絲，置入直徑為6.5mm或者是7.3mm的空心螺釘。

1.4.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后12h開(kāi)始注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，根據(jù)并發(fā)癥和恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

通過(guò)對(duì)計(jì)算患者術(shù)中骨盆出口位、半骨盆入口位以及半恥骨體入口像投射角度等指標(biāo)水平，然后再對(duì)半恥骨入口位像的PBCD形態(tài)學(xué)指標(biāo)水平，繼而對(duì)置釘技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。記錄術(shù)中螺釘置入所需透視次數(shù)和手術(shù)所需時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后對(duì)患者輸精管/子宮圓韌帶、下肢神經(jīng)血管功能情況進(jìn)行檢查。術(shù)后通過(guò)X線片或者CT來(lái)評(píng)估患者骨折復(fù)位情況和螺釘位置。骨折復(fù)位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用Matta標(biāo)準(zhǔn)，即優(yōu)：移位不超過(guò)5mm，良：移位在5～10mm，可：移位在11～20mm，差：移位超過(guò)20mm。術(shù)后給予患者為期12個(gè)月的隨訪，采用Majeed評(píng)分量表和Harris評(píng)分量表，對(duì)患者術(shù)后骨盆和髖臼功能進(jìn)行分析評(píng)估。其中Majeed量表共包括行走、疼痛、工作、坐立、性升高等五個(gè)項(xiàng)目，總分為100分。Harris評(píng)分量表包括疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)等四個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，分值越好表明患者肢體功能水平越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

半恥骨體入口投射角度在43°～63°，平均為50.38°；半骨盆出口位投射角度在25°～50°，平均為39.21°；半骨盆入口投射角度在16°～42°，平均為25.69°。

在患者的半骨盆入口位像常規(guī)水平基礎(chǔ)上增加26°投射角度進(jìn)而獲得了患者的半恥骨入口位像，該像的PBCD主要包括恥骨體前、后、內(nèi)緣骨皮質(zhì)等組織。本文研究可見(jiàn)患者的雙側(cè)PBCD均清晰的顯示出了“魚(yú)尾”樣結(jié)構(gòu)，單側(cè)PBCD呈現(xiàn)“矛頭”或者“魚(yú)鰭”狀。21例患者中，10例女性的PBDC均呈現(xiàn)為“矛頭”樣，11例男性患者中，6例呈現(xiàn)“魚(yú)鰭”樣PBCD，5例呈現(xiàn)“矛頭”樣PBCD。

21例患共計(jì)置入螺釘26枚，每置入1枚螺釘用時(shí)需21～50min，平均用時(shí)35.38min，需要透視31～58次，平均43.5次。術(shù)后沒(méi)有患者出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)、血管及輸精管/子宮圓韌帶損傷情況。術(shù)后行影像學(xué)檢查，結(jié)果可見(jiàn)所有螺栓均釘入了恥骨上支和髂恥隆起骨內(nèi)，未見(jiàn)有累計(jì)髖臼的情況發(fā)生，且患者術(shù)后切開(kāi)愈合狀態(tài)均較好。

術(shù)后行Matta標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示大部分患者骨折復(fù)位情況良好，優(yōu)良率為95.24%（優(yōu)14例，良6例，可1例）。術(shù)后給予患者為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，大部分預(yù)后狀況良好，見(jiàn)表2。

