楊萬福，李 潔

1.青海省婦幼保健院 麻醉科，青海 西寧 810007 ；2.青海紅十字醫(yī)院 婦產(chǎn)科，青海 西寧 810000

分娩痛是孕婦在分娩時嚴重的疼痛感受，能夠 使交感神經(jīng)異常興奮從而釋放大量的兒茶酚胺，導致游離乳酸、脂肪酸水平異常，并通過腎釋放大量碳酸氫根離子，造成母體出現(xiàn)代謝性酸中毒［1-2］。隨分娩疼痛的持續(xù)時間不斷延長，會導致產(chǎn)婦宮縮乏力，從而使產(chǎn)程延長，增多新生兒窒息事件的發(fā)生率［3］。此外，產(chǎn)婦本身對分娩疼痛產(chǎn)生焦慮等情緒應激，易增加產(chǎn)后抑郁風險［4］。因此，如何降低分娩疼痛，尋找高效安全的鎮(zhèn)痛方式有重要意義。硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，不良反應低，羅哌卡因為常用的局部麻醉藥，阻滯運動神經(jīng)與感覺分離，低濃度給藥影響鎮(zhèn)痛效果，而高濃度給藥威脅母嬰健康，為控制該藥對母嬰造成不良影響，常與其他藥物聯(lián)合應用［5］。阿片類藥物舒芬太尼為常見的聯(lián)用藥物，在臨床中應用廣泛，但聯(lián)合使用后往往會出現(xiàn)呼吸抑制、胃腸道反應等，影響母乳喂養(yǎng)及機體康復［6］。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）為高選擇性α2 腎上腺素受體激動藥，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好。Dex 不僅應用于靜脈麻醉，還逐步與局部麻藥聯(lián)合應用在外周神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉中［7］。有研究表明，Dex 聯(lián)合局部麻醉在神經(jīng)阻滯麻醉中可減少局部麻醉藥物劑量、延長麻醉維持時間，達到術中麻醉需求的基礎上提升術后鎮(zhèn)痛效果［8］。本研究旨在探討羅哌卡因復合Dex 在分娩鎮(zhèn)痛中的效果，評價藥物聯(lián)合應用的有效性與安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020 年8 月至2021 年6 月青海省婦幼保健院單胎足月妊娠產(chǎn)婦82 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=40）與觀察組（n=42）。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

1.2 納入與排除標準 納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；孕周38～41 周；均為初產(chǎn)婦；超聲顯示為頭位、單活胎，未見臍帶繞頸。排除標準：分娩過程心率過緩；合并高危孕產(chǎn)因素，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、甲狀腺功能異常等；羅哌卡因、Dex 等過敏者；分娩鎮(zhèn)痛中因子宮收縮乏力、宮內(nèi)窘迫和胎位不正等情況中轉(zhuǎn)剖者；分娩鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)心血管并發(fā)癥者。

1.3 研究方法 分娩開始前落實心理疏導工作，引導產(chǎn)婦學習呼吸減痛法。入產(chǎn)房后，嚴格監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化，建立外周靜脈通路，采用胎心監(jiān)護儀密切監(jiān)護胎兒胎心變化。在產(chǎn)婦宮口擴張介于2～3指時，引導產(chǎn)婦改變體位為左側(cè)臥位，便于完成硬膜外穿刺，在L2～L3 間隙進行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置入硬膜外導管，深度介于3～4 cm，回抽未見血液、空氣后，給予1% 利多卡因注射液（上海浦津林州制藥有限公司）3 ml，讓產(chǎn)婦采取平臥位觀察5 min 后，在確定無不良事件后進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，常規(guī)組注入0.068% 羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司）復合0.5 μg/ml 舒芬太尼（H20150125，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司），觀察組注入0.068% 羅哌卡因復合0.5 μg/ml Dex（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）。兩組均加0.9% 氯化鈉注射液稀釋到100 ml，耐受最大劑量為10 ml，其背景劑量為8 ml/h。單次給藥4 ml，鎖定時間15 min，宮口全開后暫停輸注，胎盤娩出、會陰縫合完成后拔除。

1.4 觀察指標 觀察兩組分娩前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、宮口全開（T3）及胎兒娩出即刻（T4）各時間點產(chǎn)婦的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及 心 率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）變化。記錄兩組產(chǎn)后2 h 出血量、第一和第二產(chǎn)程時間及出生1 min、5 min 新生兒Apgar 評分。比較兩組產(chǎn)后第1 天不良反應發(fā)生率。Apgar 評分滿分10 分，健康新生兒評分為8～10 分，輕度窒息評分為4～7 分；重度窒息＜3 分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 兩組產(chǎn)婦T1 至T4 時VAS 評分均低于T0 時，且觀察組T1 至T4 時VAS評分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩產(chǎn)婦各時刻鎮(zhèn)痛效果比較（）