表2 隨訪指標(biāo)情況分析

3 討論

盆骨是機(jī)體軀干重要組成部分，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由兩側(cè)的髂骨、恥骨、坐骨、骶骨、尾骨以及相關(guān)的韌帶所構(gòu)成，其中的髂骨、恥骨、坐骨在成年后，會(huì)構(gòu)成一塊以髖臼為中心的髖骨，參與構(gòu)成了髖關(guān)節(jié)。骨盆骨折多為高能量損傷，具有損傷程度嚴(yán)重，常伴有其他器官系統(tǒng)損傷的特點(diǎn)，極易導(dǎo)致失血性休克，繼發(fā)多器官、系統(tǒng)衰竭。骨盆骨折由于合并傷、并發(fā)癥等情況在臨床中具有較高致殘率。傳統(tǒng)對(duì)于骨盆骨折的治療時(shí)，多以髂腹股溝作為入路進(jìn)行手術(shù)治療，該術(shù)式適用于髖臼前柱伴后半部橫行骨折、T形骨折以及雙柱骨折等治療。Stoppa入路和改良Stoppa入路最早是用于治療腹股溝疝氣，隨后經(jīng)過(guò)改良后用于骨盆和髖臼骨折的治療。該切口能夠有效保護(hù)腹股溝內(nèi)的神經(jīng)和血管束，同時(shí)還能夠?qū)⒐桥璧膬?nèi)側(cè)緣和將近80%的四邊體結(jié)構(gòu)暴露出來(lái)，適宜用于雙側(cè)恥骨骨折和恥骨聯(lián)合分離的治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家不斷從嘗試以各類手術(shù)入路來(lái)治療不同類型的髖臼骨折，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)于骨盆骨折的治療正有著傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)向著微創(chuàng)方向所發(fā)展。本次研究所采用經(jīng)皮通道螺釘內(nèi)固定技術(shù)為一種真正的微創(chuàng)技術(shù)，其螺釘固定以損失小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)備受關(guān)注。在用于移位較小的骨盆髖臼骨折的治療時(shí)，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)能夠穩(wěn)定的將骨折部位進(jìn)行固定，維持復(fù)位。但由于骨盆髖臼的解剖部位結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，安全通道也十分狹窄，因此增加了醫(yī)生的置釘操作難度，另外，由于在術(shù)中需要透視來(lái)確保置釘?shù)奈恢檬疽?，而過(guò)多的放射暴露讓很多醫(yī)生卻步，這也是限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展微創(chuàng)通道螺釘技術(shù)的根本原因之一。

在行常規(guī)螺釘置入操作時(shí)的通道主要是利用閉孔出口位和骨盆入口位的透視影響所顯示的，這兩相間轉(zhuǎn)換時(shí)，需要出入口位和正斜位兩個(gè)平面，其相對(duì)于單平面的轉(zhuǎn)換而已，操作流程更加復(fù)雜、煩瑣，對(duì)于時(shí)間和精力都有著較大的消耗[4]。在實(shí)際操作過(guò)程中，骨盆的出口位與閉口出口位擁有著相同的出口位X線投射角度，因此能夠最大寬度的顯示出目標(biāo)骨的真實(shí)冠狀面，進(jìn)而降低了置頂操作過(guò)程中需要將骨盆出入口相位作為參考，而延長(zhǎng)患者X線下暴露時(shí)間過(guò)久的問(wèn)題。

標(biāo)準(zhǔn)骨盆的入口位像的核心部位為骨盆后環(huán)，其作用注射是為了能夠?qū)Ⅶ?椎體以及其側(cè)塊前緣皮質(zhì)所重疊，為骶髂螺釘?shù)闹萌胩峁┝藴?zhǔn)確的方位指導(dǎo)，因此其需要具有一定的耐腐蝕性。但是由于骨盆前傾、恥骨體后緣皮質(zhì)與骶椎前緣之間的非平行性以及骶骨后凸存在著個(gè)體差異性，導(dǎo)致了骨盆入口位像上的骨盆前環(huán)呈現(xiàn)出現(xiàn)了一定的異質(zhì)化，因此其缺乏了可重復(fù)性。如果能夠講過(guò)骨盆入口位像重新定義，調(diào)整X線的投射角度，讓其能夠與恥骨體后緣的骨皮質(zhì)相互重疊，那么就能夠得到一個(gè)具有可重復(fù)性的恥骨體入口位像，而這種影像表現(xiàn)對(duì)于髓內(nèi)釘?shù)闹萌胗兄匾囊饬x。本次研究以骨盆出口位和恥骨體入口位作為置釘?shù)膮⒖肌?/p>

大量研究顯示[5]，相較于“魚(yú)鰭”樣而言，存在“矛頭”樣的PBCD患者導(dǎo)針置入操作更加的容易，其主要是由于“矛頭”樣患者前突恥骨體前緣的骨皮質(zhì)能夠?yàn)閷?dǎo)針的置入提供更多的操作空間，且能夠有效避免導(dǎo)致發(fā)生滑移。本次研究納入的21例患者中，有5例為“魚(yú)鰭”樣PBCD患者，16例為“矛頭”樣PBCD患者，所有患者的螺釘均完全置入到骨內(nèi)。目前文獻(xiàn)中報(bào)告的髖臼前柱螺釘進(jìn)釘點(diǎn)距離骨神經(jīng)、股管、閉孔神經(jīng)血管等都較近，除了可能會(huì)干擾到這種結(jié)構(gòu)和組織外，螺釘還不具備貫通骨盆前環(huán)和髖臼低位前柱骨質(zhì)全程的能力[6]。

在對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行確定的過(guò)程中，可通過(guò)對(duì)針尖的滑動(dòng)進(jìn)行觸診來(lái)判斷其是否置入到了目標(biāo)側(cè)恥骨體前內(nèi)緣部位，一旦確定了進(jìn)針點(diǎn)位于骨盆出口位像上的位置后，恥骨體入口位像的進(jìn)針點(diǎn)通常也較為理想。本次研究所采用的逆行恥骨上支和髖臼前柱髓內(nèi)螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)區(qū)域都是在指骨體前緣靠近其前端的一個(gè)較為狹長(zhǎng)的部位。該部位由于不是十分平坦，因此極易出現(xiàn)導(dǎo)針滑移的情況。在恥骨聯(lián)合中置入折彎的克氏針時(shí)要注意對(duì)恥骨體的傾斜度進(jìn)行預(yù)判，可通過(guò)觸診結(jié)合透視的形式來(lái)進(jìn)行判斷來(lái)完成克氏針的置入，避免由于傾斜角度不對(duì)或傾斜不足、刺入過(guò)深而導(dǎo)致?lián)p傷膀胱、尿道。

通常情況下骨盆出口位的平均投射角度為42°，而骨盆入口為投射的平均角度為25°，骨盆出口位轉(zhuǎn)換需要C型臂X線機(jī)的平均調(diào)整角度約為67°。常規(guī)正交思維模式下，在調(diào)整其中一個(gè)圖像的導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，另外一個(gè)圖像上已經(jīng)調(diào)整好的導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)以及指向等信息都極易出現(xiàn)丟失的情況，導(dǎo)致在操作過(guò)程中需要多次、方法的透視和調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)以及導(dǎo)向，患者在X線下的暴露時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。另外，可最容易影響導(dǎo)針調(diào)整的因素主要是髓內(nèi)釘在置釘操作過(guò)程中需要有理想的進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)釘路線都難以直觀的被標(biāo)識(shí)出來(lái)。本次研究所采用的改良置釘技術(shù)，采用2枚克氏針將進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針路線在體內(nèi)外置管的標(biāo)示出來(lái)，其中彎的克氏針置入到恥骨聯(lián)合理想的進(jìn)針點(diǎn)，可用于標(biāo)記出口位像的進(jìn)針點(diǎn)，然后再對(duì)其體外斜段和恥骨體內(nèi)緣皮質(zhì)前端點(diǎn)、PBCD尖連線的重疊來(lái)標(biāo)示出導(dǎo)針在恥骨入口位像上的理想路線，而另1枚直克氏針則用于標(biāo)示出口位像上的理想路線。在這個(gè)操作過(guò)程中，將所有置釘相關(guān)的重要因子都以較為直觀的形式體現(xiàn)出來(lái)，極大的方便了后續(xù)的相關(guān)操作，繼而有利于提高操作效率。

相關(guān)研究顯示，傳統(tǒng)的螺釘置入技術(shù)平均每枚螺釘置入需要的透視時(shí)間約94～132s，平均透視時(shí)間約200s[8]。隨著近年來(lái)經(jīng)皮螺釘置入技術(shù)的發(fā)展與操作不斷純熟，患者X線下暴露時(shí)間較過(guò)去明顯縮短。Altman等[9-10]在研究中采用逆行和順行恥骨上支髓內(nèi)釘結(jié)合骶髂螺釘、LC-II螺釘和髖臼后柱螺釘技術(shù)來(lái)對(duì)骨盆髖臼骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者人均手術(shù)總透視時(shí)長(zhǎng)為480s。但是這些研究中所采用的指標(biāo)都是透視時(shí)長(zhǎng)，而非透視次數(shù)，如按照踩踏C型臂X線機(jī)踏板1s計(jì)做1次透視，那么這兩項(xiàng)研究的透視次數(shù)就分別為100次和240次。而本次結(jié)果可見(jiàn)，改良后的螺釘置入技術(shù)平均透視次數(shù)不足50次，較相關(guān)研究明顯減少。其主要由于透視方法的改良和優(yōu)化；改良后的螺釘置入技術(shù)能夠通過(guò)錘擊導(dǎo)針的觸覺(jué)和聲音來(lái)判斷導(dǎo)針在骨內(nèi)的行進(jìn)情況，繼而有效的減少了透視次數(shù)和X線暴露情況。

綜上所述，經(jīng)過(guò)改良后的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)有效的簡(jiǎn)化了常規(guī)螺釘置入技術(shù)手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低了患者接受X線照射的次數(shù)，提高了手術(shù)效率，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。