表2 兩產(chǎn)婦各時刻鎮(zhèn)痛效果比較（）

注：與本組T0 時比較，①P＜0.05

2.2 兩組HR 及MAP 效果比較 兩組各時刻HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在T2、T3時，兩組HR、MAP 均低于同組T0，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組產(chǎn)婦各時刻HR 比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦各時刻HR 比較（）

注：與本組T0 時比較，①P ＜0.05

表4 兩組產(chǎn)婦各時刻MAP 比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦各時刻MAP 比較（）

注：與本組T0 時比較，①P ＜0.051；1 mmHg ＝0.133 kPa

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒Apgar 評分比較 兩組第一、第二產(chǎn)程時間及新生兒Apgar 評分、產(chǎn)后2 h出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒Apgar 評分及產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（）

表5 兩組新生兒Apgar 評分及產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（）

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較 常規(guī)組產(chǎn)后第一天出現(xiàn)頭暈頭痛2 例，惡心嘔吐4 例，嗜睡1 例，不良反應發(fā)生率為17.5%（7/40）；觀察組產(chǎn)后第一天出現(xiàn)頭暈頭痛1 例，惡心嘔吐1 例，不良反應發(fā)生率為4.8%（2/42）。兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

高效的分娩鎮(zhèn)痛是保證產(chǎn)婦及新生兒健康安全的重要措施，最大化提升產(chǎn)婦分娩期間舒適度。分娩首選鎮(zhèn)痛方式為硬膜外鎮(zhèn)痛，其可減輕傷害性刺激，減緩疼痛，緩解負面情緒，降低不良母嬰事件發(fā)生率［9］。此外，控制疼痛利于產(chǎn)婦恢復正常的精神狀態(tài)，便于盆底肌放松促進宮口擴張，減輕胎頭下降阻力，提高自然分娩率。但硬膜外鎮(zhèn)痛效果受藥物局限，故選擇理想藥物十分關鍵。羅哌卡因為常用局麻藥物，單獨應用鎮(zhèn)痛效果欠佳，而復合阿片類藥物雖可提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但頭暈等不良反應事件發(fā)生率較高［10］。分娩鎮(zhèn)痛中合理選擇麻醉用藥具有重要現(xiàn)實意義。

近年來，Dex 在臨床麻醉中被廣泛應用，其可輔助提高局部麻醉藥物的效果，使麻醉作用時間延長，減輕寒戰(zhàn)、心動過緩等不良反應。有研究表明，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦輔助給予Dex 后，術后寒戰(zhàn)發(fā)生率下降，對血壓、心率等影響較小，延長感覺及運動阻滯時間［11］。剖宮產(chǎn)應用Dex 具有良好的鎮(zhèn)痛效果，降低其并發(fā)癥發(fā)生［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組T1 至T4時VAS 評分低于T0 時，且觀察組低于常規(guī)組，提示羅哌卡因復合Dex 在分娩鎮(zhèn)痛中效果更好，與既往研究結(jié)果一致［13］。本研究兩組各時刻HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義，在T2、T3 時，兩組HR、MAP低于T0，說明羅哌卡因復合Dex 對產(chǎn)婦血流動力學無顯著影響。Dex 抑制兒茶酚類釋放，降低傷害性刺激對產(chǎn)婦所致的應激反應，維系機體中血流動力學穩(wěn)定；而低濃度羅哌卡因?qū)ρ獕?、心率無影響，故兩者復合與羅哌卡因復合舒芬太尼對血壓、心率未產(chǎn)生顯著影響。目前，臨床關于Dex 對產(chǎn)程時間影響存在爭議，有研究表明，芬太尼復合羅哌卡因，羅哌卡因復合Dex 及單獨行羅哌卡因麻醉在產(chǎn)程上無差異［14］。本研究兩組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示對產(chǎn)程無明顯影響。而產(chǎn)后2 h 出血量、1 min 及5 min 新生兒Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明Dex 對產(chǎn)后出血及新生兒并無不良影響。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1 天不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示羅哌卡因復合Dex 安全性高。

綜上所述，在分娩鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因復合Dex鎮(zhèn)痛效果較好，對血壓、心率及新生兒健康無顯著影響。